Krankenhaustagegeldversicherung Klausel: Notwendigkeit der stationären Behandlung

Amtsgericht Frankfurt am Main

Az.: 31 C 863100-83

Verkündet am: 15.11.2001

In dem Rechtsstreit hat das Amtsgericht Frankfurt am Main auf Grund der Mündlichen Verhandlung vom 15.11.2001 für Recht erkannt:

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin DM 9.450,00 nebst 4 % Zinsen seit 03.07.1999 zu zahlen.

Die Kosten des Rechtsstreits hat die Beklagte zu tragen.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von DM 13.000,00 vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Die Klägerin verlangt von der Beklagten, einer privaten Krankenversicherung, die Zahlung von Krankenhaustagegeld.

Seit dem 01.11.1996 ist die Klägerin bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten, und später bei der Beklagten krankenhaustagegeldversichert.

Den Versicherungsschein der X vom XXXX lagen die Tarifbedingungen K der C zugrunde. Vereinbart war ein Krankenhaustagegeld von DM 90,00 bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung. Wegen der Einzelheiten wird auf die Ersatzpolice der Beklagten nebst Tarifbeschreibung (Bl. 15 – 16 d.A.) Bezug genommen. Desweiteren wird wegen der Einzelheiten auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage-geldversicherung 1994 verwiesen (Bl. 34 – 42 d. A.). Im Herbst 1998 litt die Klägerin an Angstzuständen mit zunehmenden psychosomatischen Beschwerden, zudem hatte sie suizidale Gedanken. Am 16.10.1998 ließ sich die Klägerin in Frankfurt am Main von dem Psychotherapeuten Y ambulant untersuchen, der zu dem Ergebnis kam, dass er eine ambulante Behandlung ablehnen müsse und der Klägerin schon wegen der konkreten Suizidgefahr eine stationäre Behandlung dringend empfehle. Eine ambulante Behandlung hielt er nicht für möglich, weil wegen der psychpsomatischen Beeinträchtigung (Angstgefühle) nicht sichergestellt war, dass die Beklagte zu den Behandlungsterminen aus dem Haus gehen würde. Am 28.10.1998 wies die behandelnde Ärztin A, eine praktische Ärztin, die Klägerin in die Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie F, ein. Auf die „Verordnung von Krankenhausbehandlung“ vom 28.10.1998 wird wegen der Einzelheiten Bezug genommen (Bl. 14 d. A .). In der Zeit vom 28.10.1998 bis 10.02.1999 (105 Tage) befand sich die Klägerin in einer stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung in der F. Die Behandlung der Klägerin bestand aus einem integrativen Therapieprogramm durchgeführt mit tiefenpsychoiogisch fundierter Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Kunst- und Bewegungstherapie, Zimmer- und Gruppenvisiten, Stafionsgroßgruppe, Bezugspflege und verschiedenen balneopysikalischen Maßnahmen. Es fanden Paargespräche sowie Musiktherapie statt. Zudem wurde die Klägerin auch medikamentös behandelt. Die Behandlung in der F führte dazu, dass die Klägerin psychisch gut stabilisiert werden konnte und am 10.02.1999 mit der Empfehlung „ambulante psychotherapeutische Weiterbehandlung“ entlassen werden konnte. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Entlassungsbericht der vom 02.03.1999 (Bl. 106 – 108 d. A.) Bezug genommen. Im Anschluss an diesen Klinikaufenthalt beantragt die Klägerin bei der Beklagten die Auszahlung des vereinbarten Krankenhaustagegeldes von DM 90,00 für 105,00 Tage = DM 9.450,00. Mit Schreiben vom 14.06.1999 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Zahlung des verlangten Krankenhaustagegeldes ausgeschlossen sei. Wegen der Begründung wird auf das genannte Schreiben Bezug genommen (Bl. 11 d. A.).

Die Klägerin behauptet, ihre stationäre Heilbehandlung in der F sei medizinisch notwendig gewesen:

Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie DM 9.450,00 nebst 4 % Zinsen seit 03.07.1999 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte behauptet, die Klägerin hätte genau so gut ambulant behandelt werden können.

Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 26.11.1999 durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Frage der Notwendigkeit der stationären Heilbehandlung. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das psychosomatisch-psychiatrische Gutachten des gerichtlich bestellten Sachverständigen D vom 02.03.2000 (Bl. 66 – 78 d.A.) nebst den ergänzenden Stellungnahmen vom 23.08.2000, (Bl. 115 – 119 d.A.), vom 12.03.2001 (Bl. 156 – 160 d.A.) sowie vom 23.07.2001., (BI. 179 -182 d.A.) Bezug genommen. Desweiteren wird auf die Niederschrift der Sitzung dieses Gerichts vom 15.11.2001, in der die mündliche Anhörung des Sachverständigen erfolgt ist, verwiesen (Bi. 209 – 212 d. A.).

