Krankheitskostenversicherung – CT-gesteuerte PRT-Behandlungen

Krankheitskostenversicherung – CT-gesteuerte PRT-Behandlungen

Landgericht Köln

Az: 23 O 173/03

Urteil vom 06.05.2009


Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger zu 1) 533,03 €, an die Klägerin zu 2) 1.005,78 €, an die Klägerin zu 3) 486,82 €, an den Kläger zu 5) 649,08 €, an den Kläger zu 6) 323,34 €, an den Kläger zu 8) 508,26 €, an den Kläger zu 9) 483,79 €, an die Klägerin zu 11) 303,09 €, an die Klägerin zu 12) 324,54 €, an den Kläger zu 13) 990,62 €, an den Kläger zu 14) 486,82 € und an den Kläger zu 15) 337,73 € zu zahlen, jeweils nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 06.05.2003 hinsichtlich der Kläger zu 1) bis 14) und seit dem 19.12.2003 hinsichtlich des Klägers zu 15).

Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Gerichtskosten sowie die außergerichtlichen Kosten der Beklagten tragen die Beklagte zu 82 %, der Kläger zu 1) zu 1 %, die Klägerin zu 4) zu 4 %, der Kläger zu 7) zu 7 %, der Kläger zu 9) zu 1 %, der Kläger zu 10) zu 2 %, die Klägerin zu 11) zu 2 % und der Kläger zu 14 zu 1 %. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu 1) tragen die Beklagte zu 93 % und der Kläger zu 1) zu 7 %, die außergerichtlichen Kosten der Kläger zu 2), 3), 5), 6), 8), 12), 13) und 15) trägt die Beklagte, die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu 4) trägt die Klägerin zu 4), die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu 7) trägt der Kläger zu 7), die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu 10) trägt der Kläger zu 10), die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu 9) tragen die Beklagte zu 89 % und der Kläger zu 9) zu 11 %, die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu 11) tragen die Beklagte zu 69 % und der Klägerin zu 11) zu 31 %, die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu 14) tragen die Beklagte zu 88 % und der Kläger zu 14) zu 12 %.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Parteien können die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die jeweils andere Partei vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

Der Kläger zu 1) unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif K95. Die Klägerin zu 2) und der Kläger zu 14) unterhalten bei der Beklagten Krankheitskostenversicherungen nach den Tarifen AM2, die Klägerin zu 3) sowie der Kläger zu 5), der Kläger zu 6), der Kläger zu 7), der Kläger zu 8) und die Klägerin zu 12) unterhalten bei der Beklagten Krankheitskostenversicherungen nach dem Tarif AM0. Der Kläger zu 13) unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif AM3. Der Kläger zu 10) unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif AD1. Die Klägerin zu 11) unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif AH3. Den Versicherungsverhältnissen liegen die aus der Akte ersichtlichen Versicherungs- und Tarifbedingungen zugrunde. Die Klägerin zu 4) ist mitversicherte Person des zwischen dem Kläger zu 15) und der Beklagten bestehenden Krankheitskostenversicherungsvertrages für Beihilfeberechtigte, in deren Rahmen für die Klägerin zu 4) Versicherungsschutz nach dem Tarif A mit einem Erstattungsprozentsatz bis zum Ablauf des 31.12.2004 von 50 %, seither mit einem Erstattungsprozentsatz von 30 % besteht.

Die Parteien streiten über die Frage der Leistungspflicht der Beklagten für bei den Klägern zu 1) bis 14) durchgeführte computertomographisch gesteuerte periphere radikuläre Therapien (PRT) zur Schmerztherapie. Diese wurden den Klägern durch Dr. U in Rechnung gestellt und von der Beklagten teilweise erstattet. Weitere Leistungen lehnte die Beklagte vorprozessual ab.

Bei dem Kläger zu 7) und dem Kläger zu 10) wurden die Injektionen unter zwischen den Parteien streitigen Umständen nicht von Dr. U, sondern von den jeweiligen behandelnden Orthopäden verabreicht.

