Krankenversicherung – Fortführung der freiwilligen Mitgliedschaft

Krankenversicherung – Fortführung der freiwilligen Mitgliedschaft

SOZIALGERICHT STADE

Az.: 1 KR 173/05

Urteil vom 16.02.2006


In dem Rechtsstreit hat die 1. Kammer des Sozialgerichts Stade auf die mündliche Verhandlung vom 16. Februar 2006 für Recht erkannt:

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Der Bescheid der Beklagten vom 27. April 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. Juni 2005 wird aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, die freiwillige Mitgliedschaft des Klägers über den 15. April 2005 hinaus unter Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen fortzuführen.

Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Auslagen des Klägers.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt die Fortführung seiner freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung über den 15. April 2005 hinaus.

Der 1926 geborene Kläger war bei der Beklagten zuletzt freiwillig krankenversichert.

Während der Mitgliedschaft zahlte er mehrfach seinen monatlichen Krankenversicherungsbeitrag erst verspätet oder auf einen entsprechenden Hinweis der Beklagten hin.

Auch den Beitrag für den Kalendermonat Februar 2005 blieb der Kläger zunächst schuldig.

Entsprechend teilte die Beklagte dem Kläger Ende März 2005 schriftlich mit, dass sein Beitragskonto eine Forderung in Höhe eines Monatsbeitrags aufweise. Weiter wies die Beklagte in der Mitteilung darauf hin, dass bei zwei ganz oder teilweise nicht gezahlten Monatsbeiträgen die freiwillige Versicherung des Klägers kraft Gesetzes mit Ablauf des nächsten Zahltages ende. Als die Beklagte Mitte April 2005 immer noch keine Beitragszahlung seitens des Klägers verzeichnen konnte, erklärte sie mit Schreiben vom 27. April 2005, dass die freiwillige Mitgliedschaft des Klägers zum 15. April 2005 geendet habe. Zur Begründung führte sie aus, dass der Kläger trotz eines entsprechenden Hinweises zwei fällige Monatsbeiträge nicht gezahlt habe. Ein hiergegen eingelegter Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 14. Juni 2005).

Der Kläger hat am 7. Juli 2005 Klage erhoben und trägt zur Begründung vor, dass er auf die Folgen eines Ausschlusses aus der gesetzlichen Krankenversicherung nicht hingewiesen worden sei. Im Übrigen habe er bereits am 27. April 2005 die rückständigen Beiträge angewiesen, so dass aus seiner Sicht keine Zahlungsverpflichtungen mehr bestünden.

Der Kläger beantragt,

1. den Bescheid der Beklagten vom 27. April 2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 14. Juni 2005 aufzuheben und

2. die Beklagte zu verurteilen, die freiwillige Mitgliedschaft des Klägers über den 15. April 2005 hinaus unter Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen fortzuführen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält ihre Bescheide für rechtmäßig und weist darauf hin, dass der Kläger bereits im Kalenderjahr 2004 seitens der Beklagten ausgeschlossen worden sei. Diesen Ausschluss habe man später entgegenkommenderweise zurückgenommen, so dass kein Spielraum mehr für ein weiteres Entgegenkommen bestünde.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichts- bzw Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Die Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet.

Der Kläger hat einen Anspruch auf Fortführung seiner freiwilligen Mitgliedschaft bei der Beklagten über den 15. April 2005 hinaus. Die entgegenstehenden Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten.

Rechtsgrundlage für die Beendigung einer freiwilligen Mitgliedschaft eines Versicherten bei einer gesetzlichen Krankenkasse ist § 191 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in der in diesem Verfahren anzuwenden Fassung von Art 1 und 2 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz-GMG) vom 14. November 2003 (BGBl I S 2190; geändert durch Art 1 Nr 1 des Gesetzes vom 15. Dezember 2004, BGBl I S 3445). Nach der hier allein in Betracht kommenden Alternative in Satz 1 Nr 3 dieser Vorschrift endet die freiwillige Mitgliedschaft eines Versicherten mit Ablauf des nächsten Zahltages, wenn für zwei Monate die fälligen Beiträge trotz Hinweises auf die Folgen nicht entrichtet wurden. In einem solchen Fall ist weiter gemäß Satz 2 der Vorschrift insbesondere darauf hinzuweisen, dass nach dem Ende der Mitgliedschaft eine freiwillige Versicherung auch bei einer anderen Krankenkasse ausgeschlossen und unter den Voraussetzungen des Zwölften Buches die Übernahme von Krankenversicherungsbeiträgen durch den Träger der Sozialhilfe möglich ist.

