Krankenversicherung (private) – Tarifwechsel und Leistungsbeschränkungen
Bundesverwaltungsgericht
Az: 6 C 26.06
Urteil vom
21.03.2007
In der Verwaltungsstreitsache hat
der 6. Senat des Bundesverwaltungsgerichts auf die mündliche Verhandlung vom 21.
März 2007 für Recht erkannt:
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Frankfurt am
Main vom 1. Juni 2006 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.
G r ü n d e :
I
Die Klägerin bietet Krankenversicherungsverträge an. In ihrem Tarif B versichert
sie u.a. Aufwendungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz, Zahn- und
Kieferregulierung, jeweils ohne Begrenzung der Erstattungsfähigkeit. Außerdem
bietet sie den Tarif Vision B an, der eine sog. Zahnstaffel enthält. Diese
bedeutet, dass in den ersten 24 Monaten die Erstattung von Aufwendungen für
Zahnersatz, Implantate, funktionsanalytische und funktionstherapeutische
Behandlungen sowie Kieferorthopädie höchstens bis zu einem Rechnungsbetrag von 1
000 Euro und in den ersten 48 Monaten insgesamt höchstens bis zu einem
Rechnungsbetrag von 2 000 Euro beschränkt ist. Diese Beschränkung gilt nicht für
zahnärztliche Heilbehandlungen aufgrund von Unfällen, schweren nicht
vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems oder schwerer Allgemeinerkrankung. Von
der Zahnstaffel ausgenommen sind konservierende Zahnbehandlung und
prophylaktische Leistungen. Der Versicherungsbeitrag für den Tarif Vision B ist
geringer als der für den Tarif B. Die Tarife B und Vision B werden aktiven und
pensionierten Beamten, Richtern und Soldaten sowie Arbeitnehmern des
öffentlichen Dienstes mit ihren Familienangehörigen angeboten und stellen sog.
substitutive Krankenversicherungen dar, d.h. sie ersetzen ganz oder teilweise
die gesetzliche Krankenversicherung.
Die Beklagte erlangte Kenntnis davon, dass die Zahnstaffel auch bei solchen
Personen angewandt wird, die bei der Klägerin im Tarif B schon länger als vier
Jahre versichert sind und dann in den Tarif Vision B wechseln. Die Beklagte
erließ nach längerem Schriftwechsel am 28. Januar 2004 eine Anordnung, der
zufolge die Klägerin im Rahmen von Tarifwechseln von Tarif B zu Tarif Vision B
die Vorversicherungszeiten im Tarif B bei der Einstufung in die Zahnstaffel des
Tarifs Vision B anzurechnen habe. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die
Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18. Oktober 2005 zurück.
Mit ihrer Klage hat die Klägerin geltend gemacht, die Anordnung sei
rechtswidrig, weil die Nichtanrechnung von Vorversicherungszeiten im Falle eines
Tarifwechsels von Tarif B zu Tarif Vision B keinen Missstand im Sinne des § 81
Abs. 2 VAG darstelle, der die Beklagte zu entsprechenden Anordnungen ermächtige.
Insbesondere verstoße sie mit ihrer Praxis nicht gegen § 178f Abs. 1 VVG. Nach
dieser Bestimmung müssten nämlich bisher erworbene Rechte im Falle eines
Tarifwechsels nur dann angerechnet werden, wenn es sich um einen Wechsel in
einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz handele. Der in den
beiden genannten Tarifen gewährte Versicherungsschutz sei jedoch nicht
gleichartig. Während im Tarif B Aufwendungen für Zahnbehandlungen von Anfang an
in vollem Umfang erstattet würden, sei dies nach dem Tarif Vision B innerhalb
der ersten vier Jahre nur teilweise der Fall. Dieser Unterschied schließe
Gleichartigkeit aus. Die Zahnstaffel stelle auch keine Wartezeit dar, die nach
der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts als erworbenes Recht betrachtet
werden müsse. Eine Wartezeit im versicherungsrechtlichen Sinne liege nämlich nur
dann vor, wenn der Versicherte während einer gewissen Zeitspanne zwar den vollen
Versicherungsbeitrag zu zahlen habe, aber keine Versicherungsleistungen erhalte.
Nach dem Tarif Vision B bestehe dagegen von Anfang an Versicherungsschutz.
Dieser sei nur in den ersten vier Jahren beschränkt. Dafür sei der
Versicherungsbeitrag auch wesentlich günstiger. Diese Vergünstigung lasse sich
versicherungsmathematisch nicht aufrechterhalten, wenn Tarifwechsler mit mehr
als vier Jahren Vorversicherungszeit nicht der Zahnstaffel unterlägen.
Die beiden Tarife seien auch deshalb nicht gleichartig, weil der Tarif Vision B
im Gegensatz zu dem Tarif B nicht nur Leistungen für medizinisch notwendige
Zahnbehandlungen vorsehe, sondern auch für prophylaktische zahnärztliche
Leistungen, die ohne Wartezeit gewährt würden. Gerade weil in den ersten vier
Jahren nur eingeschränkter Versicherungsschutz bestehe, würden die
Versicherungsnehmer motiviert, Vorsorgemaßnahmen zu ergreifen und damit das
Risiko einer Zahnerkrankung zu reduzieren. Es sei nicht richtig, dass gerade
ältere Menschen schicksalhaft einen höheren Bedarf an Zahnersatz hätten.
