Kinderinvaliditätsversicherung – Leistungsfallnachweis

Kinderinvaliditätsversicherung – Leistungsfallnachweis

OLG Karlsruhe

Az.: 12 U 176/08

Urteil vom 15.01.2009


1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Landgerichts Mannheim vom 19.06.2008 – 9 O 427/07 – wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Zwangsvollstreckung kann durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aus dem Urteil vollstreckbaren Betrages abgewendet werden, wenn nicht die Gegenseite vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

4. Die Revision wird nicht zugelassen

Gründe

I.

Der Kläger nimmt die Beklagte auf Leistungen aus einer Kinderunfallversicherung mit Kinderinvaliditätszusatzversicherung in Anspruch.

Der Kläger unterhält bei der Beklagten u.a. für seinen 1997 geborenen Sohn L. eine Kinderunfallversicherung mit Kinderinvaliditätszusatzversicherung, mit der L. auch gegen den Eintritt krankheitsbedingter Invalidität versichert ist. In den Vertrag einbezogen sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Invaliditäts-Zusatzversicherung von Kindern (KIZ), die u. a. bestimmen:

A. Die Vertragspartner

Sie als Versicherungsnehmer sind unser Vertragspartner, versicherte Person ist das Kind. Wir als Versicherer erbringen die in diesem Zusatzvertrag vereinbarte Leistung, die den Versicherungsschutz der bestehenden Unfallversicherung(Hauptvertrag) ergänzt.

B. Die Verträge

Haupt- und Zusatzvertrag sind rechtlich selbständige Verträge. Für den Zusatzvertrag gelten ausschließlich diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen; er erlischt nach Ziffer 10.2, wenn der Hauptvertrag endet. ….

2 Was ist durch diesen Vertrag versichert? (Versicherungsfall)

2.1 Wir bieten Versicherungsschutz für die während der Wirksamkeit des Vertrages durch Krankheit oder Unfall unfreiwillig eingetretene Invalidität. In diesem Zusatzvertrag gilt als Invalidität eine nicht nur vorübergehende Funktionsbeeinträchtigung, die auf einem regelwidrigen körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand beruht und die nach dem Schwerbehindertengesetzt einen Grad der Behinderung (GdB) von wenigstens 50% erreicht.

…..

2.2 Als Zeitpunkt für den Eintritt der Invalidität gilt der Zugang des Antrags auf Feststellung der Behinderung beim Versorgungsamt.

3 Welche Voraussetzungen gelten für den Anspruch auf unsere Leistung?

3.1 Sie müssen die Invalidität durch Vorlage des Bescheids des Versorgungsamts über die Schwerbehinderung nachweisen und geltend machen.

4 Was gilt für Art, Höhe und Dauer der Leistung?

4.1 Die Invaliditätsleistung zahlen wir als monatliche Rente in der vereinbarten Höhe. Vereinbarungen im Hauptvertrag über erhöhte Invaliditätsleistungen gelten nicht für die Invaliditäts-Zusatzversicherung.

4.2 Die Rente zahlen wir ab dem Ersten des Monats, der auf den Zugang des Antrags auf Feststellung der Behinderung bei der für die Feststellung des Grades der Behinderung zuständigen Stelle. Die Rente wird gezahlt für die Zeit, in der die Invalidität durch einen gültigen Schwerbehindertenausweis nachgewiesen wird. Sie wird monatlich im voraus bis zum Ende des sechsten Monats nach dem Tode der versicherten Person gezahlt.

4.3 Die Rentenzahlung ruht, wenn der Fortbestand der Invalidität nicht mehr nachgewiesen wird. Während der Laufzeit des Vertrages setzen wir die Rentenzahlung fort, wenn Sie uns eine Invalidität erneut nachweisen; Ziffer 4.2 gilt entsprechend. …

4.4 Wir sind berechtigt, jeweils nach Ablauf von zwei Jahren nach der letzten Geltendmachung den Fortbestand der Invalidität zu überprüfen. Wir sind auch berechtigt, Lebensbescheinigungen anzufordern. Senden Sie uns die angeforderte Bescheinigung nicht unverzüglich, ruht die Rentenzahlung ab nächster Fälligkeit.

