Krankenversicherungsvertrag – Rücktritt bei Gesundheitsfragen durch Makler

Krankenversicherungsvertrag – Rücktritt bei Gesundheitsfragen durch Makler

LG Dortmund

Az.: 2 O 213/12

Urteil vom 02.01.2013


Es wird festgestellt, dass das Versicherungsverhältnis zwischen dem Kläger und der Beklagten zur Versicherungsscheinnummer ……. durch den Rücktritt der Beklagten vom 09.03.2012 nicht beendet ist, sondern unverändert fortbesteht.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Die Parteien streiten über die Frage, ob ein zwischen den Parteien geschlossener Krankenversicherungsvertrag fortbesteht.

Der Vertrag wurde durch den Zeugen A vermittelt, mit dem der Kläger einen Maklervertrag geschlossen hatte. Auf Seite 2 des von dem Zeugen A verwandten Antragsformulars vom 20.11.2009 findet sich oberhalb der Gesundheitsfragen der Hinweis: „Bitte beantworten Sie diese wahrheitsgemäß und vollständig. Die Verletzung der Anzeigepflicht kann z.B. dazu führen, dass Sie keinen Versicherungsschutz haben, der Versicherer den Vertrag kündigt, zurücktritt oder anfechtet. Beachten Sie hierzu bitte die Erläuterungen zur vorvertraglichen Anzeigepflicht/ Hinweise auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung (auf Seite 1 von 1 * Ergänzende Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht).“

Die Gesundheitsfragen sind im Wesentlichen von dem Kläger verneint worden, auch diejenige nach Krankheiten und Beschwerden in den letzten 5 Jahren. Bei der Frage nach ambulanten Beratungen, Behandlungen und Untersuchungen gab der Kläger den Verdacht einer Harnweginfektion an. Bei der Frage nach zahnärztlichen und zahnprothetischen Behandlungen gab der Kläger das Setzen zweier Implantate an.

Lediglich in der Gesundheitsfrage 6.3. ist die Beklagte namentlich genannt. In dieser heißt es wie folgt:

„Anzahl der ersetzten oder überkronten Zähne? (beim E Sind Zähne seit mehr als fünf Jahren ersetzt?) (D- Anzahl der mit künstlichen Zähnen, Brücken, Kronen, Zahnprothesen versorgten Zähne, wenn der Zahnersatz älter als 10 Jahre ist? (BK/UKV 6 Jahre?) (Bei J genaue Altersangabe des Zahnersatzes, bitte bei ergänzenden Angaben (H) eintragen).“

Oberhalb der Unterschriftszeile sind die Felder „Ergänzende Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht habe ich mittels Datenübertragung erhalten“ angekreuzt.

In einer auf einem gesonderten Blatt befindlichen „Ergänzenden Mitteilung zum Antrag für Kranken-, Pflege-, Lebens- und Unfallversicherung“, deren Empfang durch den Kläger zwischen den Parteien streitig ist, heißt es unter „3. Vertragsänderung“ wie folgt:

„Kann der Versicherer nicht zurücktreten oder kündigen, weil er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen geschlossen hätte, werden die anderen Bedingungen auf Verlangen des Versicherers Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben, steht dem Versicherer das Recht zur Vertragsänderung nicht zu.“

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Ablichtung der „Ergänzenden Mitteilung zum Antrag für Kranken-, Pflege-, Lebens- und Unfallversicherung“ (Bl. 57 d. A.) Bezug genommen.

Die Beklagte policierte die beantragten Tarife. Wegen der Einzelheiten des Antragsformulars sowie des Versicherungsscheins wird auf die Anlagen B 1 und B 2 zum Schriftsatz der Beklagten vom 16.07.2012 Bezug genommen.

Der Kläger reichte bei der Beklagten einen Heil- und Kostenplan des Zahnarztes T vom 02.12.2011 für die Anfertigung eines Zahnersatzes ein. Mit Schreiben vom 19.12.2011 stellte die Beklagte Nachfragen bei Herrn T. Dieser antwortete mit Schreiben vom 23.01.2012, dass der Kläger unter Borreliose leide und erst nachdem die Krankheit überstanden und sichergestellt sei, dass der Heil- und Kostenplan durchgeführt werden könne, er das Versicherungsschreiben ausfülle.

Mit Schreiben vom 09.03.2012 trat die Beklagte vom Vertrag mit der Begründung zurück, dass der Kläger Behandlungen in den Jahren 2007, 2008 und 2009 wegen Bronchitis, Sinusitis, Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen und Borreliose nicht angegeben habe.