Vielmehr seien Zahngesundheit und Zahnerhaltung bis ins hohe Alter wesentlich
von der Inanspruchnahme von Vorsorgemaßnahmen und konsequenter Zahnpflege
abhängig.
Außerdem dürfe bei einem Tarifwechsel unter bestimmten Umständen ein
Risikozuschlag erhoben werden. Das müsse dann aber auch für einen Risikoabschlag
gelten, wie er bei einem Wechsel von dem Tarif B zum Tarif Vision B erfolge.
Die Klägerin hat außerdem geltend gemacht, es lasse sich nachweisen, dass auch
ältere Versicherungsnehmer zum Tarif Vision B wechselten und andererseits
jüngere Versicherungsnehmer sich für den Tarif B entschieden. Insoweit seien
maßgeblich die subjektive Einschätzung des zahnmedizinischen Krankheitsrisikos
und das persönlichkeitsbedingt unterschiedliche Sicherheitsbedürfnis.
Das Verwaltungsgericht hat mit dem angefochtenen Urteil (VersR 2007, 337) die
Klage abgewiesen. Es hat zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, die Beklagte
sei nach § 81 Abs. 2 VAG befugt, gegen ein Versicherungsunternehmen alle
Anordnungen zu treffen, die geeignet und erforderlich seien, um Missstände zu
vermeiden oder zu beseitigen. Missstand sei jedes Verhalten eines
Versicherungsunternehmens, das den Aufsichtszielen des § 81 Abs. 1 VAG
widerspreche. Zu diesen Aufsichtszielen gehöre u.a. auch die Überwachung der
Einhaltung der Gesetze.
Die Nichtanerkennung von Vorversicherungszeiten bei einem Wechsel vom Tarif B
zum Tarif Vision B stelle eine Verletzung des § 178f VVG dar. Nach dieser
Bestimmung könne der Versicherungsnehmer von dem Versicherer verlangen, dass
dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem
Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und
der Altersrückstellung annehme. Eine Beschränkung der Leistung sei nur in den
Fällen zulässig, in denen der neue Tarif eine Mehrleistung vorsehe. Das sei hier
nicht der Fall.
Der Begriff des gleichartigen Versicherungsschutzes meine nicht den Umfang des
Versicherungsschutzes, sondern seinen Gegenstand. Es gehe nicht um gleichen
Versicherungsschutz, sondern um gleichartigen Versicherungsschutz. Anderenfalls
sei die Regelung des § 178f Abs. 1 Satz 2 f. VVG überflüssig, die gerade den
Fall im Auge habe, dass der neue Tarif zwar einen gleichartigen
Versicherungsschutz gewähre, aber einen vom früheren Tarif abweichenden Umfang
aufweise.
Diese Auslegung des Begriffs gleichartiger Versicherungsschutz werde durch die
Legaldefinition in § 12 der Kalkulationsverordnung vom 18. November 1996
bestätigt, wenngleich diese Verordnung nicht auf einer Ermächtigung des
Versicherungsvertragsgesetzes beruhe und den Begriff nur für das
Versicherungsaufsichtsgesetz definiere. Danach komme es auf die gleichen
Leistungsbereiche an und nicht auf den gleichen Leistungsumfang. So stelle etwa
die Kostenerstattung für Zahnbehandlung und Zahnersatz einen eigenständigen
Leistungsbereich dar. Es seien keine Gründe ersichtlich, warum der Begriff der
Gleichartigkeit im Kontext des Versicherungsvertragsgesetzes von demjenigen des
Versicherungsaufsichtsgesetzes abweichen solle.
Der Versicherungsschutz nach Tarif B und Tarif Vision B sei gleichartig, weil
beide die finanziellen Aufwendungen für ambulante und stationäre Heilbehandlung
wie auch für Zahnbehandlung und Zahnersatz umfassten. Allein der Umstand, dass
die Klägerin im Tarif Vision B von Anfang an auch Kostenerstattung für
zahnärztliche Vorsorgemaßnahmen leiste, mache den Tarif nicht zu einem
andersartigen. Der Begriff Zahnbehandlung in § 12 Abs. 1 Nr. 3 der
Kalkulationsverordnung unterscheide nicht zwischen Heilbehandlung und
Vorsorgebehandlung. Im Übrigen könne die Kostenerstattung für
Vorsorgebehandlungen auch schon deshalb keinen Einfluss auf die Art des
Versicherungsschutzes haben, weil es sich insoweit überhaupt nicht um eine
Versicherungsleistung handele. Vorsorgebehandlungen dienten dem Zweck, das
Risiko einer Erkrankung und damit das Versicherungsrisiko zu reduzieren. Sie
stellten nicht selbst einen Versicherungsfall dar. Unter einer Versicherung
verstehe man die planmäßige Deckung eines im Einzelnen ungewissen, im Ganzen
aber schätzbaren Geldbedarfs auf der Grundlage eines kollektiven
Risikoausgleichs. Bei der Kostenerstattung für Vorsorgemaßnahmen handele es sich
dagegen um die Deckung eines im Einzelnen gewissen Geldbedarfs, der aufgrund
eines Lebensplanes eintrete und nicht aufgrund eines Lebensrisikos.
Die nach dem Tarif B versicherten Versicherungsnehmer hätten aus ihrem Vertrag
auch ein Recht erworben, das der Versicherer nach § 178f VVG beim Wechsel in
einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz anrechnen müsse.
