Kostenübernahme Privatklinik – Hinweispflicht des Krankenhauses

Kostenübernahme Privatklinik – Hinweispflicht des Krankenhauses

OLG Stuttgart

Az.: 1 U 87/12

Urteil vom 08.01.2013


1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 11.5.2012 – 15 O 329/10 – wird zurückgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Das angefochtene Urteil ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.

Streitwert: 13.323,44 EUR.

Tatbestand

Von der Darstellung des Tatbestands wird gemäß §§ 540 Abs. 2, 313 a Abs. 1 Satz 1 ZPO, 26 Nr. 8 EGZPO abgesehen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf restliche Vergütung für die stationäre Behandlung des Beklagten vom 20.2. bis 3.3.2007 in der von ihr getragenen ….

Zwar hat die Klägerin insoweit eine Forderung über 20.642,05 EUR aus dem Behandlungsvertrag (iVm den allgemeinen Vertragsbedingungen und der Preisliste B) geltend gemacht, von der der private Krankenversicherer des Beklagten nur 7.318,61 EUR erstattet hat. Jedoch kann der Beklagte dem streitgegenständlichen Anspruch auf Zahlung des Restbetrags von 13.323,44 EUR einen gleich hohen Schadensersatzanspruch entgegenhalten (vgl. BGH NJW 2000, 3429, juris Rn. 33), weil die Klägerin ihre Pflicht zur sog. wirtschaftlichen Aufklärung verletzt hat.

Bei der Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung handelt es sich um eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Sie soll den Patienten vor finanziellen Überraschungen schützen (Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, 10. Aufl., Rn. 328 b; Laufs in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl., § 61 Rn. 17). Zwar obliegt es der Behandlungsseite weder, den Patienten umfassend wirtschaftlich zu beraten, noch muss sie sich etwa Kenntnisse über den Inhalt und Umfang seines privaten Versicherungsschutzes verschaffen. Jedoch gehört es zu ihren Pflichten, den Patienten vor unnötigen Kosten und unverhältnismäßigen finanziellen Belastungen zu bewahren, soweit sie über bessere Kenntnisse und ein besseres Wissen verfügt (BGH NJW 2000, 3429, juris Rn. 33; OLGR Stuttgart 2003, 91, juris Rn. 58). Das ist etwa dann der Fall, wenn die Behandlungsseite positive Kenntnis von der Unsicherheit der Kostenübernahme durch den Krankenversicherer hat, oder wenn sich aus den Umständen zumindest hinreichende Anhaltspunkte dafür ergeben, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten nicht gesichert ist (Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, 10. Aufl., Rn. 328 a; Middendorf in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, § 280 BGB Rn. 29; ebenso der künftige § 630 c Abs. 3 BGB, vgl. BT Drs. 17/10488, Seite 22). Auch eine der Behandlungsseite bekannte Nichtanerkennungspraxis der Krankenversicherer kann – ob berechtigt oder nicht – eine entsprechende Aufklärungspflicht begründen (Kaiser in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, § 12 Rn. 225).

1. Nach diesen Grundsätzen ist kaum zweifelhaft, dass der Klägerin jedenfalls ab Mitte 2008 eine wirtschaftliche Aufklärungspflicht oblegen hätte. Zu diesem Zeitpunkt hatten nämlich eine Reihe von Krankenversicherern die vollständige Erstattung der Behandlungskosten in der … verweigert (Bl. 341; vgl. LGU 8, 12); die Klägerin hatte also positive Kenntnis von einer speziell ihre Klinik betreffenden Nichtanerkennungspraxis der Krankenversicherer.