Der Kläger macht geltend, er habe sich nur vereinzelt wegen Bronchitis und Kopfschmerzen mittels Naturheilverfahren behandeln lassen; es handele sich um typische Bagatellerkrankungen. Ferner seien die Sinusitis und die Gelenkschmerzen angesichts des geringfügigen Behandlungsaufwands als Bagatellerkrankungen einzustufen. Er habe sich unmittelbar vor Antragstellung einem Gesundheitscheck bei seinem Hausarzt unterzogen, der ihm bestätigt habe, dass er nur so „vor Gesundheit strotze“.

Der Kläger ist der Ansicht, die Antragsfragen seien der Beklagten nicht zuzurechnen, da die Befragung der von ihm beauftragte Makler unter Verwendung eines von der G GmbH vertriebenen Formulars durchgeführt habe.

Der Kläger beantragt, festzustellen, dass das Versicherungsverhältnis zwischen dem Kläger und der Beklagten zur Versicherungsscheinnummer …….durch den Rücktritt der Beklagten vom 09.03.2012 nicht beendet ist, sondern unverändert fortbesteht.

Hilfsweise, festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger Versicherungsleistungen im Hinblick auf die zahnärztliche Behandlung, deren voraussichtlicher Umfang sich aus dem Kostenvoranschlag des Zahnarztes T vom 02.12.2011 ergibt, gemäß des durch Rücktritt beendeten Vertragsverhältnisses zur Nr. ……. zu erbringen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie behauptet, sie hätte bei Kenntnis des wahren Sachverhalts bei der Risikoprüfung den Antrag abgelehnt. Sie ist der Ansicht, maßgeblich aus der Gesundheitsfrage 6.3. ergebe sich, dass die Gesundheitsfragen in dem Antragsformular von der Maklergesellschaft mit ihr abgestimmt seien. Aus der Fragestellung gehe hervor, dass die Versicherungsgesellschaften teilweise übereinstimmende, teilweise differierende Fragen haben, weswegen die Fragen auch als Fragen des jeweiligen Versicherers erscheinen würden. Sie nimmt insoweit insbesondere Bezug auf eine Entscheidung des Landgerichts Tübingen vom 23.11.2011 – 4 O 124/11 (Anlage B 19).

Sie behauptet, der Kläger habe die „Ergänzende Mitteilung zum Antrag für Kranken-, Pflege-, Lebens- und Unfallversicherung“ erhalten. Sie ist der Ansicht, es reiche aus, wenn der Zeuge A die Belehrung nach § 19 Abs. 5 VVG erhalten habe.

Sie ist ferner der Ansicht, hinsichtlich des Hilfsantrages fehle es an einem Feststellungsinteresse, da nach Mitteilung von Herrn T mit der Behandlung aufgrund der Borreliose nicht begonnen werden könne, so dass eine Leistungspflicht erst nach Vorlage eines neuen Heil- und Kostenplans geprüft werden könne.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist begründet.

Der zwischen den Parteien geschlossene Krankenversicherungsvertrag ist nicht durch die Rücktrittserklärung der Beklagten rückwirkend aufgehoben worden.

I.

Auf den zwischen den Parteien im Jahr 2009 geschlossenen Krankenversicherungsvertrag finden die Vorschriften des VVG 2008 Anwendung, da der Vertrag nach dem 31.12.2007 zustande gekommen ist (Art. 12 VVG – Reformgesetz vom 23.11.2007, BGBl. I S. 2631).

II.

Das zwischen den Parteien geschlossene Vertragsverhältnis ist nicht durch den Rücktritt der Beklagten beendet worden, da der Beklagten ein Rücktrittsrecht nicht zustand. Der Beklagten stand ein Rücktrittsrecht nicht zu, da es zum Einen an den erforderlichen Gesundheitsfragen des Versicherers fehlt, zum Anderen liegt keine ordnungsgemäße Belehrung über die Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung vor.

1. Nach § 19 Abs. 2 VVG kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, wenn der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1 verletzt hat. Nach § 19 Abs. 1 Satz 1 VVG hat der Versicherungsnehmer bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Voraussetzung für eine Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers ist demnach, dass Fragen des Versicherers vorliegen, da – anders als nach altem Recht (§§ 16 f. VVG a.F.) – keine spontane Anzeigepflicht mehr besteht.