Dieses Recht bestehe nicht im Ablauf einer Wartezeit, sondern darin, dass beim
Vertragsschluss gerade keine Wartezeit vereinbart worden sei. Durch die
Unterwerfung unter die Zahnstaffel würden Versicherte, die vom Tarif B zum Tarif
Vision B wechselten, erstmals einer Wartezeit für die volle Kostenerstattung im
Falle einer Zahnbehandlung unterworfen. Zwar werde dieser Verlust von erworbenen
Rechten durch einen geringeren Versicherungsbeitrag kompensiert. Indessen führe
eine solche Regelung dazu, dass ältere Versicherte, bei denen sich das Risiko
einer erforderlichen Zahnbehandlung naturgemäß erhöht habe, davon abgehalten
würden, den Tarif zu wechseln. Dadurch werde bewirkt, dass in dem Tarif B die
altersbedingten schlechteren Risiken konzentriert würden, während in dem Tarif
Vision B die wegen der Altersstruktur besseren Risiken konzentriert würden. Dies
solle durch § 178f VVG gerade verhindert werden. Diese Vorschrift solle
bewirken, dass der Wechsel zu günstigeren Tarifen faktisch möglich bleibe,
zugleich aber auch, dass die Risikokalkulation auf der Basis einer angemessenen
Risikomischung stattfinde.
Die Kammer brauche nicht der Behauptung der Klägerin nachzugehen, dass
jedenfalls im Falle ihrer Tarife kein Bedürfnis nach der Anwendung des § 178f
VVG bestehe, weil faktisch auch ältere Versicherungsnehmer in den Tarif Vision B
wechselten, wie auch jüngere Versicherungsnehmer sich für den Tarif B
entschieden. Sollte dies zutreffen und verallgemeinert werden können, würde dies
die Sinnhaftigkeit des § 178f VVG zwar zumindest für bestimmte Fallgruppen
möglicherweise in Frage stellen, es sei jedoch Sache des Gesetzgebers, im Wege
einer typisierenden Betrachtung die Lage zu beurteilen und danach Änderungen des
Gesetzes vorzunehmen oder nicht.
Zur Begründung der vom Verwaltungsgericht zugelassenen Sprungrevision macht die
Klägerin im Wesentlichen geltend: Die Tarife B und Vision B unterschieden sich,
so dass sie keine gleichen Leistungsbereiche beträfen. Der Tarif Vision B
erweitere den Leistungsbereich in den Bereich der Vorsorgemaßnahmen. Diese habe
das Verwaltungsgericht zu Unrecht nicht als in der Krankenversicherung
versichertes Risiko angesehen. Auch Vorsorgemaßnahmen seien vom
Versicherungsschutz umfasst, wie die Musterbedingungen für die Krankheitskosten-
und Krankenhaustagegeldversicherung ergäben. Außerdem habe der
Versicherungsnehmer auch kein mitnehmbares Recht aus dem Tarif B erworben. Es
gehe nicht um die Erfüllung einer Wartezeit. Mit der Zahnstaffel des Tarifs
Vision B werde keine Wartezeit bestimmt, sondern es liege eine primäre
tarifimmanente Leistungsbegrenzung vor, die bei der Beitragskalkulation
entsprechend zu berücksichtigen sei. Es müsse dem Versicherer möglich sein,
einen Risikoabschlag vorzunehmen, wie er mit der Zahnstaffel vorgesehen sei. Die
Zahnstaffel erschwere auch nicht den Übertritt älterer Versicherungsnehmer in
den neuen Tarif Vision B.
Die Beklagte tritt der Revision entgegen.
II
Die Revision bleibt ohne Erfolg. Sie ist zulässig, aber unbegründet.
1. Entgegen der Ansicht der Beklagten begegnet die Zulässigkeit der Revision
auch mit Blick auf § 139 Abs. 3 Satz 4 VwGO keinen Bedenken. Nach dieser
Bestimmung muss die Revisionsbegründung einen bestimmten Antrag enthalten, die
verletzte Rechtsnorm und, soweit Verfahrensmängel gerügt werden, die Tatsachen
angeben, die den Mangel ergeben. Für die Bezeichnung der verletzten Rechtsnorm
ist es jedoch nicht zwingend erforderlich, dass sie ausdrücklich als solche
bezeichnet wird. Es genügt, dass die als verletzt angesehene Vorschrift deshalb
erkennbar ist, weil sich der Revisionsführer auf der Grundlage einer in der
Revisionsbegründung zum Ausdruck kommenden Sichtung, Durchdringung und
Durcharbeitung des Prozessstoffes mit dem angefochtenen Urteil auseinandersetzt
und darlegt, aus welchen Gründen das angefochtene Urteil aus seiner Sicht auf
der Verletzung revisiblen Rechts beruht. Diesen Anforderungen wird die
Revisionsbegründung gerecht. Sie bringt zum Ausdruck, dass in Ermangelung eines
Missstandes die Voraussetzungen für eine Anordnung nach § 81 Abs. 2 VAG nicht
erfüllt gewesen seien. Sie benennt zudem ausdrücklich § 178f VVG, so dass ohne
weiteres ersichtlich ist, dass die Klägerin auch diese Vorschrift als verletzt
ansieht.
2. Die Revision ist aber nicht begründet.
a) Rechtsgrundlage der angefochtenen Verfügung ist § 81 Abs. 2 Satz 1 und 2 des
Versicherungsaufsichtsgesetzes - VAG - in der Fassung der Bekanntmachung vom 17.
