Krankenkasse (gesetzliche) – Haftung für Leistungszusagen

Krankenkasse (gesetzliche) – Haftung für Leistungszusagen

OLG Karlsruhe

Az.: 12 U 105/12

Urteil vom 18.12.2012


1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Landgerichts Mosbach vom 8.6.2012 (1 O 77/11) wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

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3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Das angefochtene Urteil ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.

4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

Die Klägerin verlangt von der Beklagten Schadensersatz aus Amtshaftung wegen unzutreffender Auskünfte über den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Klägerin, die zuvor ebenfalls gesetzlich krankenversichert war, wechselte nach einem Beratungsgespräch mit dem Mitarbeiter der Beklagten, dem Zeugen K, mit Wirkung zum 1.4.2007 zur Beklagten als gesetzlichem Krankenversicherer. Die der Klägerin entstandenen Kosten ihrer medizinischen Versorgung, insbesondere aus einer Krebsbehandlung auf naturheilkundlicher Basis, Kosten für Nahrungsergänzungsmittel, Zahnreinigung, Praxisgebühren sowie Zuzahlungen für Massagen und Medikamente, reichte sie jeweils über den Zeugen K bei der Beklagten ein, der die Rechnungen aus seinem Privatvermögen beglich, da die geltend gemachten Kosten nicht vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst waren. Nachdem im Jahr 2008 nicht unerhebliche Zahlungsrückstände aufgetreten waren, blieb die Kostenerstattung im Jahr 2010 endgültig aus, woraufhin sich die Klägerin an die Beklagte wandte, die damit erstmals von dem Sachverhalt Kenntnis erlangte und eine Kostenübernahme ablehnte.

Die Klägerin hat behauptet, der Mitarbeiter der Beklagten, der Zeuge K, habe ihr vor dem Wechsel zugesichert, dass von der Beklagten sämtliche Kosten der medizinischen Versorgung übernommen würden. Bei Kenntnis vom tatsächlichen Leistungsumfang der Beklagten hätte sie die den geltend gemachten Kosten zugrundeliegenden Leistungen nicht in Anspruch genommen.

Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin € 7.661,83 zuzüglich Zinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz p.a. ab Klagezustellung sowie außergerichtlich entstandene Anwaltskosten in Höhe € 718,40 zu bezahlen.

Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat bestritten, dass der Klägerin die behauptete Auskunft durch ihren Mitarbeiter erteilt worden sei. Einer Kostenerstattung stehe das in der gesetzlichen Krankenversicherung geltende Sach- und Dienstleistungsleistungsprinzip entgegen. Auch ein Schadensersatzanspruch bestehe nicht. Im Übrigen sei der Klägerin auch kein Schaden entstanden. Unabhängig von einem Wechsel der Krankenkasse seien die geltend gemachten Kostenpositionen nicht erstattungsfähig und medizinisch nicht erforderlich. Die Klägerin treffe ein weit überwiegendes, eine Schadensersatzpflicht ausschließendes Mitverschulden. Die behauptete Zusage des Zeugen K sei derart lebensfremd gewesen, der Umfang der gesetzlichen Leistungen auch allgemeinhin bekannt, so dass die Klägerin nicht auf die Zusage habe vertrauen dürfen, zumindest aber darauf hätte bestehen müssen, dass ihr diese schriftlich gegeben werde.