Vorliegend sind die Gesundheitsfragen nicht von der Beklagten, sondern von dem Zeugen A als Makler gestellt worden. Nach der Rechtsprechung des OLG Hamm (vgl. Urteil v. 03.11.2010 – 20 U 38/10 in VersR 2011, 469 ff.), der sich die Kammer bereits mit Urteil vom 24.02.2012 – Az.: 2 O 144/11 (r + s 2012, 426 ff.) angeschlossen hat, sind Fragen eines Interessenverwalters und rechtsgeschäftlichen Vertreters des Versicherungsnehmers den Fragen des Versicherers grundsätzlich nicht gleichzustellen, da dies letztlich eine Wiedereinführung der spontanen Anzeigepflicht bedeuten würde. Die Annahme von Fragen des Versicherers – trotz Stellung durch einen Makler – kommt nur dann in Betracht, wenn sich der Versicherer die Fragen des Maklers „zu Eigen macht“. Für ein „zu Eigen machen“ reicht es, wie die Kammer bereits in ihrer Entscheidung vom 24.02.2012 ausgeführt hat, nicht aus, dass die Fragen inhaltlich auf den Versicherer zurückgehen, sondern es ist vielmehr erforderlich, dass das Zurückgehen auf den Versicherer auch für den Versicherungsnehmer erkennbar ist (vgl. auch Karczewski, r + s 2012, 521 (524)). Denn würde man das inhaltliche Zurückgehen der Fragen auf den Versicherer ohne Erkennbarkeit für den Versicherungsnehmer ausreichen lassen, würde der Sinn des Gesetzes, dem Versicherungsnehmer das Risiko einer Fehleinschätzung hinsichtlich Gefahrrelevanz abzunehmen, nicht erfüllt werden.

Eine solche Erkennbarkeit kann im vorliegenden Fall nur bei solchen Fragen angenommen werden, in denen die Beklagte als Versicherer ausdrücklich genannt ist. Nur bei diesen Fragen ist für den Kläger als Versicherungsnehmer erkennbar gewesen, dass es sich nicht nur um Fragen seines Maklers handelte, sondern dass diese Fragen Relevanz für seinen Versicherer haben. Eine solche ausdrückliche Bezugnahme auf die Beklagte findet sich jedoch allein unter Ziffer 6.3. der Gesundheitsfragen, in der nach der Anzahl der übersetzten und überkronten Zähne gefragt wird. Entgegen der Ansicht der Beklagten ergibt sich aus der Tatsache, dass die Beklagte in der Gesundheitsfrage 6.3. ausdrücklich genannt ist, nicht für den Versicherungsnehmer eindeutig, dass auch die anderen Fragen auf die Beklagte zurückzuführen sind. Das Gericht folgt insoweit nicht der Ansicht des Landgerichts Tübingen (Urteil v. 23.11.2011 – 4 O 124/11), das in der genannten Entscheidung die Ansicht vertreten hat, die Gesundheitsfragen würden dem Versicherungsnehmer als Fragen des Versicherers erscheinen. Die fehlende Nennung der Beklagten in den übrigen Fragen lässt vielmehr den Schluss zu, dass diese Fragen für die Beklagte nicht von Relevanz sind.

Hinsichtlich der Frage 6.3. liegt jedoch keine „Falschbeantwortung“ durch den Kläger vor. Hinsichtlich der übrigen Fragen liegt bereits kein „zu Eigen machen“ durch die Beklagte vor, so dass eine Anzeigepflichtverletzung wegen der fehlenden Angabe der Behandlungen wegen Bronchitis, Sinusitis, Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen und Borreliose mangels Fragen des Versicherers nicht in Betracht kommt.

2. Ein Rücktrittsrecht steht der Beklagten auch deshalb nicht zu, weil eine ordnungsgemäße Belehrung des Klägers über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung gemäß § 19 Abs. 5 Satz 1 VVG nicht gegeben ist.

a. Der in dem Antragsformular enthaltene Hinweis genügt bereits in formeller Hinsicht nicht den gesetzlichen Anforderungen. Wie die Kammer bereits in seiner Entscheidung vom 17.12.2009 – 2 O 399/09 (VersR 2010, 465) ausgeführt hat, kann der nach § 19 Abs. 5 VVG erforderliche Hinweis die vom Gesetzgeber beabsichtigte Warnfunktion nur erfüllen, wenn sich der Hinweis von weiteren Textteilen, zwischen denen er eingefügt ist, so deutlich abhebt, dass er von einem durchschnittlichen Antragsteller nicht überlesen wird. Diesen Anforderungen wird der Hinweis bereits nicht gerecht, da er in gleicher Schriftart, Schriftgröße und ohne jede Hervorhebung in das Antragsformular eingebettet worden ist.

b. Eine ordnungsgemäße Belehrung des Klägers findet sich auch nicht in der „Ergänzenden Mitteilung zum Antrag für Kranken-, Pflege-, Lebens- und Unfallversicherung“. Zwar genügt diese Mitteilung in formeller Hinsicht den gesetzlichen Anforderungen, da sie sich sogar auf einem gesonderten Blatt befindet und damit ihre Warnfunktion erfüllen kann.