Dezember 1992 (BGBl 1993 I S. 2), im hier maßgeblichen Zeitpunkt des Erlasses
des Widerspruchsbescheides zuletzt geändert durch Art. 1 des Gesetzes vom 29.
August 2005 (BGBl I S. 2546). Danach kann die Aufsichtsbehörde gegenüber den
Versicherungsunternehmen alle Anordnungen treffen, die geeignet und erforderlich
sind, um Missstände zu vermeiden oder zu beseitigen. Missstand ist jedes
Verhalten eines Versicherungsunternehmens, das den Aufsichtszielen des Absatzes
1 widerspricht. Zu den Aufsichtszielen des Absatzes 1 gehören die ausreichende
Wahrung der Belange der Versicherten und die Einhaltung der Gesetze, die für den
Betrieb des Versicherungsgeschäfts gelten.
Zutreffend hat die Beklagte auf der Grundlage dieser Vorschrift ihre Befugnis
angenommen, das Verhalten der Klägerin gegenüber Anträgen ihrer Versicherten auf
Wechsel aus dem Tarif B in den Tarif Vision B daraufhin zu überprüfen, ob die
Klägerin dabei die zwingenden Vorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes -
VVG - einhält. § 178f Abs. 1 VVG gehört zu den für den Betrieb des
Versicherungsgeschäfts geltenden Vorschriften, deren Einhaltung im Interesse der
ausreichenden Wahrung der Belange der Versicherten Gegenstand der rechtlichen
Aufsicht ist. Verletzt die Geschäftspraxis des Versicherungsunternehmens eine
solche Vorschrift, so ist die Bundesanstalt zum Erlass aufsichtsrechtlicher
Anordnungen befugt, die geeignet und erforderlich sind, um den darin liegenden
Missstand zu beseitigen. Ihre Eingriffsbefugnis hängt weder davon ab, dass sich
eine beachtliche Anzahl von Versicherten über die Geschäftstätigkeit des
Versicherungsunternehmens beschwert hat, noch von einer eingehenden Untersuchung
der angenommenen Gesetzesverletzung in der Literatur, wie gelegentlich
angenommen wird (vgl. Grote/Finkel, VersR 2007, 339).
b) § 178f Abs. 1 VVG, der gemäß § 178o VVG für den Versicherer zwingendes Recht
ist, hat folgenden Wortlaut:
Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer vom
Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit
gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag
erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt. Soweit die Leistungen
in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder
umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die
Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag
und insoweit auch eine Wartezeit verlangen. Der Versicherungsnehmer kann die
Vereinbarung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit dadurch abwenden, dass
er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart.
Die bisherige Geschäftspraxis der Klägerin beim Wechsel der Versicherungsnehmer
vom Tarif B in den Tarif Vision B steht mit dieser Vorschrift nicht im Einklang.
aa) Die Tarife B und Vision B bieten gleichartigen Versicherungsschutz im Sinne
des § 178f Abs. 1 VVG. Da es sich dabei um eine tatbestandliche Voraussetzung
des § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG handelt, ist es entgegen der Auffassung der
Beklagten ohne Bedeutung, ob die Klägerin in einem früheren Stadium des
Verfahrens ein Fehlen der Gleichartigkeit geltend gemacht hat.
Ob gleichartiger Versicherungsschutz besteht, muss nach § 12 der Verordnung über
die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation und zur
Berechnung der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung
(Kalkulationsverordnung - KalV -) vom 18. November 1996 (BGBl I S. 1783),
ermittelt werden, der u.a. aufgrund der Ermächtigung des § 12c VAG für den
vorliegenden Zusammenhang das Merkmal der Gleichartigkeit umschreibt. Danach
sind als Krankenversicherungstarife mit gleichartigem Versicherungsschutz, in
die der Versicherte zu wechseln berechtigt ist, Tarife anzusehen, die gleiche
Leistungsbereiche wie der bisherige Tarif umfassen und für die der Versicherte
versicherungsfähig ist. Leistungsbereiche sind insbesondere 1. Kostenerstattung
für ambulante Heilbehandlung, 2. Kostenerstattung für stationäre Heilbehandlung
sowie Krankenhaustagegeld mit Kostenersatzfunktion, 3. Kostenerstattung für
Zahnbehandlung und Zahnersatz, 4. Krankenhaustagegeld, soweit es nicht zu Nr. 2
gehört, 5. Krankentagegeld, 6. Kurtagegeld und Kostenerstattung für Kuren, 7.
Pflegekosten und -tagegeld. Die Anwendbarkeit dieser Verordnungsregelung auch im
Rahmen des § 178f VVG hat das Bundesverwaltungsgericht bereits im Urteil vom 5.
März 1999 - BVerwG 1 A 1.97 - (BVerwGE 108, 325 <329> = Buchholz 452.00 § 81 VAG
Nr. 6 S. 4) für zutreffend angesehen (vgl. auch Prölss, in: Prölss/Martin,
Versicherungsvertragsgesetz, 27. Aufl. 2004, § 178f Rn. 2; Römer/Langheid,
Versicherungsvertragsgesetz, 2. Aufl. 2003, § 178f Rn. 3).
Zwei Tarife sind danach im Sinne des § 178f VVG gleichartig, wenn in beiden
gleichartige Risiken durch Leistungen der aufgezählten Leistungsbereiche
abgedeckt werden. Die Höhe der Prämie spielt für die Frage der Gleichartigkeit
keine Rolle (BVerwG, a.a.O.). Denn die Regelung soll gerade bewirken, dass durch
Tarifwechsel der Leistungsumfang oder die Prämienhöhe gemindert werden können.