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist in vollem Umfang begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte aus dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag über Krankenhaustagegeld einen Anspruch auf Zahlung von DM 9.450,00. Die Klägerin hat zur Überzeugung des Gerichts bewiesen, dass die stationäre Heilbehandlung in der vom 28.10.1998 bis 10.02.1999 medizinisch notwendig war. Daran besteht für das Gericht nach Würdigung der schriftlichen und mündlichen Ausführungen des Sachverständigen nicht der geringste Zweifel. Maßgebliches Kriterium für die Beurteilung der Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung ist, ob es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Maßnahmen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 29.11.1978, Versicherungsrecht 1979, 222). Nachdem sowohl die Ärzte übereinstimmend Angstzustände und somatische Beschwerden auf der Grundlage einer depressiven Störung mit Suizidgefahr festgestellt hatten, wäre es geradezu fahrlässig gewesen, diese Patientin mit dem Hinweis auf eine ambulante Behandlung sich selbst zu überlassen. Deshalb war die Aufnahme der Klägerin in die stationäre Behandlung zu diesem Zeitpunkt nicht nur vertretbar, sondern sogar zwingend geboten. Die Einwände der Beklagten, die bis zum Schluss aufrechterhalten wurden, sind – jedenfalls medizinisch — nicht nachvollziehbar. Eine ambulante Behandlung hätte schon deshalb keinen Erfolg versprochen, weil aufgrund der Angstzustände der Klägerin nicht sichergestellt gewesen wäre, dass diese überhaupt zu den Behandlungen geht und regelmäßig die Medikamente einnimmt. Eine ambulante Behandlung hätte niemals das umfangreiche Behandlungsprogramm ersetzen können, das der Klägerin in der F – und das auch noch mit gutem Erfolg – zuteil geworden ist. Auch lässt sich dem Vortrag der Beklagten nicht hinreichend substantiiert entnehmen, dass eine ambulante Behandlung mit Sicherheit zum gleichen Erfolg geführt hätte. Zudem hat die Beklagte auch mit Hilfe ihres Beratungsarztes nicht nachvollziehbar ausgeführt, wie bei einer ambulanten Behandlung, mit dem Suiziidrisiko hätte verfahren werden sollen. Schon unter diesem Aspekt War, die Aufnahme in die mehr als gerechtfertigt, um dieses Risiko zu vermindern. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass in dem Entlassungsbericht der F Anzeichen für eine Suizidgefahr nicht bestätigt werden. Dies musste doch erst einmal abgeklärt werden, wobei für eine sichere Diagnose, und sei es auch der Ausschluss – einige Zeit mit der Beobachtung in der Klinik erforderlich war. Auch die Länge des Aufenthalts der Klägerin in der F war nach den Bekundungen des Sachverständigen vertretbar. Der Sachverständige hat überzeugend dargelegt, dass bei der schweren Krankheitsvorgeschichte und dem schwierigen Zugang bei der Patientin diese Dauer der stationären Behandlung durchaus nachzuvollziehen ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die exakte Dauer einer notwendigen stationären Heilbehandlung im Nachhinein sicherlich nicht bis auf den Tag genau bestimmt werdest kann. Das Gericht geht aber prima facie davon aus, dass die behandelnden Ärzte hier verantwortungsvoll gehandelt haben und nicht in missbräuchlicher Weise eine überlange Behandlungszeit zu Laster, der Beklagten herbeigeführt haben. Etwas Gegenteiliges, was diesen Prima-Facie-Beweis (Anscheinsbeweis) erschüttern könnte, hat die Beklagte nicht vorgetragen. Insbesondere ist auch nicht von den Parteien vorgetragen worden, dass etwa die Krankenversicherung, die die Kosten des Krankenhausaufenthalts zu tragen hatte, Einwände gegen die Behandlungsdauer erhoben hat. Die Beklagte schuldet der Klägerin DM 90 x 105 Tage = DM 9.450,00. Die Beklagte war daher antragsgemäß zu verurteilen.

Der Zinsanspruch der Klägerin ergibt sich aus den §§ 288, 286 BGB.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit hat ihre Rechtsgrundlage in § 709 S. 1 ZPO.