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Behandlungsplan (kieferorthopädischer) – Kostenübernahme durch Zusatzversicherung

Landgericht Lüneburg

Az: 5 O 86/06

Urteil vom 20.02.2007


In dem Rechtsstreit hat die 5. Zivilkammer des Landgerichts Lüneburg auf die mündliche Verhandlung vom 30.01.2007 für Recht erkannt:

1. Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten im Zusammenhang mit der Ausführung des kieferorthopädischen Behandlungsplanes des Fachzahnarztes vom 14.03.05 betreffend die Mitversicherte , geb. am 05.12.1976, im Rahmen des versicherten Umfangs (40 %) an den Kläger zu erstatten, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche übrigen Voraussetzungen dieser Erstattungsverpflichtung bestehen.

2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte zu 2/5, der Kläger zu 3/5.

3. Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung vorläufig vollstreckbar. Die Parteien können die Vollstreckung des jeweiligen Gläubigers gegen Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 120 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, sofern nicht der jeweilige Schuldner zuvor in dieser Höhe Sicherheit leistet.

Streitwert: Bis zum 29.01.2006 6.103,56 EUR,
danach 2.441,42 EUR.

Tatbestand:

Die Parteien streiten um die Verpflichtung der Beklagten zur Übernahme von Kosten im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung.

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Zusatzversicherung in Ergänzung zu seiner Grundversicherung bei der gesetzlichen Krankenversicherung. Seine am 05.12.1976 geborene Tochter ist im Rahmen des mit der Beklagten abgeschlossenen Vertrags mitversichert. Unterhalten wird unter anderem der Tarif 194, der für kieferorthopädische Maßnahmen einen Aufwendungsersatz von maximal 40 % der Kosten vorsieht.

Die Mitversicherte leidet unter Zahnstellungsabweichungen und Kiefergelenkschmerzen. Sie begab sich in kieferorthopädische Behandlung bei dem Fachzahnarzt für Kieferorthopädie . Unter dem 14.03.2005 erstellte dieser einen detaillierten kieferorthopädischen Behandlungsplan, der einen voraussichtlichen Endbetrag i.H.v. 6.103,56 € einschließlich der zu verwendenden Material- und Laborkosten auswies. Wegen der Einzelheiten des Behandlungsplans wird auf das Schreiben des Kieferorthopäden vom 14.03.2005 (Anlage K2 zur Klagschrift, Bl. 5 ff. d.A.) Bezug genommen.

Den erstellten Heil- und Kostenplan legte die Mitversicherte mit der Bitte um Genehmigung der Beklagten am 20.03.2005 vor. Diese ließ Röntgenaufnahmen und Befundbericht durch einen Sachverständigen überprüfen und lehnte mit Schreiben vom 13.07.2005 und nochmals mit Schreiben vom 06.02.2006 die Erstattung der ausgewiesenen Behandlung ab.

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Der Kläger behauptet, dass die im Behandlungsplan des vorgesehenen Maßnahmen medizinisch notwendig seien. Ferner seien sie geeignet, den angetroffenen Befund zu therapieren. Bei Nichtbehandlung sei es wahrscheinlich, dass sich die frontalen Engstände verschlechtern könnten. Darüber hinaus seien die vorliegenden Kiefergelenkschmerzen auf die Zahnfehlstellung zurückzuführen.

Der Kläger hat zunächst beantragt,
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten im Zusammenhang mit der Ausführung des kieferorthopädischen Be-handlungsplanes des Fachzahnarztes vom 14.03.05 betreffend die Mitversicherte, Frau , geb. am 05.12.1976, an den Kläger zu erstatten, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche übrigen Voraussetzungen dieser Erstattungsverpflichtung bestehen.

In der mündlichen Verhandlung ist der Antrag mit der Einschränkung im versicherten Umfang (also 40 %) gestellt worden.

Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

Sie behauptet, dass die Beseitigung der Zahnfehlstellung lediglich ästhetische Aspekte berücksichtige. Die Fehlstellung sei nur geringfügiger Natur.

Das Gericht hat gem. Beweisbeschluss vom 27.04.2006 über die Frage, ob die im Behandlungsplan des vom 14.03.2005 vorgesehenen Maßnahmen medizinisch notwendig seien, Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Auf die Beschlüsse des Gerichts vom 25.07.2005 und 12.10.2006 hat der Sachverständige zu Fragen der Beklagten Stellung genommen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die drei Sachverständigengutachten vom 20.06.2006, 12.09.2006 und 18.12.2006 (Bl. 93-106, 130-132, 148-153 d.A.) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig.