Aus diesem Grund ist es auch unerheblich, ob die Tarife unterschiedliche
Leistungspositionen ausweisen. Es kommt regelmäßig nur darauf an, ob die zu
vergleichenden Leistungen demselben Leistungsbereich zuzuordnen sind. Ob bei
einer gänzlichen Verschiedenheit der versicherten Risiken innerhalb der
Leistungsbereiche anderes gilt, etwa wenn in einem Tarif nur prophylaktische
Leistungen, in einem anderen jedoch umfassend zahnärztliche Leistungen
versichert sind, kann als für die Entscheidung unerheblich offenbleiben.
Die Tarife B und Vision B bieten, an diesem Maßstab gemessen, gleichartigen
Versicherungsschutz. Sie decken beide die Leistungsbereiche Kostenerstattung für
Zahnbehandlung und Zahnersatz ab. Entgegen der Ansicht der Klägerin kann die
Gleichartigkeit nicht deshalb in Zweifel gezogen werden, weil im Tarif B
Aufwendungen für Zahnbehandlung von Anfang an in vollem Umfang erstattet werden,
im Tarif Vision B hingegen innerhalb der ersten vier Jahre nur teilweise. Dieser
Umstand berührt nicht die Gleichartigkeit der Leistungsbereiche, sondern stellt,
wie noch auszuführen ist, eine verdeckte partielle Wartezeit dar.
Die Gleichartigkeit des Versicherungsschutzes wird ferner nicht dadurch berührt,
dass im Tarif B nur Leistungen für medizinisch notwendige Zahnbehandlung
vorgesehen sind, im Tarif Vision B hingegen zusätzlich für prophylaktische
zahnärztliche Leistungen. Der in § 12 Abs. 1 Nr. 3 KalV umschriebene
Leistungsbereich unterscheidet nicht zwischen Heilbehandlung und
Vorsorgebehandlung. Ob die Leistung für Zahnprophylaxe gar keine
Krankenversicherungsleistung ist, wie das Verwaltungsgericht gemeint hat,
sondern eine Leistung zur Verhinderung des Eintritts des Versicherungsfalles
Zahnbehandlung bzw. Zahnersatz, mag auf sich beruhen. Die Klägerin bestreitet
dies unter Hinweis darauf, dass sie diese Leistung eben als
Krankenversicherungsleistung erbringen will, was zutrifft; unter diesen
Umständen liegt es nicht fern, sie als Krankenversicherungsleistung anzusehen,
auch wenn durch Prophylaxe die Erkrankung als solche gerade verhindert werden
soll. Darauf kommt es nicht an. Entscheidend ist, dass in § 12 KalV innerhalb
des Leistungsbereichs nicht zwischen Heil- und Vorsorgebehandlung unterschieden
wird.
Entgegen der Auffassung der Klägerin kann die Einordnung in die
Leistungsbereiche des § 12 KalV nicht dadurch verhindert werden, dass das
Versicherungsunternehmen einen eigenständigen Leistungsbereich dadurch schaffen
will, dass es Leistungsunterschiede für einzelne Tarife bestimmt. Das Merkmal
insbesondere in § 12 KalV meint keine Verfeinerungen der benannten
Leistungsbereiche, sondern nimmt lediglich Rücksicht auf die denkbare Einführung
anderer, unbenannter Leistungsbereiche, die mit den benannten Leistungsbereichen
nach Art und Umfang vergleichbar sind und damit ebenfalls dem Recht der
Versicherungsnehmer auf Tarifwechsel innerhalb desselben Leistungsbereichs
unterliegen. Ansonsten würden Umgehungen der Anrechnungspflicht des Versicherers
aus § 178f Abs. 1 VVG Tür und Tor geöffnet, weil auch nur ggf. geringfügige
Variationen von Tarifleistungen einen eigenständigen Leistungsbereich begründen
würden, so dass § 178f Abs. 1 VVG leerlaufen würde.
Dieses Ergebnis wird dadurch bestätigt, dass nach Maßgabe des § 178f Abs. 1 Satz
2 VVG höhere oder umfassendere Leistungen zu entsprechenden Vertragsanpassungen
führen können. Das zeigt zugleich, dass derartige Qualifikationen des
Leistungsumfangs die Gleichartigkeit des Versicherungsschutzes im Grundsatz
nicht berühren, also auch in solchen Fällen § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG eingreift.
Ob mit dieser Regelung zugleich abschließend normiert ist, dass die dort
genannten qualifizierenden Merkmale (höhere oder umfassendere Leistungen als in
dem bisherigen Tarif) nicht die grundsätzliche Rechtsfolge des § 178f Abs. 1
Satz 1 VVG ausschließen können, mag auf sich beruhen.
Jedenfalls dann, wenn die Tarifstruktur - wie hier - sich nicht qualitativ und
deutlich von der bisherigen abhebt, greift die Rechtsfolge des § 178f Abs. 1
Satz 1 VVG ein.
bb) Auch die weiteren Voraussetzungen für den von der Beklagten angenommenen
Verstoß gegen § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG sind erfüllt.
§ 178f Abs. 1 VVG enthält nähere Bestimmungen über die Bedingungen, zu denen der
Tarifwechsel durchzuführen ist. Der Versicherer ist nach § 178f Abs. 1 Satz 1
VVG verpflichtet, den Antrag auf Tarifwechsel unter Anrechnung der aus dem
Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung anzunehmen. Gemäß § 178f
Abs. 1 Satz 2 VVG kann der Versicherer nur insoweit einen Leistungsausschluss,
einen angemessenen Risikozuschlag oder eine Wartezeit verlangen, als die
Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher
oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif.