Die Kläger behaupten, die durchgeführten Behandlungen seien medizinisch notwendig und ordnungsgemäß abgerechnet worden. Wegen der Berechnung der Klageforderung und der Rechnungen, für die Erstattung begehrt wird, wird auf die Klageschrift Bezug genommen. Die Kläger bestreiten, dass die Kläger zu 7) und 10) nur von ihren behandelnden Orthopäden behandelt worden seien. Vielmehr sei diesen beiden Klägern von ihren behandelnden Orthopäden empfohlen worden, eine PRT-Behandlung durchzuführen. Dies hätten die behandelnden Orthopäden selbst jedoch nicht gekonnt, da sie nicht über die entsprechende fachliche Qualifikation, die erforderlichen Räumlichkeiten, das erforderliche Personal und den Computertomographen verfügt hätten. Aus diesem Grund seien die Behandlungen in der Praxis von Dr. U durchgeführt worden. Die Injektionen seien in einem von Dr. U zur Verfügung gestellten OP-Raum und mit von diesem zur Verfügung gestellten Medikamenten dabei von den behandelnden Orthopäden unter Beachtung der Berechnungen und Vorgaben von Dr. U und unter dessen computertomographischer Kontrolle gesetzt worden. Die Kläger sind der Auffassung, aufgrund des bestehenden Privatbehandlungsvertrages zwischen den Klägern zu 7) und 10) einerseits und Dr. U andererseits sei Dr. U liquidationsberechtigt, da dieser als behandelnder Arzt im Rahmen der PRT-Behandlung ausgewiesen sei.

Die Kläger haben ursprünglich beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger zu 1) 574,23 €, an die Klägerin zu 2) 1.005,78 €, an die Klägerin zu 3) 486,82 €, an die Klägerin zu 4) 486,82 €, an den Kläger zu 5) 649,08 €, an den Kläger zu 6) 323,34 €, an den Kläger zu 7) 574,23 €, an den Kläger zu 8) 508,26 €, an den Kläger zu 9) 542,08 €, an den Kläger zu 10) 162,27 €, an die Klägerin zu 11) 441,64 €, an die Klägerin zu 12) 324,54 €, an den Kläger zu 13) 990,62 €, an den Kläger zu 14) 554,64 € zu zahlen, und zwar jeweils nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent über dem Basiszinssatz ab dem 06.05.2003. Einige Kläger haben sodann die Klage teilweise zurückgenommen. Der Kläger zu 1) hat danach beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an ihn 533,03 € nebst der geltend gemachten Zinsen zu zahlen, die Klägerin zu 4) hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 337,73 € nebst der geltend gemachten Zinsen zu zahlen. Der Kläger zu 9) hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an ihn 483,79 € nebst der geltend gemachten Zinsen zu zahlen, die Klägerin zu 11) hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 303,09 € nebst der geltend gemachten Zinsen zu zahlen und der Kläger zu 14) hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an ihn 486,82 € nebst der geltend gemachten Zinsen zu zahlen. Die Klägerin zu 4) hat die Klage sodann zurückgenommen und die Klage wurde um den Kläger zu 15) erweitert.

Die Kläger beantragen nunmehr,

die Beklagte zu verurteilen,

an den Kläger zu 1) 533,03 €,

an die Klägerin zu 2) 1.005,78 €,

an die Klägerin zu 3) 486,82 €,

an den Kläger zu 5) 649,08 €,

an den Kläger zu 6) 323,34 €,

an den Kläger zu 7) 574,23 €,

an den Kläger zu 8) 508,26 €,

an den Kläger zu 9) 483,79 €,

an den Kläger zu 10) 162,27 €,

an die Klägerin zu 11) 303,09 €,

an die Klägerin zu 12) 324,54 €,

an den Kläger zu 13) 990,62 €,

an den Kläger zu 14) 486,82 €,

an den Kläger zu 15) 337,73 € zu zahlen, und zwar hinsichtlich der Kläger zu 1) bis 14) jeweils nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent über dem Basiszinssatz ab dem 06.05.2003 und hinsichtlich des Klägers zu 15) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19.12.2003