Nach durchgeführter Beweisaufnahme hat das Landgericht mit Urteil vom 8.6.2012 – auf das wegen der weiteren Feststellungen verwiesen wird – der Klage in Höhe von 2.533,18 € nebst Zinsen und anteiligen Rechtsanwaltskosten stattgegeben. Zur Begründung hat das Landgericht ausgeführt, dass die Beklagte der Klägerin aus Amtshaftung wegen unzutreffender Auskünfte ihres Mitarbeiters zum Schadensersatz verpflichtet sei, der durch die Aussage, alle Kosten würden von der Beklagten übernommen, seine ihm der Klägerin gegenüber bestehenden Amtspflichten verletzt habe. Dass der Zeuge K entsprechende Aussagen getätigt habe, hat das Landgericht nach durchgeführter Beweisaufnahme als erwiesen betrachtet. Das Vertrauen der Klägerin auf die Zusage des Zeugen K sei auch schutzwürdig. Zwar seien die Auskünfte des Zeugen nur mündlich erfolgt, die Klägerin habe auch in der Folge keine schriftlichen Abrechnungsunterlagen erhalten und die Überweisungen seien vom Privatkonto des Zeugen aus getätigt worden. Allerdings sei der Kontakt zum Zeugen K durch die Tochter der Klägerin vermittelt worden, deren Kostenerstattung über den Zeugen K stets beanstandungslos verlaufen sei. Zudem habe sich die Klägerin in jedem Einzelfall über die Erstattungsfähigkeit beim Zeugen K rückversichert, der sie in einem Fall auf die Erforderlichkeit einer Zusatzversicherung hingewiesen habe, so dass ein Zweifel an der Unrichtigkeit der Auskunft bei der Klägerin nicht habe aufkommen können. Die von der Klägerin im Umfang von 2.533,18 € nachgewiesenen Aufwendungen beruhten auf der amtspflichtwidrigen Auskunft des Zeugen K. Ein Mitverschulden der Klägerin sei nicht zu berücksichtigen.

Hiergegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung, mit der sie ihren Klageabweisungsantrag weiterverfolgt. Das Landgericht habe verkannt, dass aufgrund der Gesamtumstände bei der Klägerin schon kein schutzwürdiges Vertrauen darauf habe entstehen können, dass die Auskunft des Zeugen K zutreffend sei. Insbesondere sei zu berücksichtigen gewesen, dass der Klägerin aus früheren Versicherungsverhältnissen das Sach- und Dienstleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung bekannt gewesen sei. Der Bildung schutzwürdigen Vertrauens stehe entgegen, dass die Transaktionen ausschließlich im privaten Umfeld des Zeugen K und nicht im gewöhnlichen Geschäftsverkehr der Beklagten in ihren Geschäftsräumen erfolgt seien. Nicht ausreichend gewürdigt worden sei, dass bereits 2008 nicht unerhebliche Zahlungsrückstände eingetreten und Zahlungen verschleppt worden seien. Die Klägerin habe aufgrund öffentlicher Diskussionen über die Praxisgebühr Veranlassung gehabt, die Angaben des Zeugen K kritisch zu hinterfragen. Die Beweiswürdigung des Landgerichts sei fehlerhaft, indem den gegen die Schutzwürdigkeit des Vertrauens sprechenden Argumenten ein zu geringes Gewicht beigemessen worden seien. Dass die ebenfalls über den Zeugen K abgewickelten Kostenerstattungen der Tochter der Klägerin beanstandungslos verlaufen seien, habe keinen Vertrauenstatbestand zugunsten der Klägerin schaffen können, da es bei ihr zu Problemen gekommen sei. Das Landgericht habe sich damit von sachfremden Erwägungen leiten lassen. Weiterhin stünde einer Schadensersatzpflicht der Beklagten ein überwiegendes Mitverschulden der Klägerin entgegen. Zudem habe die Klägerin Kenntnis davon gehabt, dass es auch bei Bekannten und Verwandten zu Zahlungsschwierigkeiten mit der Abrechnung über den Zeugen K gekommen sei.

Die Beklagte beantragt unter Abänderung des angefochtenen Urteils, die Klage in vollem Umfang kostenpflichtig abzuweisen.

Die Klägerin verteidigt das landgerichtliche Urteil und beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivortrages wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

II.

Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Der Klägerin steht gegen die Beklagte ein Schadensersatzanspruch nach § 839 BGB i.V.m. Art. 34 GG in Höhe von 2.533,18 € zu.

1. Die Beklagte ist als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruchsverpflichtete aus § 839 Abs. 1 BGB i.V.m. Art. 34 GG.

Gemäß § 4 Abs. 1 SGB V handelt es sich bei der Beklagten um eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, deren Tätigkeit als öffentliche Sozialversicherung hoheitlicher Leistungsverwaltung zuzuordnen ist. Damit gelten auch für die Erteilung von Auskünften und die Bescheidung von Anträgen und Anfragen auf diesem Gebiet die allgemeinen Grundsätze über die Erteilung von Auskünften im hoheitlichen Bereich (Staudinger/Wöstmann (2012), BGB, § 839 Rdnr. 785).