Mit der Regelung des § 178f Abs. 1 VVG soll bewirkt werden, dass in einen neu
eröffneten Tarif nicht nur aus der Sicht des Versicherers gute Risiken
aufgenommen werden. Auch Bestandsversicherte, bei denen nach längerer
Versicherungszugehörigkeit unter Umständen ein höheres Risiko eingetreten ist,
das der Versicherer zu tragen hat, sollen nicht davon abgehalten werden, in
einen etwa günstigeren Tarif zu wechseln. Wird durch eine günstige Tarifstruktur
das Interesse von Neukunden auf einen neuen Tarif gelenkt, könnten sonst mit
einer Vergreisung der Versichertenstruktur im alten Tarif dort die Beiträge
wegen erhöhter Kosten steigen, während Versicherte mit geringem Risiko,
typischerweise also jüngere Versicherungsnehmer, den Tarif mit günstigeren
Beiträgen wählen. Eine derartige Unausgewogenheit soll durch die Regelung des §
178f Abs. 1 VVG verhindert werden (vgl. BTDrucks 12/6959 S. 105).
Das Bundesverwaltungsgericht hat in seinem Urteil vom 5. März 1999 (a.a.O. S.
330 bzw. S. 5) die nach § 178f VVG anzurechnenden erworbenen Rechte als
besondere unentziehbare Rechtspositionen umschrieben, die der
Versicherungsnehmer durch den Abschluss und im Verlauf des Vertrages gewinnt,
und als Beispiel u.a. den Ablauf einer Wartezeit genannt. Mit Wartezeiten will
der Versicherer, vor allem zur Vermeidung möglicher Missbräuche, den
Versicherungsschutz für Krankheiten ausschließen, die bereits beim Abschluss des
Versicherungsvertrages, sei es akut oder latent, vorhanden waren. Dagegen ist,
wie das Bundesverwaltungsgericht ebenfalls bereits in seinem Urteil vom 5. März
1999 (a.a.O.) hervorgehoben hat, das Risiko einer Verschlechterung des
Gesundheitszustands des Versicherungsnehmers nach Vertragsbeginn grundsätzlich
vom Versicherer zu tragen. Diese Risikoverteilung wird durch einen Tarifwechsel
nicht verändert; denn der Tarifwechsel stellt nicht den Abschluss eines neuen
Krankenversicherungsvertrags dar, sondern die Fortsetzung des bisherigen
Vertrages nach Maßgabe des neuen Tarifs. Infolgedessen muss der
Versicherungsnehmer anlässlich eines Tarifwechsels die Risiken, die für ihn mit
der Geltung einer Wartezeit verbunden sind, nicht ein weiteres Mal neu
übernehmen; vielmehr ist ihm die bislang durchlaufene Wartezeit gemäß § 178f
Abs. 1 Satz 1 VVG auf die neue Wartezeit anzurechnen. Anderenfalls entstünde
eine Versicherungslücke, die mit der Zielsetzung der Vorschrift, dem
Versicherungsnehmer den Wechsel in den neuen Tarif zu erleichtern, nicht
vereinbar wäre.
Ähnliches gilt auch für den Wechsel von einem Tarif ohne Wartezeit in einen
Tarif mit Wartezeit. Denn der Versicherer lässt sich die Freiheit von der
Wartezeit typischerweise mit höheren Versicherungsprämien entgelten, so dass der
Versicherungsnehmer die Tragung des Risikos von Vorerkrankungen durch den
Versicherer in der Zeit bis zum Tarifwechsel zumindest teilweise finanziell
ausgeglichen hat. Darum muss die nach dem alten Tarif zurückgelegte
Versicherungszeit auch dann unter der Geltung des neuen Tarifs Berücksichtigung
finden, wenn - wie hier - der alte Tarif keine Wartezeit vorsah (vgl. zur
Fortgeltung des Verzichts auf eine Wartezeit Urteil vom 5. März 1999 a.a.O.).
Dementsprechend schreibt das Gesetz in § 178c Abs. 2 VVG für den Fall des
Wechsels von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung die Anrechnung
der in der gesetzlichen Versicherung zurückgelegten Versicherungszeit auf die
Wartezeit in der privaten Versicherung vor. Das Durchlaufen einer früheren
Wartezeit ist in dieser Regelung nicht vorausgesetzt. Da die Anrechnung von
Vorversicherungszeiten nach § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG - neben anderen Zwecken -
ebenso wie diejenige nach § 178c Abs. 2 VVG (vgl. BTDrucks 12/6959 S. 105) der
Vermeidung von unzumutbaren Versicherungslücken dient, hängt diese Anrechnung in
beiden Fallgestaltungen nicht davon ab, dass bereits vor dem Tarifwechsel eine
Wartezeitregelung galt.
Nach diesen Grundsätzen unterfällt die sog. Zahnstaffel im Tarif Vision B dem
Anwendungsbereich des § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG, weil sie mit dem Aufschub der
vollen Versicherungsleistung für die Dauer von zwei bzw. vier Jahren wie eine
Wartezeit wirkt und folglich als solche zu behandeln ist. Das hat entsprechend
dem Inhalt des angefochtenen Bescheids der Beklagten zur Folge, dass bei einem
Wechsel in den Tarif Vision B die Vorversicherungszeiten im Tarif B bei der
Einstufung in die Zahnstaffel anzurechnen sind.