Der Hinweis auf die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung ist jedoch materiell unrichtig, so dass sich die Beklagte schon allein deshalb nicht auf ein Rücktrittsrecht berufen kann. Wie die Kammer bereits in den Entscheidungen vom 17.12.2009 und vom 10.03.2011 – 2 O 105/10 (NJOZ 2011, 1765) ausgeführt hat, erfordert § 19 Abs. 5 Satz 1 VVG eine nicht nur zutreffende, sondern auch unter Berücksichtigung der Warnfunktion des Hinweises möglichst umfassende, unmissverständliche und aus dem Verständnis des Versicherungsnehmers eindeutige Belehrung. Der Hinweis muss, um seiner Warnfunktion gerecht werden zu können, den Versicherungsnehmer sämtliche ihn möglicherweise treffende Folgen, die diesem bei Ausübung der Rechte durch den Versicherer drohen, enthalten.

Diesen Anforderungen wird die gesonderte Belehrung nicht gerecht. Sie enthält für den Fall des Rücktritts den ausdrücklichen Hinweis, dass in diesem Fall kein Versicherungsschutz besteht. Für den Fall der Vertragsanpassung findet sich ein solcher ausdrücklicher und unmissverständlicher Hinweis jedoch nicht. Die Belehrung über die Rechtsfolgen der Vertragsanpassung beschränkt sich auf den Hinweis, dass bei einer fahrlässigen Verletzung der Anzeigepflicht die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil werden. Für den Versicherungsnehmer ist dadurch jedoch nicht deutlich, dass auch bei einer Vertragsanpassung es zu einem rückwirkenden Verlust des Versicherungsschutzes kommen kann, wenn die Vertragsanpassung als rückwirkende Einfügung eines Risikoausschlusses erfolgt. Insbesondere der Umstand, dass bei der Belehrung über die Rechtsfolgen des Rücktritts der ausdrückliche Hinweis auf den Verlust des Versicherungsschutzes erfolgt, vermittelt den Versicherungsnehmer den Eindruck, es könne bei einer Vertragsanpassung nicht zu einem rückwirkenden Verlust des Versicherungsschutzes kommen. Der Versicherungsnehmer wird hinter der Vertragsänderung eher eine Prämienerhöhung vermuten, als die Einfügung eines Risikoausschlusses mit Rückwirkung, welcher zu einem Verlust des Versicherungsschutzes für einen schon eingetretenen Versicherungsfall führen kann (vgl. LG Dortmund, a.a.O, Tschersich in r + s 2012, 53 (57)).

Eine umfassende, unmissverständliche und aus dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers eindeutige Belehrung ist damit nicht gegeben.

Die materielle Unrichtigkeit der Belehrung über die Rechtsfolgen der Vertragsanpassung hat, wie die Kammer in ihrer Entscheidung vom 24.02.2011 – 2 O 250/10 (r + s 2011, 241) bereits ausgeführt hat, zur Folge, dass die Beklagte nicht nur dieses Recht nicht ausüben kann, sondern sämtliche in § 19 Abs. 2 – 4 VVG genannten Rechte. Bereits der eindeutige Wortlaut des Absatzes 5 sieht diese Rechtsfolge vor, nach dem „dem Versicherer die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zustehen, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen der Anzeigenpflichtverletzung hingewiesen hat“.

Die materiell unrichtige Belehrung führt demgemäß dazu, dass die Beklagte das Rücktrittsrecht nicht wirksam ausüben konnte.

Da der Beklagten ein Rücktrittsrecht nicht zugestanden hat, besteht der zwischen den Parteien geschlossene Krankenversicherungsvertrag unverändert fort.

Da der Hauptantrag erfolgreich ist, war über den Hilfsantrag nicht mehr zu befinden.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1, 709 Sätze 1 und 2 ZPO.