2. Jedoch ist entgegen der Auffassung der Berufung keineswegs „unstreitig“, dass der Klägerin im Februar 2007 „die Problematik noch gar nicht bekannt war“ (Bl. 412, 425). Das Landgericht hat vielmehr festgestellt, dass die Klägerin schon zum Zeitpunkt der Behandlung des Beklagten zumindest hinreichende Anhaltspunkte dafür hatte, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten nicht gesichert ist (LGU 12). Der pauschale Vorwurf der Berufung, für diese Feststellung fehle es an einer (rechtlich hinreichenden) Beweiswürdigung (Bl. 412), vermag nicht zu überzeugen, denn mehrere Umstände sprechen für die Richtigkeit dieser Feststellung, § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO.

a) Es liegt fern, dass die Klägerin erst Mitte 2008 von der Problematik überrascht worden sein soll. Insbesondere die privaten Krankenversicherer hatten bereits seit längerem allgemeine Bedenken gegen den Betrieb einer Privatklinik und eines Plankrankenhauses unter einem Dach erhoben (Nicolai, Ausgründungen und Neugründungen von Privatkliniken im Bereich von Plankrankenhäusern, in: Zwei Rechtsgutachten, PKV-Verband, Köln 2006, S. 4, 6 [zitiert nach Patt/Wilde, MedR 2008, 707 ff., Fn. 8]), der zu einer rechtsmissbräuchlichen Umgehung der gesetzlichen Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntG) und damit erheblichen Mehrkosten führe (Elfes in Euroforum (Hrsg.), Umstrukturierung und Privatisierung von Krankenhäusern, 2006 [zitiert nach Patt/Wilde, MedR 2008, 707 ff., Fn. 1, 11]). Dafür, dass die Klägerin diese Bedenken kannte, spricht ihr zunächst gehaltener Vortrag, sie habe den Beklagten über diese Problematik umfassend aufgeklärt: Sie habe nicht nur erläutert, dass unter dem Dach der 1995 gegründeten … (Privatklinik) seit 2006 auch die … -Klinik (Plankrankenhaus) betrieben werde, sondern auch, dass in einer Privatklinik durchweg höhere Entgelte gefordert würden als im Plankrankenhaus, und dass eine Reihe von Krankenversicherern die höheren Entgelte in der Privatklinik nicht vollständig ersetzen (LGU 7 f.). Dieser Vortrag erfolgte nicht nur im vorliegenden Verfahren mehrfach (Bl. 95, 193), sondern auch in einem Parallelverfahren vor dem LG Karlsruhe, das eine Behandlung im Mai 2007 betraf (3 O 371/10 – Anlage B 21, Bl. 282), was eine bloße anwaltliche Verwechslung nicht eben wahrscheinlich macht. Fallen ließ die Klägerin diesen Vortrag nämlich erst (Bl. 341), als im Parallelverfahren die von ihr benannte Zeugin R… eine solche Aufklärung nicht bestätigt hatte (LG Karlsruhe aaO, Bl. 288), und als diese sich insoweit auch in einem weiteren Parallelverfahren bezüglich einer Operation im April 2009 unsicher gewesen war (LG Offenburg, 2 O 342/10 – Anlage B 24, Bl. 308, 316).

b) Das Landgericht hat außerdem auf die mehrfache pauschale Empfehlung im Behandlungsvertrag und den AVB der Klägerin verwiesen, nach der Patienten vor einer Operation stets mit ihrem privaten Krankenversicherer Rücksprache halten sollen. Auch diese Empfehlung spreche dafür, dass die Klägerin Anhaltspunkte dafür gehabt habe, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten in der Privatklinik nicht allgemein gesichert sei, denn sonst gebe es für eine derart pauschale Empfehlung keinen Grund (LGU 4, 12). Einen solchen Grund hat die Klägerin weder im hiesigen Berufungsverfahren aufgezeigt noch im oben genannten Parallelverfahren, in dem das LG Karlsruhe bereits einige Monate vor Erlass des hier angefochtenen Urteils festgestellt hatte:

„Die Aussage der Zeugin R… mag zutreffend sein, dass es im Mai 2007 noch kein Thema war, ob die vereinbarte Vergütung zwischen dem Patienten und der Privatklinik von der privaten Krankenversicherung in vollem Umfang übernommen wird. Dass aber bereits damals die Klägerin Zweifel an der Erstattungsfähigkeit der Behandlungskosten hatte, ergibt sich zum einen daraus, dass sie zunächst selbst behauptet hat, der Beklagte sei ausdrücklich auf die unterschiedliche Preisgestaltung der beiden Krankenhäuser hingewiesen worden, und zudem aus dem Hinweis im Behandlungsvertrag, dass dem Patienten empfohlen wird, sich rechtzeitig vor der geplanten Behandlung bei seiner Krankenversicherung/Beihilfestelle über die Erstattungspraxis zu erkundigen …“

Diese Erwägungen hat das OLG Karlsruhe in einem Hinweisbeschluss gemäß § 522 ZPO vom 19.12.2011 (19 U 128/11 – Anlage B 23, Bl. 303, 305) im Wesentlichen gebilligt.