Nach der Zahnstaffel wird die volle Tarifleistung erst dann erbracht, wenn der
Versicherungsnehmer den für die Staffelung der Versicherungsleistungen
vorgesehenen Zeitraum durchlaufen hat. Vorher stehen ihm nur gedeckelte
Leistungen zu. Das bedeutet, dass er während der Zeit der Leistungsstaffelung je
nach Höhe seiner Aufwendungen Tarifleistungen nicht erhält. Er wird also während
dieser Phase so behandelt, als wäre die Versicherungsleistung insoweit
ausgeschlossen. Dies entspricht in der Wirkung der Vereinbarung einer Wartezeit
im Sinne von § 178c VVG, wobei es nicht darauf ankommt, ob für eine derartige
versicherungsvertragliche Ausgestaltung auch die Einschränkungen des § 178c VVG
zu gelten haben.
Dem kann die Klägerin nicht mit Erfolg entgegenhalten, die Zahnstaffel stelle
eine tarifimmanente Leistungsbeschränkung dar, welche folglich nicht als eine
Wartezeit behandelt werden dürfe (ebenso Grote/Finkel, Anm. zum Urteil des
Verwaltungsgerichts, VersR 2007, 339). Zwar trifft es zu, dass die Zahnstaffel
eine - temporäre - Leistungsbeschränkung enthält, die Bedeutung für die
Tarifkalkulation hat. Mit dieser Kennzeichnung ist jedoch ein Erkenntnisgewinn
nicht zu erzielen. Denn mit der gleichen Berechtigung könnte auch eine
Wartezeit, während der keinerlei Versicherungsleistungen erbracht werden, als
temporäre tarifimmanente Leistungsbeschränkung auf Null umschrieben werden, ohne
dass daraus ein Argument gegen die Anwendung des § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG zu
gewinnen wäre. Charakteristisch für eine Wartezeit ist ein Leistungsversprechen,
das von dem Ablauf einer gewissen Zeitspanne abhängig gemacht wird. Dieses
Merkmal weist - wenngleich nur in Form einer zeitweiligen Begrenzung der
Leistungshöhe - auch die Zahnstaffel auf. Anders verhält es sich, wenn der
Versicherer in dem neuen Tarif generell und nicht nur vorübergehend geringere
Leistungen erbringt und die Prämien diesen geringeren Leistungen anpasst. Dann
kann nicht das Recht auf höhere Leistungen aus dem bisherigen Tarif als nach §
178f Abs. 1 Satz 1 VVG anrechenbares Recht angesehen werden. Insofern
entsprechen sich in einem solchen Fall geringere Leistungen und geringere
Prämien. Eine derartige Konstellation liegt hier jedoch nicht vor.
Aus ähnlichen Gründen kann der Senat nicht der Vorstellung der Klägerin folgen,
mit der Zahnstaffel werde lediglich im Vergleich zu dem Inhalt des Tarifs B ein
Risikoabschlag vorgenommen, der beim Wechsel aus diesem Tarif ebenso zulässig
sei wie beim Neuabschluss von Verträgen nach dem Tarif Vision B. Denn auch diese
Bezeichnung der Zahnstaffel ändert nichts daran, dass den Versicherungsnehmern
durch diese Regelung für gewisse Zeiträume die volle Versicherungsleistung
vorenthalten wird und dass sie daher wie eine (partielle) Wartezeit wirkt. Die
von der Klägerin in diesem Zusammenhang angeführte Passage aus dem Urteil vom 5.
März 1999 (a.a.O. S. 332 f. bzw. S. 6 f.) betrifft die Möglichkeit eines
Risikozuschlags bei einem Wechsel aus einem Tarif mit Pauschalprämie, in die
Risiken aus Vorerkrankungen unter entsprechender Kalkulation des Gesamtrisikos
einbezogen waren, in einen solchen mit gesonderten und auf Dauer angelegten
Risikozuschlägen für Vorerkrankungen. In einem solchen Fall ist es
gerechtfertigt, dass die bei Vertragsabschluss vorgenommene Risikoeinstufung auf
den neuen Tarif übertragen und danach der Risikozuschlag erhoben wird. Das
erworbene Recht im Sinne des § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG besteht in einem solchen
Fall in der früher vorgenommenen und in der Regel auf Dauer geltenden
Risikoeinstufung, die auf den neuen Tarif übertragen wird. Ein Gegenschluss
dahin, dass die im Tarif B verbrachten Versicherungszeiten nicht gemäß § 178f
Abs. 1 Satz 1 VVG im Rahmen der Zahnstaffel des Tarifs Vision B anrechenbar
sind, lässt sich aus dieser Entscheidung nicht ziehen.
Durch die Anrechnung der in dem Tarif B durchlaufenen Zeit werden die in den
Tarif Vision B wechselnden Versicherungsnehmer nicht systemwidrig begünstigt.