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte bestreitet die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten CT-gesteuerten PRT. Sie behauptet, eine medizinische Notwendigkeit für die Durchführung derartiger Injektionen unter routinemäßiger Führungshilfe sei bei Jugendlichen oder Erwachsenen ohne anormale Verhältnisse nicht gegeben. Anhand der für diesen Bereich gut tastbaren anatomisch-morphologischen Orientierungshilfen sei die Facettentherapie ohne bildgebende Verfahren möglich. Die Führungshilfe könne allenfalls in besonderen Fällen, die bei den Klägern sämtlich nicht gegeben seien, indiziert sein. Die Beklagte erhebt des weiteren gebührenrechtliche Einwendungen und Einwendungen gegen die Höhe der Klageforderung. Wegen der Einzelheiten wird auf die Klageerwiderung Bezug genommen. Hinsichtlich der Behandlung des Klägers zu 7) und des Klägers zu 10) bestreitet die Beklagte, dass die Leistungen seitens Dr. U erbracht wurden und behaupten, die Behandlung sei ausschließlich durch die behandelnden Orthopäden erfolgt. Sie hält Dr. U daher für nicht liquidationsberechtigt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie die zu den Akten gereichten Urkunden Bezug genommen.

Die Kammer hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 30.10.2003 in Verbindung mit den Beschlüssen vom 26.01.2004, 11.02.2005, 22.11.2005, 28.08.2006, 05.01.2007, 13.07.2007 und 19.08.2008 durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens und schriftlicher Ergänzung desselben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen vom 17.12.2004 sowie die ergänzenden Stellungnahmen des Sachverständigen vom 19.09.2005, 06.07.2006, 06.11.2006, 02.05.2007, 20.12.2007 und vom 16.12.2008 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist mit den zuletzt gestellten Klageanträgen überwiegend begründet. Die Kläger haben Ansprüche gegen die Beklagte auf Erstattung der Kosten für die durchgeführten CT-gesteuerten PRT-Behandlungen aus den Versicherungsverträgen in Verbindung mit §§ 1, 49 VVG a.F. und den den jeweiligen Verträgen zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen in dem tenorierten Umfang.

Die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen waren medizinisch notwendig. Dies steht nach dem Ergebnis der durchgeführten Beweisaufnahme zur Überzeugung der Kammer fest, § 286 ZPO. Nach den den streitgegenständlichen Versicherungsverträgen zugrunde liegenden allgemeinen Versicherungsbedingungen besteht Versicherungsschutz für medizinisch notwendige Heilbehandlungen der versicherten Person wegen Krankheit. Darunter ist nach ständiger Rechtsprechung zu verstehen, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (vgl. BGH VersR 1979, 221; BGH VersR 1987, 287; BGH VersR 1991, 987; BGH VersR 2006, 535; OLG Köln r+s 1995, 431; OLG Köln r+s 1998, 34). Davon ist dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Nach Maßgabe dieser Grundsätze waren die durchgeführten Behandlungen medizinisch notwendig. Der gerichtliche Sachverständige ist in seinem Gutachten überzeugend und nachvollziehbar zu dem Ergebnis gelangt, dass die CT-Steuerung in den hier vorliegenden Fällen medizinisch notwendig war. Insoweit hat der Sachverständige zunächst herausgestellt, dass die PRT-Behandlung als solche angesichts der bei den Klägern vorliegenden Befunde grundsätzlich medizinisch notwendig war. Er hat sodann weiter ausgeführt, dass auch hinsichtlich der CT-Steuerung eine medizinische Notwendigkeit besteht. Denn diese ist ebenso gut zur Behandlung der Patienten geeignet wie durch die Hand eines geübten und erfahrenen Behandlers ausgeführte PRT-Behandlungen ohne CT-Steuerung, hat aber den zusätzlichen Vorteil, dass sie den Ärzten – im Interesse des Patienten – durch die Computerkontrolle eine zusätzliche Sicherheit verschafft. Angesichts dieses Vorteils hat der Sachverständige das seitens der Beklagten erhobene Argument der höheren Strahlenbelastung der Patienten nicht als durchgreifend erachtet. Bei dieser Auffassung ist der Sachverständige auch in Ansehung der Einwendungen der Beklagten in seinen ergänzenden Stellungnahmen geblieben. Das Gutachten des Sachverständigen ist überzeugend und nachvollziehbar, die Fachkunde des Sachverständigen steht außer Zweifel.

Auch die gebührenrechtlichen Einwendungen der Beklagten sind nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht durchgreifend. Der Sachverständige ist insoweit nach Auswertung der Dokumentationen der Behandlungen der einzelnen Kläger zu dem eindeutigen Ergebnis gelangt, dass sämtliche Leistungen dokumentiert und nachvollziehbar und die Abrechnungen in gebührenrechtlicher Hinsicht nicht zu beanstanden seien. An diesem Ergebnis hat er auch in Ansehung der Einwendungen der Beklagten festgehalten. Dem folgt die Kammer. Soweit die Beklagte unter Aufrechterhaltung ihres Rechtsstandpunktes zur Auslegung des Textes der Gebührenziffer 5377 GOÄ gegen diese Feststellungen erneut Einwendungen erhoben hat, bieten diese keine Veranlassung zu einer erneuten Befragung des Sachverständigen. Denn die von der Beklagten erneut vorgetragenen Einwendungen sind nicht neu, sondern wurden von der Beklagten bereits zu einem früheren Zeitpunkt erhoben und dem Sachverständigen bereits wiederholt zur ergänzenden Stellungnahme vorgelegt. Der Sachverständige hat sich in seinen ergänzenden Stellungnahmen mit den Einwendungen der Beklagten hinsichtlich der Gebührenziffer 5377 GOÄ mehrfach befasst und ist zu der Feststellung gelangt, dass entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten der Tatbestand der vorgenannten Gebührenziffer bereits dadurch erfüllt ist, dass auf den von ihm ausgewerteten Bilddokumenten Hautmarkierungen festzustellen sind, die als Berechnungsgrundlage für die Injektionen dienten. Diese Markierungen seien letztlich die Grundlage für die geometrische Berechnung der Injektion. Hierauf basiere schließlich die schnelle wirkungsvolle Injektionsapplikation. Bereits diese Planung der Injektion rechtfertige den Ansatz der genannten Gebührenziffer, da durch sie strahlenbelastende Wiederholungsuntersuchungen unterbleiben könnten. Dem folgt die Kammer.

Die Klagehöhe ist nach der erfolgten Teilklagerücknahme zwischen den Parteien nicht mehr streitig.

Nicht begründet ist die Klage hingegen hinsichtlich der Kläger zu 7) und 10). Insoweit fehlt es an der Liquidationsberechtigung des Dr. U hinsichtlich der abgerechneten Leistungen. Liquidationsberechtigt ist, wer die abgerechneten ärztlichen Leistungen eigenständig erbracht hat. Auf die Vertragsverhältnisse, insbesondere darauf, mit wem die Kläger zu 7) und 10) einen Behandlungsvertrag geschlossen haben, kommt es insoweit entgegen der klägerseits vertretenen Auffassung nicht entscheidend an. Maßgeblich ist vielmehr, als wessen Leistung sich die abgerechneten ärztlichen Leistungen darstellen. Insoweit ist unstreitig, dass die Injektionsbehandlung selbst bei den Klägern zu 7) und 10) nicht von Dr. U durchgeführt wurde, sondern von den behandelnden Orthopäden der Kläger zu 7) und 10), wenn auch in den Praxisräumen des Dr. U und mit von Dr. U zur Verfügung gestellten Medikamenten, Spritzen und Computertomograph. Es ist dem Klägervortrag insoweit nicht zu entnehmen, dass Dr. U Tätigkeiten entfaltet hätte, die die durch die behandelnden Ärzte durchgeführte Injektionsbehandlung als eigenständige Leistung des Dr. U erscheinen ließe.

Der Zinsanspruch der Kläger ergibt sich aus dem Gesichtspunkt der Rechtshängigkeit, § 291 ZPO. Die Klage der Kläger 1) bis 14) ist der Beklagten am 06.05.2003 zugestellt worden, die Klage des Klägers zu 15) am 19.12.2003. Die Zinshöhe ergibt sich aus dem Gesetz.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 92, 269 III, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Streitwert:

Bis zum 13.09.2003 7.524,35 €

Seither 7.169,40 €