Dem Kläger steht insbesondere das gem. § 256 I ZPO für Feststellungsklagen erforderliche Feststellungsinteresse zu. Dies besteht immer dann, wenn der Beklagte den vom Kläger geltend gemachten Anspruch ernstlich bestreitet und das Urteil geeignet ist, die dadurch entstandene Unsicherheit zu beseitigen. Dem steht auch nicht der Umstand entgegen, dass der Kläger bereits einzelne Positionen seines Ersatzanspruchs beziffern könnte. Es entspricht ständiger Rechtsprechung, dass sich ein Kläger bei einem noch nicht abgeschlossenen anspruchsbegründenden Sachverhalt grundsätzlich auf einen Feststellungsanspruch beschränken darf.

Die Klage ist auch begründet.

Dem Kläger stehen im tenorierten Umfang Leistungen aus dem zwischen ihm und der Beklagten abgeschlossenen Krankenversicherungsvertrag zu.

Gem. § 1 I S.2 lit.a) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten gewährt der Versicherer im Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonst vereinbarte Leistungen. Ein Versicherungsfall liegt vor. Die kieferorthopädische Behandlung der mitversicherten Tochter des Klägers ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Nach den objektiven medizinischen Befunden und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen ist sie als medizinisch notwendig und geeignet anzusehen.

Der Sachverständige hat hierzu in überzeugender Weise ausgeführt, dass die Mitversicherte ein kieferorthopädisch relevantes Krankheitsbild in Form eines Schmalkiefers mit frontalem Engstand bei unsauberer Neutralokklusion aufweise und therapeutische Zahnbewegungen notwendig seien. Eine Nichtbehandlung könne eine Aufwanderung der Zähne des Seitenzahnbereichs und eine weitere Rotation der Frontzähne nach sich ziehen. Eine Selbstheilung sei ausgeschlossen.

Das Gericht folgt den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen. Als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie ist der Sachverständige für die vorliegende Begutachtung besonders qualifiziert. Das Gutachten ist in sich schlüssig und nachvollziehbar. Insbesondere ist der Sachverständige von zutreffenden Tatsachen ausgegangen und hat die daraus gezogenen Konsequenzen logisch und widerspruchsfrei dargestellt. Der Sachverständige hat auf Nachfragen der Beklagten bereitwillig geantwortet, wobei sich seine Angaben schlüssig in die Gesamtaussage eingefügt haben.

Für die Überzeugungskraft des Gutachtens spricht weiterhin, dass dessen Verfasser für die Begründung der medizinischen Notwendigkeit nicht alle Beschwerdebilder der Patientin kumulativ herangezogen hat. Stattdessen gesteht der Gutachter ein, dass eine Untersuchung der vom Kläger angeführten Kiefergelenksbefunde einer klinischen Untersuchung bedurft hätten, und begründet die medizinische Notwendigkeit allein mit der Zahnfehlstellung.

Nach den weiteren überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen, die sich das Gericht zu eigen macht, ist der aufgestellte Behandlungsplan der Praxis vom 14.03.2005 therapeutisch geeignet, die Zahnfehlstellung zu beseitigen. Bei der geplanten Einsetzung von Invisalign-Schienen handelt es sich um einen zwischenzeitlich anerkannte kieferorthopädische Behandlungsmethode. Diese Methode, bei der die Abformung mit einem individuellen Abformlöffel erfolgt, führt gegenüber herkömmlichen Abformungsmethoden mit konfektionierten Abformlöffeln in der Regel zu befriedigenderen Ergebnissen. Sofern es mehrere medizinisch indizierte und übliche Behandlungsmethoden gibt, ist es allein dem Patientin überlassen, auf welchem Wege die Behandlung erfolgen soll. Es steht im Ermessen des behandelnden Kieferorthopäden, eine Behandlung mit Invisalign-Schienen zu empfehlen.

Dem Antrag der Beklagten auf Einholung eines weiteren Gutachtens ist nicht nachzugehen. Dies ist gem. § 412 I ZPO nur dann erforderlich, wenn das Gericht das bisherige Gutachten für ungenügend erachtet. Dies ist jedoch, wie oben dargestellt, nicht der Fall. Der Umstand allein, dass die Beklagte die Feststellungen des Sachverständigen anzweifelt, gebietet nicht die Einholung eines weiteren Gutachtens.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 I Abs. 1, 269 Abs. 3 ZPO. In der geänderten Antragstellung ist trotz des Widerspruchs des Klägers eine schlüssige Klagrücknahme zu sehen, das ergibt sich schon aus dem angegebenen Streitwert, nachdem die Gesamtkosten des Kostenvoranschlags von 6.103,56 EUR und nicht nur 40 % geltend gemacht werden sollten.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

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Mein Name ist Dr. Christian Gerd Kotz. Ich bin Fachanwalt für Verkehrsrecht und Versicherungsrecht, sowie Notar mit Amtssitz in Kreuztal. Selbstverständlich berate und vertrete ich meine Mandanten auch zu jedem anderen Thema im Raum Siegen und bundesweit [...] mehr zu

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