Umgekehrt reichte die pauschale Empfehlung einer Rücksprache mit dem Krankenversicherer aber zur Erfüllung der der Klägerin obliegenden Aufklärungspflicht nicht aus, weil sie dem Patienten nicht den Grund für diese Empfehlung nannte bzw. die ihr bekannten Umstände offenbarte, die dafür sprachen, dass eine vollständige Kostenerstattung unsicher ist. Insoweit verfügte sie über besseres Wissen als der Beklagte, dem diese Umstände unbekannt waren. Denn der Beklagte wusste unstreitig nicht, dass im selben Klinikbau, den er aufgesucht hatte, teils sogar in denselben Räumen mit demselben Personal, nicht nur eine Privatklinik, sondern auch ein Plankrankenhaus betrieben wurden, zumal diese „aus marketingtechnischen Gründen“ absichtlich „als Einheit“ aufgetreten waren (Bl. 147, Anlage B 7). Der Beklagte wusste auch nicht, dass die von ihm gewünschte und dort durchzuführende Behandlung durch Dr. M… sowohl im Plankrankenhaus als auch in der Privatklinik angeboten wurde (weil Dr. M… für beide Kliniken tätig war, vgl. Bl. 131, Anlage B 18), allerdings mit einem Preisunterschied von rund 13.000 EUR, den private Krankenversicherer als bedenklich einstuften.

3. Die Bejahung einer unter diesen Umständen bestehenden Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung steht nicht in Widerspruch zur Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, der vielmehr klargestellt hat (Beschluss vom 21.4.2011 – III ZR 114/10 – VersR 2011, 1187 Tz. 9): Sofern es beim Betrieb einer Privatklinik und eines Plankrankenhauses unter einem Dach zum Nachteil der Privatpatienten möglich sei, diese in die wesentlich teurere Privatklinik zu legen, „ist dem durch an den jeweiligen Einzelfall angepasste Hinweise des Arztes oder Krankenhausträgers zu begegnen, zu denen sie ohnehin insbesondere dann vertraglich verpflichtet sind, wenn begründete Zweifel an der Erstattungsfähigkeit der Behandlungskosten bestehen.“

Nach dem oben Gesagten unrichtig ist die Auffassung der Berufung, es bestünden „nur“ – und nicht „insbesondere“ und „ohnehin“ – Aufklärungspflichten, wenn Behandlungskosten nicht erstattungsfähig seien. Die Frage der Erstattungsfähigkeit ist im vorliegenden Rechtsstreit nicht abschließend zu klären, weil Aufklärungspflichten nach den oben dargelegten Grundsätzen schon dann bestehen, wenn sich wie hier aus den Umständen hinreichende Anhaltspunkte dafür ergeben, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten nicht gesichert ist.

Die im Februar 2007 bestehende Aufklärungspflicht entfiel auch nicht rückwirkend, als der Bundesgerichtshof in seinem Beschluss vom 21.4.2011 ein zentrales Argument der Krankenversicherer gegen eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten verwarf und im gemeinsamen Betrieb einer Privatklinik und eines Plankrankenhauses unter einem Dach – selbst wenn etwa die ärztliche und apparative Ausstattung des Plankrankenhauses maßgeblich dazu beitrage, dass die Privatklinik ihr Leistungsangebot überhaupt verwirklichen könne – keine privatrechtlich zu missbilligende Umgehung der gesetzlichen Vorschriften des KHEntG sah. Zwar könne dadurch von Patienten der Privatklinik für dieselben Leistungen, die im Plankrankenhaus nach dem KHEntG abzurechnen gewesen wären, eine höhere Vergütung verlangt werden; auch bestehe die Gefahr, dass es zu einer Quersubventionierung von Privatkliniken komme, wenn sie von den öffentlich geförderten Plankrankenhäusern in räumlicher, personeller und organisatorischer Hinsicht nicht klar abgegrenzt seien. Jedoch sei es primär Aufgabe der zuständigen Aufsichtsbehörden, die erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen, und führten solche Umstände jedenfalls nicht zur Unwirksamkeit der Honorarvereinbarung der Privatklinik mit ihren Patienten (was die Einfügung eines neuen S. 5 in § 17 Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz [KHG] nach sich zog, vgl. BT Drs. 17/8005, Seite 132 f.). Das spricht aber wie dargestellt nicht dagegen, dass Patienten wirtschaftlich aufzuklären sind, solange sich – wie hier im Februar 2007 – aus den Umständen Anhaltspunkte dafür ergeben, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten nicht gesichert ist.

Ob ein Patient unabhängig davon ohnehin immer dann aufzuklären ist, wenn der von ihm besuchte Arzt unter einem Dach die gewünschte Operation zu erheblich unterschiedlichen Preisen durchführt (so LG Karlsruhe, 9 S 90/12 – Anlage B 28, Bl. 428, 434), oder ob eine juristische Person (Privatklinik) nicht allgemein auf das Angebot einer anderen (Plankrankenhaus) hinweisen muss, braucht der Senat nicht zu entscheiden.

4. Durch die Pflichtverletzung ist dem Kläger ein kausaler Schaden von 13.323,44 EUR entstanden. Bei zureichender Aufklärung hätte er die stationäre Behandlung nämlich nicht in der Privatklinik für 20.642,05 EUR, sondern im Plankrankenhaus für 7.318,61 EUR durchführen lassen.

a) Das Landgericht ist zu Recht davon überzeugt, dass der Beklagte bei hinreichender Aufklärung von einer Behandlung in der Privatklinik abgesehen hätte. Allein schon „wenn ich gewusst hätte, wie sich das entwickelt und dass hier dieser Streit entsteht, dann hätte ich damals natürlich diese Behandlung nicht machen lassen“ (Protokoll vom 9.3.2012, S. 4 = Bl. 377). Das ist unter den besonderen Umständen des Streitfalles nachvollziehbar. Den vorliegenden Rechtsstreit hätte der Beklagte vermeiden können, wenn er sich im Plankrankenhaus hätte operieren lassen, denn dann wären nur Kosten nach dem KHEntG angefallen, die sein privater Krankenversicherer bereits erstattet hat. Eine Operation im Plankrankenhaus hätte aus Sicht des Beklagten auch keine Nachteile gehabt. Denn es kam ihm darauf an, von Dr. M behandelt zu werden, zu dem er – im Gegensatz zu zuvor besuchten Ärzten der … -Klinik in H – Vertrauen gefasst hatte. Dieser operierte sowohl in der Privatklinik als auch im Plankrankenhaus. Die von der Berufung betonte längere Wartezeit im Plankrankenhaus von etwa drei Monaten war für den Beklagten medizinisch unerheblich, weil es sich nicht um eine dringende Operation handelte. Die Belastung durch diese Wartezeit steht auch in keinem Verhältnis zur Belastung durch den mehrjährigen Rechtsstreit, dem der Beklagte nun ausgesetzt ist. Er hatte auch nicht explizit – anders als eine hinreichend aufgeklärte Patientin in dem von der Klägerin vorgelegten Hinweisbeschluss gem. § 522 ZPO des OLG Karlsruhe vom 22.12.2011 (1 U 141/11 – Bl. 414, 417) – Aufnahme „in der Privatklinik“ gewünscht. Vielmehr hat der Beklagte vor dem Senat auch auf seine Loyalität zu seinem Krankenversicherer verwiesen und betont, dass es ihm unabhängig von der Frage der Erstattung nicht einleuchte, ohne Not erheblich höhere, langfristig auch die Versichertengemeinschaft belastende Kosten zu verursachen. Fernliegend ist nach dem Gesagten die Annahme der Berufung, der Beklagte hätte sich bei zureichender Aufklärung allenfalls in einer anderen Privatklinik mit gleichen Kosten operieren lassen; soweit sie sich dabei auf die im Protokoll des Landgerichts wiedergegebene Aussage des Beklagten stützt, bei zureichender Aufklärung hätte er sich „nach einer anderen Klinik umgesehen“, wird diese aus dem Zusammenhang gerissen. Dahinstehen kann, ob die Klägerin, die wirtschaftliche Aufklärungspflichten verletzt hat, nicht ohnehin beweispflichtig dafür ist, dass derselbe Schaden auch eingetreten wäre, wenn sie pflichtgemäß aufgeklärt hätte. Das nimmt der Bundesgerichtshof bei wirtschaftlicher Beratung im allgemeinen an: Bei feststehender Aufklärungspflichtverletzung komme es im Rahmen der Kausalität zu einer echten Beweislastumkehr (BGH NJW 2012, 2427 Tz. 28, 33; ebenso im Falle der Verletzung Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung der Behandlungsseite OLG Hamm NJW 2002, 307, 308; a.A. OLGR Köln 2008, 753).