2. Der Zeuge K handelte in Ausübung eines öffentlichen Amtes.

Ob sich das Handeln einer Person als Ausübung eines öffentlichen Amtes darstellt, bestimmt sich danach, ob die eigentliche Zielsetzung, in deren Sinn der Betreffende tätig wurde, hoheitlicher Tätigkeit zuzurechnen ist und ob zwischen dieser Zielsetzung und der schädigenden Handlung ein so enger äußerer und innerer Zusammenhang besteht, dass die Handlung ebenfalls als noch dem Bereich hoheitlicher Betätigung angehörend angesehen werden muss. Dabei ist nicht auf die Person des Handelnden, sondern auf seine Funktion, das heißt auf die Aufgabe, deren Wahrnehmung die im konkreten Fall ausgeübte Tätigkeit dient, abzustellen (BGH VersR 2006, 1684 ; OLG Hamm, Urt. v. 5.6.2009 – 11 U 193/08 – RdL 2010, 128 – juris Tz. 23). Bei Wahrnehmung der ihr übertragenen Aufgaben im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung obliegt der Beklagten bzw. ihren zuständigen Amtsträgern – unabhängig davon, ob diese Beamtenstatus haben oder in einem sonstigen Anstellungsverhältnis stehen und daher (lediglich) als Beamte im haftungsrechtlichen Sinne anzusehen sind (Palandt/Sprau, BGB, 71. Aufl., 2012, § 839 Rdnr. 15) – die Verpflichtung zu gesetzeskonformen Verwaltungshandeln. Nach § 14 SGB I sind die Sozialleistungsträger zu einer zutreffenden Beratung der Versicherten über die Rechte und Pflichte in der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtet. Auskünfte und Belehrungen sind grundsätzlich richtig, klar, unmissverständlich, eindeutig und vollständig zu erteilen (BGH NJW 1994, 2087 – juris Tz. 43). Die damit im Vorfeld des Wechsels der Klägerin zur Beklagten sowie die danach entfaltete Beratungstätigkeit des Zeugen K im Rahmen von § 14 SGB I ist als hoheitliches Handeln anzusehen.

3. Die Pflicht zu zutreffender Beratung besteht auch im Interesse der Klägerin als geschützte „Dritte“ i. S. von § 839 BGB.

4. Das Landgericht hat rechtsfehlerfrei eine Verletzung der dem Zeugen K obliegenden Amtspflicht zur zutreffenden Beratung über den Umfang der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung angenommen.

a. Die Angaben der vom Landgericht vernommenen Zeugen D. und B. und K tragen die Feststellung, der Zeuge K habe zugesichert, von der Beklagten würden die Kosten aus der medizinischen Versorgung übernommen. Die Berufung zieht dies auch nicht in Zweifel.

b. Ohne Erfolg wendet sich die Beklagte in der Berufung gegen die Feststellungen des Landgerichts, dass das Vertrauen der Klägerin auf die Richtigkeit der ihr erteilten Auskünfte nicht schutzwürdig gewesen sei.

aa. Grundsätzlich darf der Bürger von der „Rechtmäßigkeit der Verwaltung“ ausgehen (BGH NJW 1994, 2087 – juris Tz. 30; BSGE 44, 114 (121); BGH NJW 2003, 3049 – juris Tz. 8). Allerdings kommt es bei der Haftung wegen falscher Auskünfte auch darauf an, ob das nach Erhalt der Auskunft entfaltete Vertrauen schutzwürdig ist. Es ist deshalb zunächst festzustellen, ob die konkrete Auskunft überhaupt geeignet war, eine Vertrauens-/Verlässlichkeitsgrundlage für Investitionen zu bilden. Dabei sind als Gesichtspunkte, die einen Vertrauensschutz ausschließen können, nicht nur objektive Umstände, sondern auch subjektive Kenntnisse und sich aufdrängende Erkenntnismöglichkeiten des Empfängers der Auskunft in Betracht zu ziehen (OLG Koblenz MDR 2008, 746 – juris Tz. 35). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist diese Prüfung nicht erst bei der Frage des mitwirkenden Verschuldens im Sinne des § 254 BGB vorzunehmen, sondern bereits bei der Prüfung der objektiven Reichweite des den Betroffenen durch das Amtshaftungsrecht gewährten Vermögensschutzes (BGH, Urt. v. 11.4.2002, BGH-Report 2002, 626 ff). Eine Verlässlichkeitsgrundlage ist dann nicht mehr gegeben, wenn der Empfänger die Unrichtigkeit der Auskunft kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte (BGH VersR 2003, 205 – juris Tz, 13).

