Hebamme – Kostenübernahme durch private Krankenversicherung

Hebamme – Kostenübernahme durch private Krankenversicherung

LG Leipzig

Az.: 3 S 543/09

Urteil vom 14.07.2010


Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Amtsgerichtes Leipzig vom 14.10.2009 (Az.: 113 C 9836/08) wie folgt abgeändert:

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.052,11 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 27.10.2008 zu zahlen.

2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.

4. Die Kosten des Rechtsstreites in beiden Instanzen trägt die Klägerin zu 1/7 und die Beklagte zu 6/7.

5. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 1.204,71 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Von der Darstellung des Tatbestandes wird gemäß § 543 Abs. 1 ZPO abgesehen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig und zum Teil auch begründet.

I.

Die Klägerin kann von der beklagten Versicherung Erstattung der weiteren Kosten für die unstreitigen Tätigkeiten ihrer Hebamme in Höhe von 1.052,11 EUR verlangen.

1. Die Beklagte kann sich hinsichtlich der geltend gemachten Kosten für eine Hebamme auf fehlenden Versicherungsschutz nicht berufen. Aus den dem Versicherungsvertragsverhältnis zwischen den Parteien zu Grunde liegenden Versicherungsbedingungen ergibt sich ohne Zweifel, jedenfalls bei entsprechender Auslegung der Versicherungsvorschriften und einem normgerechten Sinnverständnis, dass im Rahmen der zu erstattenden Leistungen in Zusammenhang mit einer Hausgeburt die erforderlichen üblichen Kosten einer Hebamme zu erstatten sind, und dies ohne eine Begrenzung nach oben. So beschreiben die Tarifbestimmungen der Beklagten unter dem Tarif CV3 (ambulante und stationäre Heilbehandlungen) in der Tarifbezeichnung A. 1.7 als zu erstattende Leistungen des Versicherers Aufwendungen für ambulante Heilbehandlung bei der Hausentbindung auch in Form der Hebammenkosten, wobei derartige Leistungen nach Tarif Ziffer B. a) zu 100 % zu erstatten sind. Es ist daher bereits nach den Vertragsbedingungen kein Grund ersichtlich, warum sich die Beklagte auf fehlenden Versicherungsschutz in diesem Punkt berufen könnte. Dass es sich dabei, wie die Beklagte und offenbar zu Unrecht auch das Amtsgericht meinen, ausschließlich um ärztliche Leistungen handeln muss, ist aufgrund dieser klaren Vertragsbedingungen ausgeschlossen. Dass hier medizinisch erforderliche Heilbehandlungen durch die Hebamme, wie abgerechnet, ausgeführt worden sind, hat auch die hierzu in 1. Instanz vernommene Zeugin Frau Dr. med. V im Rahmen ihrer Anhörung bestätigt.

2. Schließlich kann sich die Beklagte auch auf einen fehlenden Versicherungsschutz deshalb nicht mehr berufen, da sie im Rahmen der Abrechnung und Erstattung entsprechender Kosten, die sie zum Teil übernommen hatte, der Klägerin mit Schreiben vom 10.07.2008 mitgeteilt und darauf hingewiesen hatte, dass im Versicherungsschutz Leistungen einer Hebamme enthalten seien, falls es sich um Untersuchungen und medizinisch notwendige Behandlungen wegen einer Schwangerschaft handele. Gleich wer auf Seiten der Beklagten im Rahmen der Abrechnung diesen Hinweis erteilt hat, hat sich die beklagte Versicherung diese Erklärung zurechnen zu lassen mit der Folge, dass die Berufung auf eine Leistungsfreiheit im Prozess unloyal ist und daher nicht durchgreifen kann.

3. Da auch im Übrigen die Voraussetzungen für die Erstattungsleistungen in Bezug auf Notwendigkeit der Durchführung und Umfang nicht näher bestritten worden sind, waren der Klägerin die Versicherungsleistungen im Umfang der abgerechneten 1.052,11 EUR zuzusprechen.

II.

Die weiterhin geltend gemachten Kosten für die Durchführung bzw. Teilnahme an einem Geburtsvorbereitungskurs i. H. v. 152,60 EUR waren der Klägerin allerdings nicht zuzusprechen.

Es ist nicht näher dargestellt bzw. erkennbar, inwieweit es sich bei diesen Kosten um medizinisch notwendige Heilbehandlungen im Zusammenhang mit einer Entbindung handeln könnte. Hierfür ergibt sich weder nach dem Vorbringen der Parteien noch nach den hier zu Grunde liegenden Vertragsbedingungen eine Erstattungspflicht. Weitergehende Anhaltspunkte, warum hier eine Regulierbarkeit bestehen könnte, sind nicht ersichtlich.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO.

Die übrigen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 704, 708 Nr. 11, 711, 713 ZPO, 26 Nr. 8 EG ZPO.

Die Revision war nicht zuzulassen. Die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor.

Der Streitwert wurde entsprechend dem Antrag der Klägerin nach, § 3 ZPO festgesetzt.