Bleaching – Erstattung von der Zahnarztkosten durch die Krankenkasse?

LG Frankfurt/Main

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Az.: 2/23 O 299/01

Urteil vom 22.07.2004


In dem Rechtsstreit XXX hat die 23. Zivilkammer des Landgerichts Frankfurt/M aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 17.06.2004 für Recht erkannt:

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 11.926,85 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 12.09.2001 zu zahlen.

Die Kosten des Rechtsstreits hat die Beklagte zu tragen.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe des beizutreibenden Betrags zuzüglich 5 % vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:

Die Parteien streiten um die Übernahme zahnärztlicher Behandlungskosten durch die Beklagte.

Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert; die Verpflichtungen der Beklagten zum Ersatz der Kosten für zahnärztliche Heilbehandlung ergeben sich aus dem vereinbarten Tarif ZM 2 (Bl. 8 d.A.). Der Kläger ließ eine Behandlung durch den Zahnarzt … durchführen, die dieser mit Rechnung vom 24.01.2001 abrechnete. Auf den Inhalt der Rechnung, Bl. 9 ff d.A., wird Bezug genommen. Grundlage der Behandlung war die Honorarvereinbarung vom 04.09.2000 in Verbindung mit einem Heil- und Kostenplan (Bl. 14 ff. d.A.). Die Beklagte erstattete den Rechnungsbetrag nur teilweise (siehe Leistungsabrechnung vom 08.05.2001, Bl. 18 ff d.A.). Mit Schreiben vom 09.07.2001 wies die Beklagte weitergehende Ansprüche des Klägers abschließend zurück.

Der Kläger verlangt – mit Ausnahme einer Kostenposition für Bleaching – mit seiner am 08.10.2001 bei Gericht eingegangen Klage die Erstattung derjenigen Teile der Rechnung, bezüglich derer die Beklagte Kürzungen vorgenommen hatte, wobei er entsprechend dem Umfang der Versicherung jeweils 75 % der einzelnen Rechnungsbeträge geltend macht. Wegen der Einzelheiten wird auf die Klageschrift, Bl. 3 ff d.A., und insbesondere auf die Zusammenstellung der Beträge, Bl. 7 d.A., Bezug genommen.

Der Kläger beantragt, die Beklagte zur Zahlung von 11.926,85 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 12.09.2001 an den Kläger zu verurteilen.

Die Beklagte beantragt, Sie ist der Auffassung, zu den vorgenommenen Kürzungen berechtigt gewesen zu sein. Wegen der Einzelheiten ihres Vortrags zur Begründung der Kürzungen wird auf die Klageerwiderung (Bl. 37 ff d.A.) Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Vortrags der Parteien wird auf deren Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beschlüssen vom 11.03.2002, 16.05.2002, 31.03.2003 und 10.06.2003 durch Einholung von zahnmedizinischen Sachverständigengutachten. Auf die Gutachten der Zahnärzte Prof. Dr. … vom 04.02.2003 und Dr. … vom 24.02.2004 wird Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist begründet.

Die Beklagte ist verpflichtet, dem Kläger aufgrund des zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrags 75 % der von Zahnarzt … dessen streitgegenständlicher Rechnung abgerechneten Leistungen – mit Ausnahme der Kosen des Bleaching, die nicht streitgegenständlich sind – zu erstatten.

Die beim Kläger durchgeführte zahnärztliche Heilbehandlung war in jeder Hinsicht medizinisch notwendig; der behandelnde Zahnarzt war berechtigt, hierfür Honorar in der berechneten Höhe vom Kläger zu verlangen.

Im Einzelnen:

1. Materialkosten (139,15 DM)

Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzen. Es kann dahinstehen, ob der behandelnde Zahnarzt seinerseits diese Kosten berechnen durfte oder ob dem § 4 III GOZ entgegenstand. Beide Parteien verweisen auf eine Reihe unterschiedlicher Gerichtsentscheidungen, die sich mit der Auslegung des § 4 III GOZ befassen. Danach ist die Berechnung von Verbrauchsmaterialien jedenfalls nicht schlechthin unvertretbar. Daher ist es dem Kläger auch nicht zumutbar, sich wegen dieses geringfügigen Betrags auf eine Auseinandersetzung mit seinem behandelnden Zahnarzt verweisen zu lassen. Die Beklagte hat infolgedessen diese Kosten aus dem Treueverhältnis aufgrund Versicherungsvertrags für diese Kosten aufzukommen.