Aus Sicht der Beklagten lagen diese Voraussetzungen hinsichtlich der freiwilligen Mitgliedschaft des Klägers am 15. April 2005 vor. Es sei ausreichend, dass der Kläger bereits nach der Fälligkeit des ersten Monatsbeitrags Februar 2005 mit dem Schreiben vom 22. März 2005 (Blatt 6 der Verwaltungsunterlagen) auf die Folgen eines darüber hinausgehenden Zahlungsverzugs hingewiesen wurde. In einem solchen Fall trete die vom Gesetzgeber vorgesehene Rechtsfolge eines Zahlungsverzugs – also die Beendigung einer freiwilligen Mitgliedschaft – bereits mit der Fälligkeit des zweiten Monatsbeitrages ein.

Dem vermag sich die Kammer nicht anzuschließen.

Im Einzelnen:

1.

Entgegen der Auffassung der Beklagten lagen die gesetzlichen Voraussetzungen iS des § 191 Satz 1 Nr 3 SGB V für die Beendigung der freiwilligen Mitgliedschaft des Klägers zum 15. April 2005 nicht vor. Vielmehr hat dieser die Monatsbeiträge Februar und März 2005 zwar hinsichtlich der Fälligkeit verspätet aber mit dem 27. April 2005 noch vor „Ablauf des nächsten Zahltags“ angewiesen.

Nach dem Gesetzeswortlaut endet die freiwillige Mitgliedschaft eines Versicherten bei einem Zahlungsverzug von zwei Kalendermonaten mit Ablauf des nächsten Zahltages.

Im streitgegenständlichen Zeitraum sah die Satzung der Beklagten in diesem Zusammenhang eine Fälligkeit jeweils zum 15. des Folgemonats (Zahltag) vor. Dies bedeutet, dass die hier streitgegenständlichen Beiträge Februar und März 2005 jeweils am 15. März bzw 15. April 2005 fällig waren. Der „nächste Zahltag“ iS des § 191 Satz Nr 3 SGB V ist entsprechend der Tag, an dem die Beiträge für den Monat fällig werden, der auf den letzten der beiden fällig gebliebenen Beitragsmonate folgt. Dies wäre hier der 15. Mai 2005 gewesen; zu diesem Zeitpunkt hatte der Kläger die beiden rückständigen Beiträge allerdings bereits per Bankanweisung beglichen. Soweit die Beklagte in diesem Zusammenhang vorträgt, dass der nächste Zahltag im Sinne des Gesetzes auch der Fälligkeitszeitpunkt des zweiten säumigen Monatsbeitrags sein kann, vermag dies nicht zu überzeugen. Dies ergibt sich weder aus dem vorangestellt dargelegten Gesetzeswortlaut noch entspricht diese Auslegung dem Sinn und Zweck der Vorschrift.

Durch den über § 191 Nr 3 SGB V vorgesehenen gesetzlichen Beendigungstatbestand einer freiwilligen Mitgliedschaft soll erreicht werden, dass den gesetzlichen Krankenkassen – und damit über den von diesen eingezogenen Gesamtsozialversicherungsbeitrag auch regelmäßig den übrigen Sozialversicherungsträgern – keine höheren Beitragsrückstände entstehen, die uU nur unter einem hohen Verwaltungs- und Kostenaufwand wieder eingetrieben werden können. Gleichzeitig soll Versicherungsberechtigten, die entsprechend durch die fehlende Entrichtung des monatlichen Solidarbeitrags auf sich aufmerksam gemacht haben, zukünftig der Zugang zu der Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten verschlossen werden. Insoweit zielt der Gesetzgeber mit dieser Vorschrift darauf ab, die Pflichtversicherten ggf dauerhaft vor der Verlagerung von Kosten zu schützen, die durch die fehlende Beitragsentrichtung freiwillig Versicherter entstehen könnten. Entsprechend sind die gesetzlichen Krankenkassen nach § 191 Satz 2 SGB V auch verpflichtet, auf die Folgen einer fehlenden Beitragsentrichtung für das freiwillige Mitglied ausdrücklich hinzuweisen. Dies gilt um so mehr, als dass freiwilligen Mitgliedern aufgrund der Altersgrenze in § 6 Abs 3a SGB V uU dauerhaft und selbst bei Eintritt einer Pflichtversicherung nach § 5 SGB V die Mitgliedschaft in der Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten verschlossen bleibt.