Der Leistungsfall

7 Was müssen Sie im Leistungsfall beachten? (Obliegenheiten)

Ohne Ihre Mitwirkung können wir die vereinbarte Versicherungsleistung nicht erbringen.

7.1 Bestehen bei der versicherten Person Gesundheitsstörungen, die zur Invalidität nach Ziffer 2.1 führen können, sollten Sie … einen Schwerbehindertenausweis beantragen.

7.2 Die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises sollten Sie uns möglichst bald anzeigen.

7.3 Das von uns daraufhin übermittelte Formblatt müssen Sie wahrheitsgemäß ausfüllen und unverzüglich an uns zurücksenden. Die von uns darüber hinaus geforderten sachdienlichen Auskünfte müssen Sie uns in gleicher Weise erteilen.

7.4 Die Ärzte, die die versicherte Person – auch aus anderen Anlässen – behandelt oder untersucht haben, andere Versicherer, Versicherungsträger und Behörden … sind zu ermächtigen, alle erforderlichen Auskünfte zu erteilen.

7.5 Wird der Grad der Behinderung vom Versorgungsamt auf einen Grad von weniger als 50 herabgesetzt, müssen Sie uns das innerhalb eines Monats mitteilen.

8 Welche Folgen hat die Nichtbeachtung von Obliegenheiten?

Wird eine nach Ziffern 7.3 und 7.4 von Ihnen zu erfüllende Obliegenheit verletzt, verlieren Sie Ihren Versicherungsschutz. …

9 Wann ist unsere Leistung fällig?

9.1 Sobald uns die Unterlagen und Ermächtigungen zugegangen sind, die Sie nach Ziffern 3.1, 7.3 und 7.4 beibringen müssen, sind wir verpflichtet, innerhalb einer Frist von drei Monaten zu erklären, ob und in welchem Umfang wir einen Anspruch anerkennen.

9.2 Erkennen wir den Anspruch an, beginnt die Rentenzahlung nach Ziffer 4.2. Ein Anspruch auf Zahlung von Vorschüssen besteht nicht.

15 Wann verjähren die Ansprüche aus dem Vertrag?

15.1 Die Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren in zwei Jahren. Die Frist beginnt mit dem Schluß des Jahres, in dem die Leistung verlangt werden kann.

L. ist 2004 an Morbus Perthes erkrankt. Ihm wurde am … 2004 vom zuständigen Versorgungsamt ein Schwerbehindertenausweis erteilt, in dem der Grad der Schwerbehinderung auf 80% festgestellt wurde. Der befristet erteilte Ausweis ist nach einmaliger Verlängerung bis zum September 2008 gültig. Der Kläger hat am 8. August 2007 die Beklagten über die Erkrankung von L. und die Erteilung eines Schwerbehindertenausweises in Kenntnis gesetzt. Die Beklagte hat ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 6. November 2007 endgültig abgelehnt. Der Kläger hat Anfang Dezember 2007 seinen Prozessbevollmächtigten beauftragt.

Das Landgericht hat mit dem angefochten Urteil, auf dessen tatsächliche Feststellungen Bezug genommen wird, antragsgemäß erkannt:

1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 10.481,65 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus einem Betrag in Höhe von 10.226,00 € seit dem 07. November 2007 sowie aus einem weiteren Betrag in Höhe von 255,65 € ab dem 1. Dezember 2007 zu zahlen.

2. Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger ab Januar 2008 für … L. B bis zum Ende des sechsten Monats nach dessen Tod eine monatliche Rente in Höhe von 255,65 € – fällig jeweils zum Ersten eines Monats – zu zahlen.

Die Verpflichtung der Beklagten zur Rentenzahlung ruht, wenn und sobald der Grad der Behinderung (GdB) von L. B nach dem SGB IX unter 50 fallen sollte.

3. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger von der Gebührenforderung seines Prozessbevollmächtigten in Höhe von 1.023,16 € freizustellen.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten, die weiterhin Klagabweisung begehrt. Die Beklagte meint, allenfalls hätten Ansprüche von August 2004 bis Juli 2006 zugesprochen werden dürfen. Ihre Leistungspflicht wäre nämlich durch 4.3 KIZ zum Ruhen gekommen, da der Fortbestand der Invalidität nicht mehr nachgewiesen sei. Zudem habe sie bestritten, dass eine mindestens 50%ige Invalidität vorliege bzw. fortbestehe. Nach 4.4 KIZ sei sie berechtigt, nach Ablauf von zwei Jahren den Fortbestand der Invalidität nachzuprüfen. Zwar habe der Kläger einen Schwerbehindertenausweis für seinen Sohn vorgelegt, der am 08.07.2004 ausgestellt und bis September 2008 verlängert worden sei. Die Beklagte hätte aber ein Sachverständigengutachten einholen können. Anhaltspunkte für eine Verbesserung des Gesundheitszustands bestünden, denn der Sohn des Klägers sei 2004 operiert worden. Die Versicherungsagentin Be habe zudem erfahren, dass eine Besserung eingetreten sei.

Die Beklagte sei wegen Obliegenheitsverletzung nach 8 KIZ leistungsfrei. Nach 7 KIZ sei der Kläger verpflichtet gewesen, den Versicherungsfall anzuzeigen. Entsprechendes gelte auch gemäß § 7 AUB 2000, der dem Hauptvertrag zugrunde liege. Mit der um drei Jahre verspäteten Meldung seien schützenswerte Interessen der Beklagten beeinträchtigt worden. Bestritten werde, dass der Kläger vor 2007 nicht gewusst habe, dass hier ein Versicherungsfall eingetreten sei. Schließlich habe er 1998 und 2001 Schreiben der Beklagten erhalten, die auf die Zusatzversicherung verwiesen. Darüber hinaus sei der geltend gemachte Anspruch auch verjährt. Bereits nach Ausstellung des Schwerbehindertenausweises im August 2004 hätte Leistung verlangt werden können. Hierauf und nicht auf die tatsächliche Geltendmachung und Fälligkeit komme es an. Zudem habe sich der Kläger treuwidrig verhalten.

Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die vorbereitenden Schriftsätze verwiesen.

II.

Die zulässige Berufung bleibt ohne Erfolg.

Zutreffend geht das Landgericht, auf dessen Entscheidungsgründe Bezug genommen wird, soweit sich aus dem Nachfolgenden nichts anderes ergibt, davon aus, dass im Jahr 2004 der Versicherungsfall eingetreten ist und derzeit noch fortbesteht. Der Kläger hat den in 3.1 KIZ geforderten Nachweis in bedingungsgemäßer Form durch Vorlage der Bescheide des Versorgungsamt bzw. des Schwerbeschädigtenausweises erbracht. Gemäß 4.2 KIZ ist seitens der Beklagten die vereinbarte Rente für die Zeit zu zahlen, in der die Invalidität durch einen gültigen Schwerbehindertenausweis nachgewiesen wird. Der für den Sohn des Klägers ausgestellte Schwerbehindertenausweis ist gültig … bis Ende Januar 2009. Der Schwerbehindertenausweis gibt unverändert einen Grad der Behinderung (GdB) von 80% an. Weiterer Nachweise bedarf es auch im Rechtstreit nicht. Auch der Gegenbeweis ist bedingungsgemäß ausgeschlossen. Dies folgt aus 3.1 KIZ, den ein durchschnittlicher um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer in der Zusammenschau mit der weiteren Regelungen dahin versteht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht in sachlicher Hinsicht an die Prüfung der Schwerbehinderung durch die hierzu berufene Stelle anknüpft und auf eine eigene Sachprüfung verzichtet. Er wird dem Bedingungswerk nämlich nicht nur entnehmen, dass er den Nachweis durch Vorlage des Bescheids des Versorgungsamts zu führen hat, sondern dass die Leistungsdauer in 4.2 KIZ geknüpft wird an die Zeit der Geltungsdauer des Schwerbehindertenausweises. Aus 4.4 KIZ ergibt sich nichts anderes. Die Bestimmung besagt nichts anderes, als dass der Versicherer nach Ablauf von zwei Jahren seit der letzten Geltendmachung berechtigt ist, den Fortbestand der Invalidität zu prüfen, d.h. sich belegen zu lassen, dass der Bescheid des Versorgungsamts nicht aufgehoben bzw. der Ausweis eingezogen worden ist. Offen bleiben kann, unter welchen Voraussetzungen sich die Beklagte bei Bedenken gegen den Fortbestand der Schwerbehinderung an die zuständige Behörde mit der Anregung auf Überprüfung wenden darf. Im Rechtstreit selbst kann sie jedenfalls eine Verbesserung des Zustands weder durch Sachverständigengutachten noch durch die Benennung von Zeugen, die von einer solchen Verbesserung erfahren haben sollen, unter Beweis stellen.