bb. Gemessen an diesen Grundsätzen stellte die Beratung und Auskunftserteilung durch den Zeugen K eine ausreichende Vertrauensgrundlage für die finanziellen Dispositionen der Klägerin dar. Die Beweiswürdigung des Landgerichts weist keinen Rechtsfehler zum Nachteil der Beklagten auf.

Aufgrund der Komplexität des Sozialversicherungsrechts und der Verzahnung der gesetzlichen Krankenversicherung mit anderen Sozialversicherungsbereichen (Pflege, Rentenrecht, Sozialhilfe) kann nicht davon ausgegangen werden, dass in der Öffentlichkeit der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung auch in den Details in der Weise bekannt ist, dass sich die Unrichtigkeit der Auskünfte des Zeugen K der Klägerin aufdrängen musste. Zudem sieht auch das gesetzliche Krankenversicherungsrecht die Möglichkeit einer Kostenerstattung vor, wie sich aus § 13 SGB V ergibt.

Zutreffend hat das Landgericht auch darauf hingewiesen, dass nach den Erfahrungen der Zeugin D., die der Klägerin den Wechsel zur Beklagten empfohlen hat, die Kostenerstattung in dem vom Zeugen K zugesagten Umfang beanstandungslos funktioniert hat, was in erheblichem Maße für die Verlässlichkeit der Auskünfte gesprochen hat. Weiterhin hat sich die Klägerin jeweils telefonisch beim Zeugen K erkundigt, ob die Leistung von der Beklagten übernommen werde, der sie zudem in einem Fall auf eine Zusatzversicherung verwiesen hat, so dass angesichts dieses auf den individuellen Einzelfall abstellenden Vorgehens Zweifel der Klägerin an der Richtigkeit der Auskünfte des Zeugen nicht aufkommen mussten.

Dass die Regulierung der Versicherungsansprüche ausschließlich im privaten Umfeld des Zeugen K erfolgte, insbesondere auch über sein Privatkonto abgewickelt wurde, hat das Landgericht gewürdigt. Daraus musste die Klägerin jedoch nicht den Schluss ziehen, der Zeuge K reiche die Rechnungen mangels Erstattungsfähigkeit nicht an die Beklagte weiter, sondern erstatte die verauslagten Beträge aus eigenem Vermögen.

An der Schutzwürdigkeit des Vertrauens der Klägerin ist auch nicht deshalb zu zweifeln, weil die Klägerin keine schriftliche Zusage hinsichtlich des Leistungsumfanges erhalten hat. Der Gesetzgeber hat bei Schaffung der Beratungspflicht nach § 14 SGB I ganz bewusst von einer Verpflichtung zur schriftlichen Bestätigung der mündlichen Beratung abgesehen (Mönch-Kalina in: jurisPK-SGB I, 2. Aufl., 2011, § 14 SGB I Rdnr. 1). Die lediglich mündliche Beratung entspricht daher der Gesetzeslage, so dass das Fehlen einer schriftlichen Auskunft zum Leistungsumfang die Verlässlichkeitsgrundlage nicht in Frage stellt.

Nachdem die Kostenerstattung bis 2008 beanstandungslos funktionierte, musste die Klägerin auch aus dem Fehlen von Abrechnungsunterlagen keine die Verlässlichkeit der Auskünfte des Zeugen K in Frage stellenden Schlüsse ziehen. Bei Auftreten der ersten Zahlungsverzögerungen hat der Zeuge die Klägerin sowie weitere seiner Kunden aus dem Bekannten- und Familienkreis der Klägerin jeweils vertröstet und plausibel erscheinende Erklärungen dafür angeboten (Systemumstellung, Fehlbuchung, Fortbildung, Einstellung neuer Sachbearbeiter), so dass die Klägerin auch in Anbetracht dieser Umstände nicht an der Richtigkeit der Auskunft des Zeugen zweifeln musste.