Dies zeigt, dass die Vorschrift einerseits zum Schutz der Pflichtversicherten beitragen andererseits aber dem freiwilligen Mitglied ausreichend Gelegenheit gegeben werden soll, seine säumige Beitragsentrichtung rechtzeitig zu korrigieren. Diese gegensätzlichen Interessen aber vermag allenfalls eine eng am Wortlaut orientierte Auslegung der Vorschrift unter Berücksichtigung des Sozialstaatsprinzips aus Art 20 Abs 1 Grundgesetz (GG) gerecht zu werden, die den versicherungsberechtigten Mitgliedern zumindest eine kurze Nachfrist („mit Ablauf des nächsten Zahltags“) zwecks Vermeidung der versicherungsrechtlichen Folgen zugesteht. Durch diese Nachfrist erhöht sich der möglicherweise einzutreibende Beitragsrückstand und damit die eventuelle Verlagerung von Kosten aus dem Gesundheitswesen auf die übrigen Mitglieder der Versichertengemeinschaft lediglich um einen Monatsbeitrag. Damit ist aus Sicht der Kammer der Schutz der Solidargemeinschaft immer noch ausreichend gewährleistet, selbst soweit die Gesamt-Beitragsforderung sich als uneintreibbar herausstellen sollte.

2.

Darüber hinaus ist die Beklagte ihren Hinweispflichten aus § 191 Satz 2 SGB V nicht ausreichend nachgekommen. Dies spricht ebenfalls dagegen, eine Beendigung der freiwilligen Mitgliedschaft des Klägers zum 15. April 2005 anzunehmen.

Die gesetzliche Verpflichtung der Beklagten, das jeweilige freiwillige Mitglied auf die Folgen einer weiteren Beitragssäumnis hinzuweisen, ergibt sich lediglich mittelbar (Nichtentrichtung der Beiträge „trotz Hinweises auf die Folgen“) aus dem Gesetzeswortlaut in § 191 SGB V. Gemäß Satz 2 der Vorschrift ist dabei „insbesondere“ darauf hinzuweisen, dass nach dem Ende der jeweiligen Mitgliedschaft eine freiwillige Versicherung bei einer anderen gesetzlichen Krankenkasse ausgeschlossen ist. Insoweit legt schon der Gesetzeswortlaut nahe, dass daneben uU weitere Hinweise seitens des gesetzlichen Krankenversicherers zu erfolgen haben.

Hierfür spricht auch der Sinn und Zweck von Hinweispflichten der Sozialversicherungsträger im Sozialversicherungsrecht: Dem betroffenen Mitglied soll die Möglichkeit geben werden, sein Verhalten in Anbetracht der drohenden Folgen zu überdenken; ihm muss deshalb durch eine konkrete, richtige, vollständige und verständliche Belehrung die Rechtsfolge seiner Vorgehensweise deutlich gemacht werden (vgl zu § 156 Sozialgesetzbuch Drittes Buch – SGB III – das Urteil des BSG vom 11. Mai 2000 – B 7 AL 54/99 R – oder die ständige Rechtsprechung des BSG zu § 119 Abs 1 Satz 1 Nr 2 und 3 sowie Abs 3 AFG; ähnlich auch Seewald, Kasseler Kommentar, Stand: 13. Ergänzungslieferung, § 66 SGB I Rn 12 mwN). Eine Belehrung des Krankenversicherers über die Rechtsfolgen muss entsprechend auch dem ungeschulten und/oder ungeschickten Versicherten den Kenntnisstand verschaffen, der es ihm ohne die Einholung eines zusätzlichen Rechtsrats ermöglicht, die Folgen seines Handelns abzuschätzen und ggf zu korrigieren.

Diesen Anforderungen wird das Hinweisschreiben der Beklagten vom 22. März 2005 nicht gerecht.

Zwar weist die Beklagte dort unter Berücksichtigung der ausdrücklich normierten Anforderungen darauf hin, dass dem Kläger uU der Verlust seines Versicherungsschutzes bzw die Möglichkeit, sich anderweitig freiwillig gesetzlich zu versichern, verloren gehen könnte.

