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Leistungsfreiheit der Versicherung bei Prämienrückstand
OLG Düsseldorf
Az: I-4 U 3/05
Urteil
vom13.12.2005
Gründe
I. Die Klägerin beansprucht Unfallversicherungsleistungen.
Die Klägerin unterhält bei der Beklagten zwei Unfallversicherungen. Aufgrund der
Unfallversicherung Nr. ... (Police GA 5, AUB 88) macht sie Invaliditäts-,
Krankenhaustagegeld- und Genesungsgeld-Ansprüche geltend. Aus der weiteren
Versicherung Nr. ... (Police GA 4, AUB 97 GA 37 ff.), die erst bei einem
Invaliditätsgrad von mindestens 50 % eingreift, leitet sie Rentenansprüche sowie
den Anspruch auf eine Zusatzleistung ab.
Am 9. April 2004 zog sich die Klägerin, als sie beim Aussteigen aus einem
Fahrzeug umknickte, eine mit Platte versorgte Luxation des oberen Sprunggelenks
zu (vgl. GA 6). Insbesondere nach Entfernung der Platte klagte die Klägerin über
fortdauernde Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Sie wurde mehrfach
dieserhalb stationär behandelt. Im Juni 2002 musste ihr das linke obere
Sprunggelenk künstlich versteift werden (vgl. GA 24 u. GA 92), am 17. Februar
2005 erfolgte eine Arthrodese auch des linken unteren Sprunggelenks (vgl. GA
208).
Die Klägerin hat behauptet, zu 50 % invalide zu sein (vgl. zum behaupteten
Beschwerdebild weiter GA 137). Sie hat gemeint, das - nur die
Versicherungsnummer 4838947.3 betreffende - Mahnschreiben vom 5. März 2001 (GA
45/46) habe nicht zur Leistungsfreiheit der Beklagten geführt. Die Invalidität
sei auch fristgemäß ärztlich festgestellt worden.
Die Klägerin hat zuletzt beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an sie 25.768,94 € zzgl. 5 % Zinsen über dem
jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
2. festzustellen, dass der Anspruch auf die Unfallrente aus der
Unfallversicherung mit der Versicherungsschein-Nr. ... in Höhe von monatlich
766,94 € solange besteht, bis der Invaliditätsgrad unter 50 % gesunken ist;
3. die Beklagte zu verurteilen, an sie einen weiteren Betrag in Höhe von
38.907,61 € zzgl. 5 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit
Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat Invaliditätsfolgen und eine fristgemäße ärztliche Feststellung der
Invalidität bestritten. Aus dem Vertrag mit der Nr. ... hat sie sich gem. § 39
Abs. 2 WG für leistungsfrei gehalten.
Das Landgericht hat die Klage mit der Begründung abgewiesen, was die
Vertragsnummer ... angehe, sei die Beklagte in der Tat aufgrund der
qualifizierten Mahnung vom 5. März 2001 leistungsfrei. Im übrigen fehle es an
einer rechtzeitigen ärztlichen Feststellung der Invalidität. Die ärztliche
Erklärung, dass voraussichtlich eine Minderung der Erwerbsfähigkeit in
rentenberechtigendem Grade verbleiben werde (vgl. GA 9), sei zum einen zu vage
und zum anderen würden der Frage der Minderung der Erwerbsfähigkeit Maßstäbe
zugrundegelegt, die nicht ohne weiteres auf die Feststellung der Invalidität LS.
der privaten Unfallversicherung übertragen werden könnten. Auf die
Feststellungen des angefochtenen Urteils wird wegen der Einzelheiten Bezug
genommen. Mit ihrer Berufung greift die Klägerin die Würdigung des Landgerichts
sowohl zur Leistungsfreiheit aufgrund qualifizierter Mahnung als auch zur Frage
der Rechtzeitigkeit der ärztlichen Feststellung der Invalidität an.
Die Klägerin beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 25.768,94 € zzgl. Zinsen in Höhe
von 5 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
2. festzustellen, dass der Anspruch auf die Unfallrente aus der
Unfallversicherung mit der Versicherungsschein-Nr. ... in Höhe von monatlich
766,94 € solange besteht, bis der Invaliditätsgrad unter 50 % gesunken ist;
3. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen weiteren Betrag in Höhe
von 38.907,61 € zzgl. Zinsen in Höhe von 5 % über dem jeweiligen Basiszinssatz
seit
Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie tritt dem angefochtenen Urteil bei
Wegen der Einzelheiten wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.
II. Die Berufung ist unbegründet.
1. Aus der Unfallversicherung Nr. ... (GA 5) stehen der Klägerin keine Ansprüche
zu.
Aus dem vorgenannten Vertrag leitet die Klägerin zum einen den mit ihrem Klage-
und Berufungsantrag zu 3) verfolgten Zahlungsanspruch von 38.907,61 € her, der
sich zusammensetzt aus einem Teilbetrag von 29.399,29 €
Invaliditätsentschädigung (50 % der Invaliditätssumme von 115.000 DM, vgl. GA
113) sowie Krankenhaustagegeld (5.674,32 €, GA 114) und Genesungsgeld (3.834 €,
vgl. GA 114). Zum anderen geht es um aus dem vorgenannten Versicherungsvertrag
abgeleitete Ansprüche in Höhe von je 613,55 € Krankenhaus-Tagegeld und
Genesungsgeld für einen früheren Zeitraum (vgl. GA 69), die in den Klage- und
Berufungsantrag zu 1) - Zahlung von 25.768,94 € eingeflossen sind.
Es ist unstrittig, dass sich die Klägerin mit den per 26. Januar und 26. Februar
2001 auf diesen Vertrag entfallenden Prämienzahlungen von 32,20 DM monatlich in
Rückstand befand (GA 70), als sie die qualifizierte Mahnung der Beklagten vom 5.
März 2001 (GA 45/46) erreichte. Die seinerzeit offenstehende Prämienschuld ist
im Mahnschreiben zutreffend auf 64,40 DM beziffert und dabei ist auch
ausgewiesen, dass es um Prämienrückstände für den Zeitraum vom 26. Januar bis
26. März 2001 geht. Damit wurde deutlich, dass - bei einer der Klägerin
bekannten Monatsprämie von 32,20 DM - zwei Monatsprämien angemahnt wurden,
nämlich die per 26. Januar und 26. Februar 2001 fällig gewordenen Zahlungen. Der
Umstand, dass der Zeitraum, für den die Rückstände aufgelaufen waren, fälschlich
als "bis 26.3.01" bezeichnet war - statt richtig bis 25.3.01, weil am 26. März
2001 die nächste Fälligkeit eintrat -, macht die Mahnung nicht unklar. Dass
nicht auch schon die erst am 26. März 2001 fällige Prämie unzulässigerweise
angemahnt war, ergibt sich außer aus der Höhe des angemahnten Betrags auch
daraus, dass das Mahnschreiben schon vom 5. März 2001 datiert. Entgegen der
Berufung kann deshalb keine Rede davon sein, die Mahnung sei nicht ausreichend
spezifiziert gewesen. Die Klägerin befand sich mit den beiden erwähnten
Monatsprämien nicht nur in Rückstand, sondern auch in Verzug. Dazu, dass sich
die Beklagte nicht mehr des Lastschriftverfahrens bedienen konnte, um die
Prämien einzuziehen, hat sich das Landgericht zutreffend geäußert. Die Berufung
zeigt insoweit keine weiterführenden Gesichtspunkte auf.
Innerhalb der im Mahnschreiben auf zwei Wochen bemessenen Zahlungsfrist hat die
Klägerin den Rückstand durch eine auf diesen Vertrag gutzubringende Zahlung vom
9. März 2001 zwar in Höhe von 32,20 DM (GA71) reduziert, aber eben auch nur
teilweise ausgeglichen mit der Folge, dass sie zum Zeitpunkt des
Versicherungsfalls vom 9. April 2001 - nach Verstreichen der Zweiwochenfrist -
immer noch mit einem Teilbetrag von weiteren 32,20 DM in Verzug war. Gemäß § 39
Abs. 2 WG war die Beklagte daher leistungsfreL Ein solcher Rückstand mit einer
Monatsprämie ist entgegen der Ansicht der Klägerin nicht als derartig
geringfügig zu bewerten, dass darauf Leistungsfreiheit nach Treu und Glauben
nicht gestützt werden durfte (vgl. Römer in Römer/Langheid, 2. Aufl., § 39 VVG
Rdn. 19).