Bei dieser Sachlage kann daher nicht davon ausgegangen werden, dass die Klägerin den Angaben des Zeugen K blind vertraute und sich besseren Erkenntnismöglichkeiten geradezu verschlossen hat.

5. Der Zeuge K handelte auch vorsätzlich und damit schuldhaft i. S. von § 276 BGB.

6. Der Klägerin ist infolge der Amtspflichtverletzung auch der zuerkannte Schaden in Höhe von 2.533,18 € entstanden.

a. Das Sachleistungsprinzip nach § 11 SGB I in der gesetzlichen Krankenversicherung, wonach der Versicherte Anspruch auf unentgeltliche Inanspruchnahme von Sach- und Dienstleistungen hat (Mönch-Kalina in: jurisPK SGB I, 2. Aufl., 2011, § 11 SGB I, Rdnr. 37) steht dem Anspruch schon deshalb nicht entgegen, da die Klägerin einen Schadensersatzanspruch geltend macht, der auf Geld gerichtet ist.

b. Die Erstattungspflicht ist auch nicht davon abhängig, ob es sich um medizinisch notwendige Kosten gehandelt hat. Unter dem Gesichtspunkt des Schutzzwecks der Norm ist der Schaden zu ersetzen, dessen Verhinderung die verletzte Amtspflicht dient (Palandt-Sprau, BGB, 71. Aufl., 2012, § 839 Rdnr. 77; BGH NJW 2001, 2626; OLG Hamm, Urt. v. 5.6.2009 – 11 U 193/08 – juris Tz. 36). Nach dem Schutzzweck der verletzten Amtspflicht kann die Klägerin Erstattung der Kosten verlangen, die ihr entstanden sind, weil sie nicht zutreffend über den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung informiert worden ist und daher nicht erstattungsfähige Leistungen in Anspruch genommen hat. Gerade die Beratungspflicht nach § 14 SGB I soll Nachteilen des Versicherten vorbeugen, die ihm dadurch entstehen können, dass er sich in Unkenntnis der Leistungen des Sozialleistungsträgers befindet.

c. Die Pflichtverletzung ist für den Schaden auch kausal geworden.

7. Für die Annahme eines teilweisen oder zum Anspruchsausschluss führenden Mitverschuldens der Klägerin ist kein Raum (§ 254 BGB). Insoweit kann auf die obigen Ausführungen zur Schutzwürdigkeit des Vertrauens verwiesen werden, die in gleicher Weise auch im Rahmen des § 254 BGB gelten.

8. Dem Schadensersatzanspruch steht nicht § 839 Abs. 3 BGB entgegen.

Danach tritt eine Ersatzpflicht aus Amtshaftung nicht ein, wenn es der Verletzte vorsätzlich oder fahrlässig unterlassen hat, den Schaden durch Gebrauch eines Rechtsmittels abzuwenden (Vorrang des Primärrechtsschutzes). Es kann dahingestellt bleiben, ob es sich bei dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch um ein Rechtsmittel i. S. von § 839 Abs. 3 BGB handelt (so OLG München, Urt. v. 24.5.2012 – 1 U 3366/11 – juris Tz. 53). Die Voraussetzungen zu dessen Geltendmachung sind vorliegend schon nicht erfüllt. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch ist ein gegen den Sozialversicherungsträger, der seine Pflichten verletzt hat, gerichteter Anspruch auf Naturalrestitution. Ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch, der kein Verschulden des Leistungsträgers voraussetzt, steht dem Versicherten dann zu, wenn ihm der Leistungsträger durch ein pflichtwidriges Tun oder Unterlassen einen Schaden in Form des Ausbleibens von Leistungen aus der Sozialversicherung zugefügt hat (OLG München, Urt. v. 24.5.2012 – 1 U 3366/11 – juris Tz. 50). Im Streitfall begehrt die Klägerin jedoch Kompensation für ihr entstandene Kosten, die vom Umfang der gesetzlichen Krankenversicherung nicht umfasst sind. Der Ausgleich, um den es der Klägerin geht, ist auf gesetzlich nicht vorgesehene Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gerichtet, die nicht zum Gegenstand eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs gemacht werden können.

III.

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen dafür nicht erfüllt sind (§ 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO).