Krankheitskostenversicherung (private) – Zahnarztkosten ortsüblich und angemessen

Krankheitskostenversicherung (private) – Zahnarztkosten ortsüblich und angemessen

Amtsgericht Wuppertal

Az: 39 C 352/05

Urteil vom 05.04.2007


In dem Rechtsstreit hat das Amtsgericht Wuppertal auf die mündliche Verhandlung vom 05.04.2007 für R e c h t erkannt:

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Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 790,06 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus einem Betrag von 509,30 Euro für die Zeit vom 21.01.2005 bis zum 26.12.2005, aus einem Betrag von 415,42 Euro für die Zeit vom 27.12.2005 bis zum 19.01.2006 und aus einem Betrag von 384,13 Euro seit dem 20.01.2006 sowie aus weiteren 405,93 Euro seit dem 31.05.2005 und außergerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 76,91 Euro zu zahlen.

Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Beklagten auferlegt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Beklagte kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand:

Der Kläger unterhält bei dem Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung. Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Beklagten (BI. 41-57 d.A.) zugrunde. Ferner haben die Parteien den Tarif VC 3P (Blatt 9-12 d.A.) vereinbart.
Nach Ziffer 1.2 des Tarifs VC werden erstattungsfähige Aufwendungen für Zahnersatz im Kalenderjahr bis zu einem Betrag von insgesamt 5.200,00 Euro zu 75% und der über einen Betrag von 5.200,00 Euro hinausgehende Teil zu 50% ersetzt.
In der Zeit von Dezember 2004 bis Mai 2005 befand sich der Kläger in zahnärztlicher Behandlung bei dem Zahnarzt Dr. … in Olching.

Für die in der Zeit vom 01. bis zum 20.12.2004 erbrachten Leistungen stellte der Zahnarzt Dr. … unter dem 23.12.2004 insgesamt 9.173,20 Euro in Rechnung (BI. 13-15 d.A.). In dieser Rechnung waren die Kosten des Fremdlabors in Höhe von 4.594,94 Euro gemäß Rechnung der … vom 17.12.2004 (BI. 17-18 d.A.) enthalten.
Unter dem 21.01.2005 rechnete der Beklagte die erstattungsfähigen Kosten ab. Dabei kürzte er die Fremdlaborkosten um 1.018,60 Euro. Darüber hinaus lehnte er die Erstattung der Kosten für die Keramikverblendung des Zahnes 37 in Höhe von 44,53 Euro ab.
Der Kläger verlangt von dem gekürzten Betrag in Höhe von 1.063,13 Euro (= 1.018,60 Euro
+ 44,53 Euro) entsprechend dem vereinbarten Tarif VC 50%, d.h. 531,57 Euro ersetzt.

In der Zeit vom 11.03. bis zum 26.04.2005 wurde der Kläger erneut von dem Zahnarzt Dr…. behandelt. Hierfür wurden ihm unter dem 28.04.2005 insgesamt 5.397,42 Euro in Rechnung gestellt (BI. 22-24 d.A.). In dem Rechnungsbetrag waren Fremdlaborkosten gemäß Rechnung der … vom 26.04.2005 (BI. 26/27 d.A.) in Höhe von 3.117,94 Euro enthalten.
Unter dem 31.05.2005 rechnete der Beklagte die erstattungsfähigen Kosten ab (BI. 28 d.A.). Dabei kürzte er die Fremdlaborkosten um 541,24 Euro. Hiervon verlangt der Kläger entsprechend dem Tarif VC 75%, d.h. 405,93 Euro ersetzt.

Bei der … werden sämtliche Arbeiten mit einer Lupenbrille mit vierfacher Vergrößerung durchgeführt. Die Arbeiten sind deshalb sehr genau und von sehr hoher Qualität. Sämtliche Arbeiten werden von einem Meister ausgeführt oder überwacht.

Darüber hinaus macht der Kläger außergerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 76,91 Euro geltend.

Der Kläger behauptet:
Die in den Rechnungen der … vom 17.12.2004 und 26.04.2005 angesetzten Material- und Laborkosten seien ortsüblich und angemessen. Der Stundenkostenfaktor liege noch unter den von Beklagtenseite als angemessen erachteten 67,49 Euro.

Bei der Verblendung des nichtsichtbaren Seitenzahns 37 handele es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Die keramische Verblendung habe nicht nur ästhetische Vorteile, sondern weise auch günstigere Werte bei der Anlagerung pathogener Zahnbeläge auf als metallische Oberflächen. Zudem werde durch die elektrische Isolationswirkung der Keramik die mögliche Ausbildung galvanischer Elemente und die Abgabe möglicherweise toxischer Metallionen unterdrückt. Keramische Kronen seien gegenüber einer Vollgusskrone biokompatibler.

Der Kläger hat zunächst beantragt, den Beklagten zu verurteilen, an ihn 937,50Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 531,57 Euro seit dem 21.01.2005 und aus weiteren 404,93 Euro seit dem 31.05.2005 sowie außergerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 76,91 Euro zu zahlen.
Mit Schriftsatz vom 20.12.2005 hat der Beklagte die Klageforderung in Höhe von 125,17 Euro nebst Zinsen anerkannt, weil bei der vorprozessualen Abrechnung die Erstattungsfähigkeit eines Teils der Mehrwertsteuer in Höhe von insgesamt 250,34 Euro übersehen worden sei. Daraufhin hat das Amtsgericht Wuppertal am 28.12.2005 ein Teil-Anerkenntnisurteil erlassen, durch das der Beklagte verurteilt worden ist, an den Kläger 125,17 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 21.01.2005 zu zahlen.

Am 27.12.2005 zahlte der Beklagte von dem anerkannten Betrag von 125,17 Euro einen Teilbetrag von 93,88 Euro an den Kläger. Am 20.01.2006 leistete der Beklagte die restliche Zahlung über 31,29 Euro.

Nunmehr beantragt der Kläger,
den Beklagten zu verurteilen, an ihn 812,33 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 531,57 Euro seit dem 21.01.2005 bis zum 26.12.2005, aus 437,69 Euro seit dem 27.12.2005 bis zum 19.01.2006 und aus 406,40 Euro seit dem 20.01.2006 sowie aus weiteren 405,93 Euro seit dem 31.05.2005 und außergerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 76,91 Euro zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

Der Beklagte behauptet:
Die in den Fremdlabor-Rechnungen angesetzten Kosten seien zum Teil unangemessen hoch. Die Rechnung der … vom 17.12.2004 sei um 768,26 Euro überhöht. Die Rechnung der … vom 26.04.2005 seit um 541,24 Euro überhöht.
Wegen der Einzelheiten wird auf die Auflistung des Beklagten auf den Seiten 4 und 5 der Klageerwiderung vom 20.12.2005 (BI. 41 und 42 d.A.) Bezug genommen.

Weiter macht der Beklagte geltend:
Die Angemessenheit der Fremdlaborkosten sei anhand der Eurobundeseinheitlichen Benennungsliste für zahntechnische Leistungen (BEB)“ und einem Stundensatz von 67,49 Euro zu beurteilen. Gemessen an diesen Faktoren seien die Rechnungen der … vom 17.12.2004 und 26.04.2005 exorbitant überhöht.

Die in der Rechnung vom 23.12.2004 enthaltenen Kosten für die Keramikverblendung des Seitenzahnes 37 in Höhe von 44,53 Euro seien nicht erstattungsfähig, weil diese Verblendung medizinisch nicht notwendig gewesen sei.

Gemäß Beweisbeschluss vom 13.01.2006 (BI. 80 d.A.) hat das Gericht Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. … vom 28.07.2006 (BI. 144-146 d.A.) und auf das Ergänzungsgutachten vom 22.11.2006 (BI. 170-171 d.A.) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist überwiegend begründet.

Der Kläger kann den Beklagten auf Zahlung restlicher 790,06 Euro nebst Zinsen aus den Rechnungen des Zahnarztes Dr. … vom 23.12.2004 und 28.04.2005 in Anspruch nehmen. Abzuweisen war die Klage, soweit der Kläger die hälftigen Kosten für die Verblendung am Zahn 37 in Höhe von 22,27 Euro begehrt.

Aufgrund des zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrages hat der Kläger gegen den Beklagten einen Anspruch auf Zahlung restlicher Fremdlaborkosten in Höhe von 790,06 Euro aus den Rechnungen der … vom 17.12.2004 und 26.04.2005, die in den Rechnungen des Zahnarztes Dr. … vom 23.12.2004 und 28.04.2005 enthalten sind.
Der Beklagte ist verpflichtet, dem Kläger entsprechend den vereinbarten Tarifbedingungen auch die anteiligen Fremdlaborkosten aus den Rechnungen der … vom 17.12.2004 und 26.04.2005 – mit Ausnahme der anteiligen Kosten für die Verblendung des Zahnes 37 – zu erstatten.

Aufgrund des Versicherungsvertrages hat der Kläger bei zahnärztlicher Behandlung auch Anspruch auf Erstattung der tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen. Hierzu zählen die in den Rechnungen der … aufgeführten Kosten.

Ob Kosten für zahntechnische Leistungen als angemessen einzustufen sind, richtet sich entgegen der Auffassung des Beklagten nicht nach der Eurobundeseinheitlichen Benennungsliste für zahntechnische Leistungen (BEB)“ und festen Stundensätzen, sondern vielmehr nach den Umständen des Einzelfalls. Weder die Eurobundeseinheitliche Benennungsliste für zahntechnische Leistungen“ noch sonstige Regelungen geben für das zwischen den Parteien bestehende Versicherungsverhältnis bindende Maßstäbe für die Ermittlung der erstattungsfähigen Kosten bei zahntechnischen Leistungen vor. Vielmehr ist die Angemessenheit der geltend gemachten Kosten im Einzelfall zu prüfen.

Aufgrund des eingeholten Sachverständigengutachtens steht fest, dass die in den Rechnungen der … angesetzten Kosten ortsüblich und angemessen sind.
Der Sachverständige hat durch einen Vergleich mit den Kosten mehrerer anderer Labore im Bereich München/Germering festgestellt, dass sich die von der … berechneten Kosten im Rahmen des ortsüblichen Durchschnitts halten. Ohne Erfolg macht der Beklagte geltend, in Nordrhein-Westfalen lägen die Kosten einer Produktionsstunde unter den vom Sachverständigen zugrunde gelegten Kosten. Bei der Frage der Angemessenheit der Kosten ist auf den Bereich abzustellen, in dem der behandelnde Zahnarzt und das von diesem beauftragte Zahnlabor ansässig sind.

Überzeugend hat der Sachverständige weiter ausgeführt, dass die Kosten der … auch angemessen sind. Hierzu hat er in seinem Ergänzungsgutachten vom 22.11.2006 dargelegt, dass überhöhte Preise nur dann anzunehmen gewesen wären, wenn es sich um ungewöhnlich einfache Arbeiten gehandelt hätte, wofür es indes keinen Anhaltspunkt gebe. Gegen die Annahme, es habe sich um unterdurchschnittlich einfache Arbeiten gehandelt, spricht überdies schon der Umstand, dass die Arbeiten bei der unstreitig stets mit der Lupenbrille gefertigt werden, deshalb von sehr ho her Qualität sind und zudem auch stets von einem Meister ausgeführt oder beaufsichtigt werden.

Mit seiner Auffassung, zur Feststellung der Angemessenheit der Kosten müsse die … eine nachvollziehbare betriebswirtschaftliche Kalkulation vorlegen, dringt der Beklagte nicht durch. Das Labor hat die Vorlage einer solchen Kalkulation verweigert. Der Kläger hat gegen das Fremdlabor keinen durchsetzbaren Anspruch auf Offenlegung der innerbetrieblichen Kostenkalkulation. Ebenso wenig kann das Gericht dem Labor die Vorlage einer solchen Kalkulation aufgeben. Dies kann sich indes nicht auf den Erstattungsanspruch des Klägers auswirken. Vielmehr hat der Kläger Anspruch auf Ersatz der ortsüblichen und angemessenen Kosten für die zahntechnischen Leistungen. Hierzu zählen nach den Feststellungen des Sachverständigen die Kosten der ….

Die Rechnung des Zahnarztes Dr. … vom 23.12.2004, die die Rechnung der … vom 17.12.2004 umfasst, hat der Beklagte zunächst um 1.018,60 Euro gekürzt. Nachdem der Beklagte in der Klageerwiderung eingeräumt hat, den Rechnungsbetrag um 250,34 Euro zuviel gekürzt zu haben, und den anteiligen Betrag von 125,17 Euro im Rahmen des Teil-Anerkenntnisses nachgezahlt hat, verblieb eine Kürzung des dem Kläger zustehenden Erstattungsbetrags um 384,13 Euro (= % von 768,26 Euro [=1.018,60 Euro abzüglich 250,34 Euro]). Dieser Restbetrag von 384,13 Euro war dem Kläger zuzusprechen.

Darüber hinaus kann der Kläger aus der Rechnung des Dr. … vom 28.04.2005, die auch die Rechnung der … vom 26.04.2005 beinhaltet, Zahlung des gekürzten Betrages von 405,93 Euro verlangen.

Damit beläuft sich der Anspruch des Klägers insgesamt auf 790,06 Euro.

Abzuweisen war die Klage, soweit der Kläger Erstattung der anteiligen Kosten für die Verblendung des Zahnes 37 in Höhe von 22,27 Euro verlangt.
Nach dem Versicherungsvertrag hat der Kläger nur Anspruch auf Erstattung der Kosten einer notwendigen Heilbehandlung. Wie der Sachverständige ausgeführt hat, war die Verblendung des nicht sichtbaren Seitenzahns 37 indes medizinisch nicht notwendig. Der Umstand, dass die Kosten der Verblendung möglicherweise unter den Kosten einer Vollgusskrone gelegen haben, führt nicht zur Erstattungsfähigkeit der Kosten für die Verblendung.

Der Zinsanspruch folgt aus §§ 280, 286, 288 BGB. Der Anspruch auf Erstattung der außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten beruht auf §§ 280, 286 BGB.

Die prozessualen Nebenentscheidungen ergeben sich aus §§ 92 Abs. 2 Nr. 1, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Streitwert:
bis zum Erlass des Teil-Anerkenntnisurteils am 28.12.2005 – 937,50 Euro,
seit dem Erlass des Teil-Anerkenntnisurteils – 812,33 Euro.