Sie werden nur so gestellt, als hätten sie eine entsprechende Vertragslaufzeit
bereits in dem Tarif Vision B durchmessen. Die innere Rechtfertigung hierfür
liegt in der erwähnten Zielsetzung des § 178f VVG, zur Vermeidung von sonst
eintretenden Tarifunausgewogenheiten den Tarifwechsel namentlich für ältere
Versicherungsnehmer zu erleichtern, sowie in dem Umstand, dass die Personen, die
vom Tarif B in den Tarif Vision B wechseln, vom Beginn ihres
Versicherungsverhältnisses an für die volle Versicherungsleistung nach dem Tarif
B entsprechend hohe Versicherungsbeiträge gezahlt haben. Zwar ist nicht
auszuschließen, dass durch eine große Zahl solcher Tarifwechsler, die infolge
der Anrechnung ihrer Vorversicherungszeiten den Leistungsbeschränkungen der
Zahnstaffel entgehen, die Grundlagen für die Kalkulation des Tarifs Vision B
verändert werden. Eine nicht hinnehmbare Störung des Verhältnisses zwischen
vertraglicher Leistung und Gegenleistung ist damit jedoch nicht verbunden, weil
der Versicherer den Tarif, soweit erforderlich, (auch) unter Berücksichtigung
der möglichen Rechtsfolgen des § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG kalkulieren muss. Ebenso
muss jeder Versicherungsnehmer, der im Tarif Vision B neu versichert werden
will, bei seiner Entscheidung berücksichtigen, dass die genannte Bestimmung für
den Versicherer bindendes Recht ist und zu höheren Prämien führen kann.
Schließlich führt auch der Blick auf den sonstigen Inhalt der Zahnstaffel und
deren Einbettung in den Gesamtinhalt des Tarifs Vision B zu keinem anderen
Ergebnis. Da die Leistungsbeschränkungen der Zahnstaffel nur Aufwendungen für
Zahnersatz, Implantate u.ä. betreffen, nicht hingegen Aufwendungen für
konservierende Zahnbehandlung und prophylaktische Leistungen, ist der Tarif
Vision B in erster Linie für solche Versicherungsnehmer attraktiv, die glauben,
innerhalb absehbarer Zeit keinen Zahnersatz zu benötigen, und die außerdem
bereit sind, dauerhaften Zahnschäden durch die Inanspruchnahme von
prophylaktischen Leistungen und regelmäßige Zahnpflege entgegenzuwirken. Einer
derartigen Risikoeinschätzung sind die Versicherungsnehmer, die vom Tarif B in
den Tarif Vision B wechseln, regelmäßig enthoben, wenn ihre
Vorversicherungszeiten gemäß § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG angerechnet werden; auch
geht von dem Tarif Vision B unter dieser Voraussetzung für die Tarifwechsler
kein erhöhter Anreiz zur Inanspruchnahme von prophylaktischen Leistungen und zu
verbesserter Mundhygiene aus. Die von der Klägerin dem Tarif Vision B mit der
näheren Ausgestaltung der Zahnstaffel zugedachten besonderen Lenkungszwecke
werden mithin hinsichtlich dieses Personenkreises bei Anwendung von § 178f Abs.
1 Satz 1 VVG verfehlt. Hieraus folgt jedoch kein durchgreifender Einwand gegen
die Anrechnung der Vorversicherungszeiten. Denn die erwünschten Auswirkungen der
Leistungsbeschränkungen sind - zumindest im Grundsatz - nicht anders als die
Leistungsbeschränkungen selbst auch bei Neuversicherten auf einen bestimmten
Zeitraum begrenzt und darum nicht derart bedeutsam, dass die Zahnstaffel
ihretwegen den Charakter einer Wartezeitregelung verlöre. Abgesehen davon hat §
178f VVG gerade den Zweck, eine Konzentration von jüngeren Versicherungsnehmern
in neuen, günstigeren Tarifen zu verhindern und für eine ausgewogene
Altersmischung in allen Tarifen zu sorgen. Das Risiko der Notwendigkeit von
Zahnersatz trifft aber, wie das Verwaltungsgericht der Lebenserfahrung gemäß
zutreffend festgestellt hat, hauptsächlich ältere Versicherungsnehmer, die ohne
die Anwendung von § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG von einem Wechsel in den Tarif Vision
B abgehalten würden. Infolgedessen wird mit der Anrechnung der
Vorversicherungszeiten nach dem Tarif B zwar das spezielle Gestaltungsziel des
Tarifs Vision B bei einem Teil der Versicherungsnehmer verfehlt, aber im
gleichen Umfang der Zweck des § 178f VVG befördert.
Unerheblich ist die Ansicht der Klägerin, hinsichtlich der prophylaktischen
Leistungen des Tarifs Vision B fehle es an einem anrechenbaren Recht. Dies ist
eine Frage des Vergleichs der Versicherungsleistungen. Sollten einzelne
Leistungen des Tarifs Vision B gegenüber denjenigen des Tarifs B höher oder
umfassender sein, was die Klägerin hinsichtlich der Vorsorgemaßnahmen anzunehmen
scheint, so mag die Klägerin dafür gemäß § 178f Abs. 1 Satz 2 VVG einen
Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag oder auch eine
Wartezeit erwirken können. Dies ist nicht Gegenstand des vorliegenden
Verfahrens, weil die Beklagte in dem angefochtenen Bescheid lediglich die
Anrechnung von Vorversicherungszeiten nach dem Tarif B geregelt hat. Über die
Rechtmäßigkeit eines Vorgehens der Klägerin nach § 178f Abs. 1 Satz 2 VVG hat
sie nicht entschieden, wenngleich sie in der Begründung des Bescheids und des
Widerspruchsbescheids davon ausgegangen ist, dass im Tarif B Mehrleistungen im
Sinne dieser Vorschrift nicht erbracht würden.
3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.
B e s c h l u s s
Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Revisionsverfahren auf 500000 Euro
festgesetzt.