Dadurch, dass die Klägerin den Rückstand dann am 18. April 2004 in vollem Umfang
ausgeglichen hat, konnte sie die Rechtsfolge der Leistungsfreiheit nicht mehr
beseitigen (vgl. § 39 Abs. 3 VVG). Auf diese Rechtsfolgen war die Klägerin auch
den Anforderungen des § 39 Abs. 1 S. 2 VVG entsprechend zutreffend hingewiesen
worden.
2. In bezug auf den Vertrag Nr. ... - aus dem ein in den Berufungsantrag zu 1)
eingeflossener Zahlungsanspruch von 25.542,06 € hergeleitet wird - spielt § 39
WG keine Rolle. Insoweit bestanden keine Prämienrückstände. Die Auffassung des
angefochtenen Urteils, insoweit scheiterten Ansprüche der Klägerin daran, dass
die Invalidität nicht binnen 15 Monaten nach dem Versicherungsfall (9.4.01)
ärztlich festgestellt worden sei (§ 7 I nr. 1 der diesem Vertrag
zugrundeliegenden AUB 97, vgl. GA 37 ff.), ist unzutreffend: Eine ärztliche
Feststellung der Invalidität liegt schon in Form des Schreibens des
Unfallkrankenhauses Berlin vom 25. September 2001 vor, in dem es heisst, eine
Minderung der Erwerbsfähigkeit in rentenberechtigendem Grade werde
voraussichtlich verbleiben (GA 8/9). Eine ordnungsgemäße ärztliche Feststellung
der Dauerfolgen ist gegeben, wenn ein Arzt innerhalb der Frist von 15 Monaten
bescheinigt, dass innerhalb Jahresfrist seit dem Unfall Invalidität eingetreten
und auf den Unfall zurückzuführen ist (vgl. Senat VersR 2001, 449/450 m.w.N.).
Diese Voraussetzungen sind erfüllt. In jenem Schreiben kommt unzweifelhaft zum
Ausdruck, dass nach seinerzeitiger Einschätzung eine körperliche
Beeinträchtigung gegeben war, die voraussichtlich von Dauer sein werde. Denn
eine "Minderung der Erwerbsfähigkeit" im sozialversicherungsrechtlichen Sinn
bemisst sich ebenso wie die Invalidität LS. der privatrechtlichen
Unfallversicherung (vgl. § 7 I Nr. 1 AUB 97) nach der körperlichen oder
geistigen Leistungsfähigkeit. Ferner kann kein Zweifel daran bestehen, dass die
ärztliche Feststellung voraussichtlich dauerhaft verbleibender
Beeinträchtigungen auch die Feststellung umfasst, dass diese Folgen
unfallbedingt sind. Denn der Bericht befasst sich ausschließlich mit den Folgen
der beim Unfall vom 9. April 2001 erlittenen Fraktur des Sprunggelenks der
Klägerin. Von sonstigen Umständen ist keine Rede. Darauf, ob die Prognose
seinerzeit gerechtfertigt war, kommt es nicht an (vgl. BGH VersR 1988, 286).
Darüber hinaus bringt sie die in der Formulierung, die Minderung der
Erwerbsfähigkeit werde "voraussichtlich verbleiben", mitschwingende Unsicherheit
nicht mehr zum Ausdruck als die Prognosen regelmäßig anhaftende Ungewissheit
(vgl. Prölss/Knappmann, 26. Aufl., § 7 AUB 88 Rdn. 10). Darüber hinaus stellt
sich auch die ärztliche Einschätzung vom 9. Januar 2002 (GA 12/13), mit der
Zunahme der posttraumatischen Beschwerden sei im Verlauf der nächsten Jahre zu
rechnen, als fristgerechte ärztliche Feststellung der Invalidität dar.
Dem Erfordernis der in § 7 I Nr. 1 AUB 87 geregelten ärztlichen Feststellung ist
schon dann genügt, wenn überhaupt eine unfallbedingte Dauerfolge prognostiziert
ist. Die Angabe eines mutmaßlichen Invaliditätsgrades muss die ärztliche
Feststellung nicht enthalten (BGH VersR 1997, 442). Dass dies in Fällen, in
denen - wie hier - der Anspruch auf Unfallversicherungsleistungen wegen
Invalidität erst mit dem Erreichen eines bestimmten Invaliditätsgrades (hier: 50
%, vgl. Police GA 4 u. Besondere Bedingungen GA 41) erwächst, anders sein
sollte, erschließt sich dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer aus dem
Bedingungswerk der Beklagten nicht.
Letztlich scheitert die Berufung zum zweiten Komplex aber daran, dass der
Schwellenwert einer mindestens 50 %igen Invalidität nicht erreicht ist. Die
Arthrodese des linken unteren Sprunggelenks ist erst am 17. Februar 2005
vorgenommen worden (GA 208). Dass diese Maßnahme drei Jahre nach dem Unfall,
also am 9. April 2004, bereits absehbar war und damit für die Bemessung des
Invaliditätsgrades zu berücksichtigen ist, ist nicht sicher, kann aber
unterstellt werden. In diesem Falle ist - bei Versteifung beider Sprunggelenke
links - von vollständiger Funktionsunfähigkeit des linken Fußes im Fußgelenk
auszugehen (vgl. BGH VersR 2001, 360 sowie BGH VersR 2003, 1163). Für diese
Beeinträchtigung bestimmt die Gliedertaxe einen Invaliditätsgrad von 40 % (§ 7 I
(2) a AUB 88). Die Schmerzsymptomatik und auch die Muskelminderung des linken
Beins ("Schonungsverschmächtigung", vgl. BGH VersR 2001,360) sind Ausstrahlungen
der Beeinträchtigungen im linken Fußgelenk. Diese Folgen werden durch die
Gliedertaxen-Pauschale mit abgegolten. Ob auch die Läsion des Wadennerves (vgl.
GA 132) als eine derartige Ausstrahlung der Sprunggelenks-Problematik zu sehen
ist, kann deshalb offenbleiben, weil selbst eine - unterstellte - gänzliche
Funktionsunfähigkeit eines Beines bis zur Mitte des Unterschenkels lediglich
einen Invaliditätsgrad von 45 % begründen würde. Die Stützfunktion des
Unterschenkels ist allemal noch verblieben.
Entgegen der von der Prozessbevollmächtigten der Klägerin in der mündlichen
Verhandlung vor dem Senat vertretenen Auffassung führt der Umstand, dass die
Klägerin aufgrund ihrer vom Fuß ausgehenden Schmerzen kaum mehr gehen kann, zu
keinem über die Gliedertaxe hinausgehenden Invaliditätsgrad. Die
Invaliditätsgrade der Gliedertaxe schließen dem ausdrücklichen Wortlaut der
Klausel in § 7 AUB 88 und AUB 94 entsprechend, soweit es um unfallbedingte
Beeinträchtigungen der dort genannten Körperteile geht, die Annahme eines
höheren Invaliditätsgrades aus. Ausstrahlende Schmerzauswirkungen sind ihrem
Ursprungssitz zuzurechnen und mit dem dafür in der Gliedertaxe festgesetzten
Wert abgegolten.
3. Der Antrag zu 2) - festzustellen, dass der Anspruch auf Unfallrente so lange
besteht, bis der Invaliditätsgrad unter 50 % gesunken ist - ist nach alledem
ebenfalls unbegründet.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision sind nicht
erfüllt. Berufungsstreitwert: Entsprechend der vorläufigen Festsetzung vom 27.
April 2005: 90.445,73 €.
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