2. Kunststoff-Füllungen (66,- DM)

Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzten. Soweit sie bestreitet, dass der 1,5-fache Gebührensatz gerechtfertigt ist, ist dieses Bestreiten nicht nachvollziehbar. Wie der Sachverständige Windecker festgestellt hat, ist gegen die analoge Berechnung gemäß § 6 II GOZ selbst nichts einzuwenden. Letztlich wendet sich auch die Beklagte nicht dagegen, da sie ja ebenfalls analog abgerechnet hat; allerdings hält sie den 1,5-fachen Satz für überhöht. Da sie selbst vorträgt, dass sich der Gebührenrahmen zwischen dem 1-fachen und dem 2,3-fachen Satz bewegt, und der behandelnde Zahnarzt auch denselben einfachen Satz wie die Beklagte zugrundelegt (132,- DM für eine Mehrschichtfüllung), ist nicht ersichtlich, welche Einwände gegen den Multiplikator von 1,5 bestehen könnten. Die Beklagte beschränkt sich auf den Hinweis, die analoge Berechnung sei schon um 74 % höher als die unmittelbare Anwendung des Gebührentatbestands. Da mag sein, besagt jedoch nichts über die Berechtigung, einen Multiplikator zu verwenden, wie er im Rahmen aller Gebührentatbestände (gleich ob analog oder unmittelbar angewandt) zum Ansatz kommen kann.

3. Kariesdetektor (16,44 DM)

Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzen. Der Sachverständige Windecker hat festgestellt, dass es sich vorliegend um eine medizinisch notwendige Maßnahme handelte und diese analog gemäß § 6 II GOZ abgerechnet werden konnte.

4. Honorarkosten oberhalb vom 2,3-fachen bzw. 3,5-fachem Satz (5.383,27 DM)

Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzen. Ihre Einwände gegen das Zustandekommen der Honorarvereinbarung zwischen dem Kläger und dessen behandelndem Zahnarzt greifen nicht durch. Die Honorarvereinbarung ist nicht nach dem AGBG unwirksam. Es kann dahinstehen, ob das AGBG angesichts individuell formulierter Leistungen und individuell diesen zugeordneter Multiplikatoren und Gebühren überhaupt Anwendung findet. Jedenfalls verstößt eine Honorarvereinbarung dann nicht gegen § AGBG, wenn besondere Umstände im konkreten Einzelfall eine höhere Vergütung rechtfertigen. Dies ist vorliegend der Fall. Der Sachverständige Windecker hat festgestellt, dass die Leistungen, die Gegenstand der Honorarvereinbarung waren, den Schwierigkeiten der zu erbringenden klinischen und labortechnischen Arbeiten in einer die Mehrkostenvereinbarung tragenden Weise entsprachen. Eine Unwirksamkeit der Honorarvereinbarung ist auch nicht nach § 2 II GOZ gegeben. Die Beklagte beruft sich insoweit auf eine im Text der Vereinbarung vorformulierte Empfangsbestätigung. Dadurch soll gegen das Gebot, dass die Vereinbarung selbst und den Hinweis, dass eine Erstattung möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist, verstoßen worden sein. Indes wird durch die grafisch abgesetzte vorformulierte Empfangsbestätigung der Zweck des § 2 II GOZ, der in der klaren und eindeutigen Erkennbarkeit des Vereinbarten zu sehen ist, nicht beeinträchtigt.

5. Keramik-Veneers (Honorar 7.074,65 DM, Labor 5.403,50 DM)

Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzen. Weder war die Behandlungsmaßnahmen der Anbringung von Verblendschalen, wie der Sachverständige Windecker festgestellt hat, lediglich ästhetischkosmetisch motiviert, noch war sie damals als Behandlungsmethode unvertretbar. Der Sachverständige Windecker hat ausgeführt, die Behandlung sei erforderlich geworden zur Wiederherstellung der Funktionsbereitschaft der Oberkieferfrontzähne nach Substanzreduktion der Zähne 13, 11, 21, 22 und 23. Eine therapeutische Alternative hierzu ist vom Sachverständigen ausdrücklich zurückgewiesen worden. Soweit die Beklagte darauf abstellen will, dass sich zwar heute Veneers im vergleichbaren Fall als Mittel der Wahl präsentierten, dies zum Zeitpunkt der Behandlungsplanung aber noch nicht der Fall gewesen sei, kann sie damit nicht gehört werden. Der Gutachter Sassen hat festgestellt, dass auch schon zum Zeitpunkt der Behandlungsplanung die Anbringung von Veneers vertretbar war, was angesichts des Umstand, dass diese Behandlungsmethode nur kurze Zeit später generell als geeignet anerkannt wurde, ohne weiteres überzeugt.

6. metallkeramische Verblendungen (594,92 DM)

Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzen. Anders als die Beklagte vorträgt, dienten diese Verblendungen nach lediglich ästhetischen Gründen, sondern lagen ihnen nach den Feststellungen des Sachverständigen Windecker funktionelle Indikationen – atraumatische Gestaltung des Kronenrands und der Kronen im Seitenzahnbereicht – zugrunde, die mit einer Goldlegierung nicht zu erreichen gewesen wären. Die Einwände der Beklagten hiergegen sind nicht nachvollziehbar. Die Beklagte kann keine eigene Methodenwahl anstelle der Wahl durch den Versicherten durchführen. Sie hat medizinisch notwendige Behandlungskoten zu ersetzen, wobei die medizinische Notwendigkeit für eine Behandlungsmaßnahme gegeben ist, wenn es zum Zeitpunkt der Behandlung anhand der objektiven Befunde und wissenschaftlichen Erkenntnisse vertretbar war, die Maßnahme für notwendig zu halten. Dass die Beklagte alternative Behandlungsmöglichkeiten, die womöglich ebenfalls vertretbar wären, benennt, ist deshalb ohne Belang.

7. Keramik-Inlays (2.389,84 DM)

Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzen. Der Sachverständige Windecker hat festgestellt, dass Keramik-Inlays durch die Art der Einbringung dem Einsetzen einer Einlagefüllung mit anderen Materialien weit überlegen seien und damit eine zwar aufwendige, aber erprobte Behandlungsmethode. Die Einwände, die die Beklagte hiergegen erhebt, greifen nicht durch. Es mag sein, dass die Inlays auch gewisse Nachteile haben. Es ist Sache des behandelnden Arztes, in Ansprache mit dem Patienten die Vor- und Nachteile einer Methode abzuwägen. Dass eine danach als geeignet erscheinende Methode aufwendiger und teurer ist, führt nicht dazu, dass ein Kostenersatz nicht zu leisen wäre. Der Versicherte ist nicht gehalten, aus mehreren Möglichkeiten die kostengünstigste auszuwählen.

8. Laborkosten (10.034,78 DM)

Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzen. Sie vertritt zu Unrecht die Auffassung, bezüglich der Laborkosten bestehe eine Bindung an das BEL (Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis), weil dieses die in Deutschland üblichen Preise beinhalte, mithin das nach dem Vertrag Vereinbarte und das nach § 9 GOZ Angemessene darstelle. Der Sachverständige Windecker hat festgestellt, dass das BEL keine Kostenansätze für Veneers und Inlays enthält, und dass die Kronen des vorliegend gewollten Standards nicht nach den Sätzen des BEL erstellt werden konnten. Des Weiteren hat er durch Einholung von Kostenvoranschlägen für die den streitgegenständlichen vergleichbaren Laborleistungen festgestellt, dass die Preise zwischen 3.073,61 DUR und 5.291,82 EUR schwanken, während vorliegend 10.040,24 EUR berechnet wurden. In Deutschland übliche Preise könnten wegen dieser Schwankungsbreite nicht festgestellt werden. Die für den Kläger erbrachten Leistungen hätten einen weit überdurchschnittlich hohen Leistungsstand. Die Beklagte hat gegen diese Feststellungen Einwände erhoben. Einer weiteren Vertiefung dieses Gesichtspunktes bedarf es jedoch nicht, denn es kommt auf die Feststellungen des Sachverständigen Windecker bzw. die ergänzenden Ausführungen des Sachverständigen Sassen ohnehin nicht an, da sich die Beklage zum Nachweis üblicher Preise von vorneherein nicht auf das BEL berufen kann. Das BEL ist für Leistungen bei gesetzlich Versicherten erstellt worden, so dass wegen der steuerungspolitischen Vorgaben eine echte Vergleichbarkeit im Rahmen einer Privatversicherung nicht besteht (vgl. die Entscheidung des BGH in VersR 2003, 581 ff zur – fehlenden – Vergleichbarkeit von Krankenhauskostenpauschalen). Die Beklagte hat jedoch keine Zahlen vorgetragen, die eine Üblichkeit bestimmter Beträge unter den Privatversicherten belegen könnten. Da es mithin an einer Grundlage für einen Vergleich fehlt, ist das Vorbringen der Beklagten in diesem Punkt unzureichend. Die Kosten können aus demselben Grund auch nicht als Übermaßkosten im Sinne von § 15 II AVB angesehen werden.

Soweit die Beklagte die Einholung eines „Obergutachtens” beantragt hat, ist dem nicht zu entsprechen. Nach § 412 ZPO kann ein neues Gutachten eingeholt werden, wenn das erstellte Gutachten ungenügend erscheint. Da ist jedoch vorliegend nicht der Fall. Der erste Gutachter Prof. Dr. … hat ein sehr ausführliches und zu allen Punkten des Beweisbeschlusses Stellung nehmendes Gutachten vorgelegt. Die Einwände der Beklagten hiergegen mussten wegen krankheitsbedingten Ausfalls dieses Gutachters bereits von einem weiteren Sachverständigen geprüft werden, so dass schon aus diesem Grund zwei Gutachter tätig geworden sind. Der zweite Gutachter hat die Feststellungen des ersten Gutachters bestätig. Wenn die Beklagte nun sogar noch einen dritten Gutachter eingesetzt sehen will, fehlt es hierfür an der prozessualen Grundlage. Die Beklagte begründet ihren Antrag mit Zweifeln an der Neutralität des zweiten Sachverständigen. Indes rechtfertigt nicht jede engagierte Äußerung eines Sachverständigen die Annahme, er sei unsachlich und das Gutachtenergebnis deshalb nicht verwertbar. Im Übrigen steht bei Zweifeln an der Neutralität eines Sachverständigen die Möglichkeit seiner Ablehnung nach § 406 ZPO zur Verfügung. Einen neuen Sachverständigen allein im Hinblick auf das für die Beklagte negative Gutachtenergebnis zu beauftragen, verbietet sich von selbst.

Der Anspruch auf Zinsen folgt aus §§ 286 ff BGB.

Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 709 ZPO.