b) An einem Schaden des Beklagten fehlt es nicht deshalb, weil sein privater Krankenversicherer – möglicherweise aus Kulanz oder im Hinblick auf eine telefonisch vorab erklärte Kostenzusage, bei der der nicht hinreichend aufgeklärte Beklagte aber nicht die streitgegenständliche Problematik ansprechen konnte – erklärt hat, er bezahle nach Kenntnis aller Umstände zwar die Klägerin nicht vollständig, übernehme aber im Innenverhältnis zum Beklagten im Falle seiner Verurteilung die weiteren Behandlungskosten. Denn der auf Befreiung von dem Arzthonorar gerichtete Schadensersatzanspruch des Beklagten bleibt auch dann bestehen, wenn sein Versicherer freiwillig oder in Folge einer Verurteilung leistet. Derartige Leistungen Dritter sollen dem Schadenersatzpflichtigen nicht zugutekommen (KG VersR 2000, 89, 91; LG Köln, VersR 1983, 960, 961; LG Karlsruhe, 9 S 90/12 – Anlage B 28, Bl. 434).

c) Besteht kein weiterer Vergütungsanspruch der Klägerin, hat der Beklagte auch keinen weiteren Anspruch auf Kostenerstattung gegen seinen privaten Krankenversicherer, den er der Klägerin abtreten müsste. Zu Unrecht meint die Berufung, § 255 BGB sei analog anzuwenden. Zwar ist der von ihr zitierten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zum Unfallersatztarif (BGHZ 132, 373, 381) zu entnehmen, dass sich ein Versicherer, der dem Geschädigten eines Autounfalls Mietwagenkosten erstattet, einen etwaigen Ersatzanspruch des Geschädigten gegen den Vermieter wegen Unterlassen des Hinweises auf einen billigeren Pauschaltarif abtreten lassen kann. Jedoch wäre dieser Gedanke im Streitfall weniger für die Klägerin als allenfalls für den privaten Krankenversicherer nutzbar, der sich fragen könnte, ob ihm bei vollständiger Erstattung der Behandlungskosten ein etwaiger Schadensersatzanspruch des Patienten wegen Verletzung wirtschaftlicher Aufklärungspflichten abzutreten ist (oder ob dieser Anspruch kraft Gesetzes auf ihn übergeht, vgl. KG VersR 2000, 89, 91 zu § 67 VVG a.F.).

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 ZPO, diejenige zur vorläufigen Vollstreckbarkeit aus den §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO, 26 Nr. 8 EGZPO.

6. Gründe für die Zulassung der Revision gibt es nicht, § 543 Abs. 2 ZPO. Der Rechtsstreit wirft keine grundsätzlichen Fragen auf, und die vorliegend in Anwendung der vom Bundesgerichtshof aufgestellten Grundsätze bejahte wirtschaftliche Aufklärungspflicht beruht auf den Umständen des Einzelfalles.