Die Rechtsverteidigung der Beklagte hat auch insoweit keinen Erfolg, als sie sich wegen einer Obliegenheitsverletzung leistungsfrei sieht. In diesem Zusammenhang ist unerheblich, ob der Hauptvertrag weiter die AUB 94 einbezieht, oder ob insoweit eine Vertragsänderung mit Einbeziehung der AUB 2000 vereinbart worden ist. Die Beklagte übersieht nämlich, dass Buchstabe B ihrer KIZ bestimmt, dass für den Zusatzvertrag ausschließlich diese Bedingungen gelten. Leistungsfreiheit wegen Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit tritt nach § 6 VVG nur dann ein, wenn für den Fall der Verletzung einer bestimmten Obliegenheit der Vertrag die Rechtsfolge der Leistungsfreiheit vorsieht. Nach 8 KIZ soll der Versicherungsschutz jedoch nicht entfallen bei jedem Verstoß gegen die Verhaltenspflichten in 7 KIZ, sondern lediglich bei Verstoß gegen 7.3 und 7.4 KIZ. Die Beklagte macht derartiges aber gar nicht geltend, sondern stützt sich auf einen Verstoß gegen 7.2 KIZ.

Zutreffend ist das Landgericht auch davon ausgegangen, dass hier auch keine Verjährung – insbesondere des Stammanspruchs (vgl. BGH VersR 1955, 97) – eingetreten ist. Nach 15.1 KIZ beginnt die Verjährungsfrist mit dem Schluss des Jahres, in dem die Leistung verlangt werden kann. Insoweit ist die Bestimmung wortgleich mit § 12 Abs. 1 VVG. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer geht in solchem Falle davon aus, dass damit die Anordnung des Gesetzes ins Vertragswerk übernommen und gerade nichts Abweichendes vereinbart wird. Beginnt die Verjährung mit Schluss des Jahres, in welchem die Leistung verlangt werden kann, so kommt es nach ständiger Rechtsprechung (BGH VersR 1999, 706; VersR 1983,673) nicht auf die Entstehung, sondern auf die Fälligkeit des Anspruchs an. Es muss also Klage auf sofortige Leistung erhoben werden können. Die Fälligkeit tritt nach 9 KIZ aber erst ein, nachdem dem Versicherer die Unterlagen zur Anspruchsprüfung zugeleitet worden sind und dieser entweder ein Anerkenntnis abgegeben oder binnen drei Monaten ein solches nicht erklärt hat. Ein solcher Sachverhalt ist vor November 2007 nicht festzustellen.

Ohne Erfolg stützt sich die Beklagte auf die Entscheidung eines anderen Senats des Oberlandesgerichts Karlsruhe in VersR 1988, 351, wonach bei verzögerlicher Geltendmachung des Anspruchs die Verjährung beginnen soll zu dem Zeitpunkt, in dem der Anspruch ohne Verschulden fällig geworden wäre. Diese Rechtsauffassung hat der höchstrichterlichen Überprüfung nicht stand gehalten (BGH NJW-RR 2002, 892 = ZfSch 2002, 285). Demnach kommt ein früherer Verjährungsbeginn – abgesehen von einer vorherigen Leistungsablehnung des Versicherers – nur in Betracht, wenn der Versicherungsnehmer diese Mitwirkung treuwidrig unterlässt. Ohne hierzu einen nachvollziehbaren Sachverhalt vorzutragen, meint die Beklagte, das Verhalten sei eindeutig treuwidrig. Demgegenüber erscheint vielmehr eine Treuwidrigkeit ausgeschlossen; jedenfalls vermag der Senat auf Seiten des Klägers weder ein planmäßiges noch ein grob nachlässiges Hintanstellen von Belangen der Beklagten auszumachen.

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 97 ZPO. Die Entscheidung über die Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. Gründe für eine Zulassung der Revision gemäß § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor.