Keine Rückerstattung der Behandlungskosten bei umstrittenen Behandlungsmethoden

OBERLANDESGERICHT FRANKFURT AM MAIN

Az.: 7 U 154/99

Verkündet am 18.04.2001

Vorinstanz: Landgericht Frankfurt – Az.: 2-21 O 261/97


In dem Rechtsstreit hat der 7. Zivilsenat des Oberlandesgerichts in Frankfurt am Main aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 21. März 2001 für Recht erkannt:

Die Berufung der Klägerin gegen das am 07. Juni 1999 verkündete Urteil der 21. Zivilkammer des Landgerichts Frankfurt am Main – Az.: 2-21 O 261/97 – wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten der Berufung zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.


Die Klägerin ist mit 56.833,31 DM beschwert.

Von der Darstellung des Tatbestandes wird gemäß § 543 Abs. 1 ZPO abgesehen.

ENTSCHEIDUNGSGRÜNDE

Die Berufung der Klägerin ist zwar an sich statthaft und zulässig, bleibt in der Sache jedoch ohne Erfolg. Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Klägerin, die als Erbin Rechtsnachfolgerin (§ 1922 BGB) ihres verstorbenen Ehemannes ist, kann Erstattung der geltend gemachten Heilbehandlungskosten nicht aufgrund der bei der Beklagten abgeschlossenen Versicherung beanspruchen.

Die Erstattungsfähigkeit der Aufwendungen für die Behandlung richtet sich nach § 3 Abs. 2 Satz 1 und § 6 Abs. 6 der zwischen den Vertragsparteien vereinbarten AVB-G, die den Regelungen in § 1 Abs. 2 und § 4 Abs. 6 MBKK 94 entsprechen: Versicherungsfall ist danach die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Wenn auch der Senat zugunsten der Klägerin davon ausgeht, daß die streitige Medikation als Heilbehandlung einer Krankheit verabreicht wurde, so bleibt doch die Frage, ob es sich um eine medizinisch-notwendige Heilbehandlung gehandelt hat, da die streitigen Behandlungsformen unstreitig. nicht von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Der Bundesgerichtshof hat in einer wegweisenden Entscheidung (BGH VersR 1969, 1224, 1225), der mit anderen Instanzgerichten auch der Senat gefolgt ist (vgl. Senat, Urteil v. 12.11.1997, 7 U 315195, OLG Köln VersR 2000, 42, 43), ausgeführt, daß eine medizinisch notwendige Heilbehandlung jedenfalls dann vorliegt, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im, Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist danach im allgemeinen dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken: Wenn es keine allgemein anerkannte Therapie gibt, die diesem Kriterium genügt, kommt eine medizinische Notwendigkeit auch von Behandlungen in Betracht, für die der Nachweis medizinischer Richtigkeit nicht geführt werden kann, zumindest wenn sie auf eine schwere, lebensbedrohende oder gar lebenszerstörende Krankheit zielt. In solchen Fällen ist die objektive Vertretbarkeit der Behandlung bereits dann zu bejahen, wenn die Behandlung nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken. Hierfür ist ausreichend, wenn die. Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die Erreichung des Behandlungsziels als möglich erscheinen läßt.

Zu beachten ist, daß diesen Entscheidungen die MBKK 76 zugrunde lagen, deren Wissenschaftlichkeitsklausel wegen Verstoßes gegen das AGBG unwirksam war (vgl. BGHZ 123, 83), so daß der Begriff der Vertretbarkeit einer Heilbehandlung im Rahmen der Erforderlichkeitsprüfung konkretisiert werden mußte. Diese Notwendigkeit besteht vorliegend nicht, da nunmehr indem Regelungswerk anstelle der alten Wissenschaftlichkeitsklausel eine Gleichwertigkeitsklausel enthalten ist: Sie entspricht den Vorgaben der dargestellten höchstrichterlichen Rechtsprechung und ist deshalb im Hinblick auf die Bestimmungen des AGBG als unbedenklich anzusehen (vgl. Prölss in Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 26. Aufl., Rz. 44 zu § 4 MBKK 94). Entsprechend der in § 6 Abs. 6 Satz 2 AVB-G niedergelegten Regelung hat die Beklagte danach auch für von der Schulmedizin nicht anerkannte Behandlungsmethoden und Arzneimittel einzustehen, wenn diese entweder sich in der Praxis ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder diese angewandt werden, weil keine schulmediznischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Keine dieser Voraussetzungen ist indessen erfüllt.

Der Sachverständige hat in seinem ausführlichen Gutachten ausgeführt, daß trotz, eingehender Recherche bis heute keine kontrolliert durchgeführten klinischen Studien vorliegen, die eine klinische Effektivität der streitgegenständlichen Substanzen beweisen. Der Senat hat keinen Anlaß, an diesen eingängigen und nachvollziehbaren Feststellungen des Sachverständigen zu zweifeln. Die Einwände der Klägerin tragen nicht, vermag sie doch keinen konkreten Hinweis auf angeblich erfolgreich gebliebene Studien zu geben. Der von ihr angeführte Umstand, daß der Hersteller der fraglichen Medikamente einen Umsatz von über 7 Millionen DM erziele, besagt nichts darüber, ob mit diesen Medikamenten über wirtschaftliche Erfolge hinaus auch die hier allein interessierenden medizinischen Erfolge erzielt worden sind. Schließlich erachtet es der Senat Auch entgegen der Klägerin nicht als notwendig, daß der Gutachter selbst die von ihm zu beurteilende Therapieform anwendet. Seine Sachkunde als praktizierender Onkologe steht außer Frage. Daß ein Sachverständiger sich über spezielle Gebiete erst durch das Studium einschlägiger Fachliteratur fachkundig machen muß, ist nicht außergewöhnlich und steht seiner Fähigkeit nicht entgegen, mit seinem geschulten Fachverstand die betreffende Frage sachkundig beantworten zu können. Anlaß, nach § 412 ZPO ein neues Sachverständigengutachten einzuholen, besteht mithin nicht. Ist danach aber mit dem Sachverständigen anzunehmen, daß die Wirksamkeit der streitgegenständlichen Präparate nicht nachgewiesen ist, so kann auch nicht die Rede davon sein, daß sie sich in der Praxis als „ebenso erfolgversprechend bewährt” hätten.

Weiterhin war die Anwendung der hier in Streit stehenden Präparate nicht deswegen geboten, weil keine schulmedizinischen. Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung standen, Die Klägerin hat hierzu ausgeführt, das Fehlschlagen der „klassischen” Behandlung habe sich in einer Nachuntersuchung im Mai 1997 im gezeigt, die ihr verstorbener Mann zum Anlaß genommen habe, mit der Behandlung mit und den anderen Präparaten zu beginnen. Dieser Vortrag ist jedoch inhaltlich unrichtig, da nach den vorgelegten Rechnungen die Medikamentierung bereits Anfang November 1996 begann. Die alternative und die schulmäßige Behandlung haben mithin nebeneinander stattgefunden. Nach Einschätzung des Senats dienten insbesondere die unstreitig weiterhin eingesetzten Hyperthermie-Behandlungen auch der Krebsbehandlung. Der unter Sachverständigenbeweis gestellten entgegengesetzten Behauptung der Klägerin, dadurch hätte allein den Lymphstauungen begegnet werden sollen, braucht indessen nicht weiter nachgegangen zu werden. Die Klägerin hat es trotz gerichtlicher Hinweise unterlassen, näher dazu vorzutragen, aus welchem gesundheitlichen Zustand ihres Ehemannes folgen solle, daß eine konservative Behandlung nicht mehr erfolgversprechend gewesen sei. So wird konkret zu dem Ergebnis der Nachuntersuchung im Mai 1997 nichts vorgetragen und ist insbesondere nicht zu erkennen, ob und aus welchen Gründen die behandelnden Ärzte zu diesem Zeitpunkt keine Behandlungsalternativen mehr gesehen haben. Allenfalls für die wegen Verbrennungen abgebrochene Strahlentherapie mag eine Fortsetzung ausgeschlossen erscheinen. Ob und welche Möglichkeiten aber etwa bestanden, die Behandlung mit Chemotherapie fortzuführen, bleibt offen. Mithin hat die Klägerin schon nicht hinreichend dargelegt, daß eine schulmedizinische Behandlungsmethode oder Arzneimittel nicht mehr zur Verfügung standen.

Schließlich ist es unerheblich, ob die Beklagten in anderen Fällen bereits die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung mit den streitgegenständlichen Präparaten bejaht hat. Dabei kommt es nicht darauf an, ob diese anderen Fälle entsprechend dem Sachvortrag der Beklagten nichtvergleichbar sind. Selbst bei Gleichartigkeit ist eine Selbstbindung zu verneinen. Der Beklagten als Privatversicherer kann nicht versagt werden, die Voraussetzungen der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Behandlung in jedem einzelnen Erstattungsfall von neuem zuprüfen. So können sich gerade aus vorangegangenen Behandlungen und deren Erfolgsbeurteilung Kriterien für die medizinische Notwendigkeit der betreffenden Behandlungsform. ergeben (vgl. OLG Köln r + s 1998, 477, 478).

Die Berufung der Klägerin ist mit der Kostenfolge aus § 97 Abs. 1 ZPO zurückzuweisen. Die Anordnung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Der Wert der Beschwer entspricht der Höhe der abgewiesenen Klageforderung.