Aus dem Hinweis der Beklagten ergibt sich jedoch nicht ohne Weiteres, zu welchem Zeitpunkt spätestens der Kläger den oder die rückständigen Beiträge zu zahlen hat, um die dargelegte gesetzliche Folge zu vermeiden. Ohne gesonderte Erläuterung ist allein der Hinweis auf den nächsten Zahltag aus Sicht der Kammer nicht ausreichend.

So lässt sich der konkrete „nächste“ Zahltag als solcher noch nicht einmal aus dem Gesetzestext in § 23 SGB IV heraus erschließen. Erst unter Zuhilfenahme der aktuellen Satzung des jeweiligen Krankenversicherers kann bestimmt werden, welcher Tag der jeweilige Zahltag ist und zu welchem Datum daher unter Berücksichtigung des Gesetzeswortlauts in § 191 Nr 3 SGB V die rückständigen Beiträge auszugleichen sind. Dem unkundigen Versicherten bleibt damit bei dem schlichten Hinweis auf den nächsten Zahltag regelmäßig unklar, bis zu welchem Datum er durch Zahlung der rückständigen Beiträge den Verlust seines Versicherungsschutzes in der gesetzlichen Krankenversicherung noch vermeiden kann.

Die Notwendigkeit, den nächsten Zahltag in einem Hinweisschreiben konkret zu benennen, wird im Übrigen durch den vorliegenden Sachverhalt bestätigt. Hier hat der Kläger nämlich erst durch das Schreiben der Beklagten vom 27. April 2005 erfahren, dass aus Sicht des gesetzlichen Krankenversicherers dessen Mitgliedschaft bereits zur Fälligkeit des zweiten Monatsbeitrags ende. Unter Berücksichtigung des Gesetzeswortlauts in § 191 SGB V (siehe hierzu die Ausführungen unter Ziffer 1) hätte zumindest eine Nachfrist bis einschließlich 15. Mai 2005 bestanden. Eine solche Unklarheit für die Versicherten aber ist in Anbetracht der gesetzlichen Folge aus § 191 Satz Nr 3 SGB V (die seitens des versicherungsberechtigten Mitglieds nachträglich nicht mehr korrigiert werden kann) mit dem vorangestellt dargelegten Sinn und Zweck einer Hinweispflicht im Sozialversicherungsrecht nicht in Einklang zu bringen. Die Beklagte hätte daher unter Berücksichtigung ihrer Rechtsauffassung zur gesetzlichen Nachfrist säumiger Beitragszahler auf jeden Fall eine konkretes Datum benennen müssen, um ihrer gesetzlichen Hinweispflicht aus § 191 SGB V ausreichend nachzukommen.

Abschließend verkennt die Kammer nicht, dass der Kläger in der Vergangenheit schon mehrfach durch eine verspätete Beitragszahlung aufgefallen ist und daher ein konsequente Anwendung der über § 191 SGB V eingeräumten gesetzlichen Möglichkeiten zum Schutz der übrigen Versichertengemeinschaft geboten sein dürfte. Allerdings erhöht die eher zurückhaltende Vorgehensweise der Beklagten in den zurückliegenden Jahren gegenüber dem Zahlungsverhalten des Klägers nochmals die Anforderungen an die Hinweispflicht eines gesetzlichen Krankenversicherers: Gerade wenn die jeweilige Krankenkasse dem säumigen Beitragszahler schon mehrfach entgegengekommen ist und uU entgegen dem Gesetzeswortlaut eine freiwillige Mitgliedschaft trotz Zahlungsverzugs fortgeführt hat, muss der Versicherte – zumindest soweit sich die gesetzliche Krankenkasse bei weiterem Zahlungsverzug zukünftig zu einer konsequenten Umsetzung der Rechtsfolgen in § 191 SGB V entschlossen hat – auf diese geänderte Verwaltungspraxis gesondert hingewiesen werden. Nur so kann das betroffene Mitglied erkennen, dass anders als möglicherweise in der Vergangenheit eine weiterer Zahlungsverzug iS des § 191 Satz Nr 3 SGB V nicht mehr hingenommen wird und sein Zahlungsverhalten darauf einstellen.

Diesen Anforderungen an die gesetzlichen Voraussetzungen aus § 191 Satz 1 Nr 3 SGB V werden das Schreiben der Beklagten vom 22. März 2005 sowie die anschließenden streitgegenständlichen Bescheide nicht gerecht. Entsprechend ist die freiwillige Mitgliedschaft des Klägers bei der Beklagten über den 15. April 2005 hinaus fortzuführen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.