Lasik-Operation – Kostenerstattung durch Krankenversicherung

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LG Dortmund

Az: 2 S 17/05

Urteil vom 05.10.2006


Auf die Berufung der Klägerin wird das am 07.03.2005 verkündete Urteil des Amtsgerichts Dortmund abgeändert:

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4.500,91 € – i. W.: viertausendfünfhundert 91/100 Euro – nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 27.12.2004 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen und bleibt die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt nach einem Streitwert von 4.500,91 € die Beklagte.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils beizutreibenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird zugelassen.

Gründe

I.
Die Klägerin ist als Zahnärztin bei der Beklagten seit dem 01.01.2004 nach Tarif ZAK Stufe 2 krankenversichert. Dem Versicherungsvertrag liegen die MB/KK 94 und die Tarifbedingungen der Beklagten zugrunde. Nach dem Tarif wird für ambulante und stationäre Heilbehandlung 100 % unter Berücksichtigung der vereinbarten Selbstbeteiligung von 550,00 € je Kalenderjahr erstattet.

Die Klägerin war kurzsichtig und trug bisher harte, zuletzt weiche Kontaktlinsen.
Diese führten gemäß einem Befundbericht vom 27.08.2004 des Prof. Dr. M der Augenklinik der Universität C zu einer ti0rnhautentzünqung. Kurz zuvor hatte die Beklagte auf Anfrage der Klägerin die Übernahme der Kosten für eine LASIK (Laser in situ Keratomeleusis)-Operation abgelehnt. Die Klägerin ließ am 28. und 29.09.2004 die LASIK-Operation auf beiden Augen durchführen und begehrt mit der Klage Erstattung der Kosten in Höhe von 4.500,91 € gemäß Rechnung des Augenzentrum N und I vom 04.10.2004. Wegen der Einzelheiten wird auf die Rechnung (Blatt 51,52 d. A.) Bezug genommen. Ferner begehrt sie Erstattung der außergerichtlichen Rechtsverfolgungskosten in Höhe von nicht anrechenbarer 483,47 €.

Die Klägerin hat behauptet, dass eine Korrektur der bestehenden asthenopischen Beschwerden mittels einer Brille nicht möglich sei, da der Verkleinerungseffekt der Brillengläser nur eine schlechte Abbildungsqualität im Auge ermögliche. Da außerdem eine absolute Kontaktlinsenunverträglichkeit bestehe, sei die durchgeführte augenchirurgische Maßnahme notwendig.

Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zur Zahlung von 4.984,38 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 27.12.2004 (Rechtshängigkeit) zu verurteilen.

Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, dass es sich bei dem Leistungsanbieter Augenzentrum L um eine juristische Person handele, deren Leistungen nicht erstattungsfähig seien. Im Übrigen sei die Fehlsichtigkeit der Augen keine Krankheit. Beide Augen der Klägerin seien nur gering in der Sehfähigkeit beeinträchtigt. Es sei der Klägerin daher möglich, eine Brille zu tragen und mit dieser ihren Beruf auszuüben.

Das Amtsgericht hat durch Urteil vom 07.03.2005 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass eine LASIK-Operation nicht medizinisch notwendig gewesen sei, da die Sehschwäche der Klägerin mit einer Brille auszugleichen sei.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin. Sie meint, die Klage hätte nicht ohne Beweisaufnahme abgewiesen werden dürfen. Der augenärztliche Behandler der Klägerin, der Arzt N, sei Mitinhaber der Gemeinschaftspraxis und bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV Nordrhein) zugelassen. Die Praxis werde nicht in der Rechtsform einer juristischen Person betrieben. Die Klägerin behauptet weiter, die LASIK-Operation sei medizinisch notwendig gewesen und habe ihre Fehlsichtigkeit vollständig behoben. Sie verfüge über keine weiteren Behandlungsunterlagen als die vorgelegten.

Sie beantragt,
unter Abänderung des amtsgerichtlichen Urteils vom 07.03.2005 die Beklagte zur Zahlung von 4.984,38 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.12.2004 zu verurteilen.

Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.

Sie behauptet, eine medizinische Indikation für die Durchführung einer LASIKBehandlung habe nicht vorgelegen. Im Übrigen stelle die Behandlung mit einer Brille die umfassendere Behandlungsform dar und habe daher Vorrang vor einer LASIK-Behandlung. Auch die Bundesärztekammer habe im Jahr 2001 eine medizinische Indikation für eine LASIK-Behandlung nur für Fälle extremer Kurzsichtigkeit oder rezividierender Hornhauterosion erkannt und im Übrigen eine medizinische Indikation verneint und diese als “Leistung auf Verlangen des Patienten” bezeichnet. Im Übrigen handele es sich bei dem Augenzentrum N und I nicht um niedergelassene Ärzte, sondern um ein Institut, welches sich vorrangig auf die Durchführung von LASIK-Behandlungen beschränke.

Die Kammer hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 15.12.2005 durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Priv. Doz. Dr. 82. Wegen des Beweisergebnisses wird auf das Gutachten vom 17.02.2006 Bezug genommen.

II.

Auf die Berufung der Klägerin war das Urteil des Amtsgerichts teilweise abzuändern. Die Klägerin kann von der Beklagten aus dem Versicherungsvertrag in Verbindung mit §§ 1, 49, 178 b Abs. 1 VVG, 1 MB/KK 94 Erstattung der Kosten der Heilbehandlung durch den Augenarzt Maus in der beantragten Höhe verlangen.

1. Die Heilbehandlung erfolgte durch den niedergelassenen approbierten Arzt N, so dass § 4 Abs. 2 MBKK erfüllt ist. Niedergelassen ist ein Arzt, der sich öffentlich erkennbar der Allgemeinheit zur ärztlichen Versorgung in einer selbständigen Praxis anbietet (OLG Saarbrücken Urteil v. 19.7.2006 -5 U 53/06-5 – ). Ob sich die Gemeinschaftspraxis als Institut bezeichnet, ist insoweit unerheblich.

Die Beklagte hat ihren erstinstanzlichen Vortrag, es handele sich bei dem Institut um eine juristische Person, in der Berufungsinstanz nicht aufrechterhalten.

2. Die Beklagte gewährt gemäß § 1 Abs. 1 und 2 MBKK 94 Versicherungsschutz für Krankheiten. Der Versicherungsfall tritt ein bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung wegen Krankheit.

a) Krankheit ist im Sinne der, Bedingungen ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand. Nach dieser Definition handelt es sich bei der Fehlsichtigkeit der Klägerin um eine Krankheit, da sie einen anormalen Zustand darstellt, der Störungen von solchem Gewicht zur Folge hat, dass er einer medizinischen Behandlung bedarf. Dies wird auch von der Beklagten nicht ernsthaft in Frage gestellt, da sie der Klägerin Kostenerstattung für eine Korrektur der Fehlsichtigkeit mittels einer Brille oder mittels Kontaktlinsen anbietet.

b) Die durchgeführte LASIK-Operation stellt eine Heilbehandlung im Sinne der vereinbarten Bedingungen dar, da sie nach den Erkenntnissen und Erfahrungen der Heilkunde und nach den Grundsätzen eines gewissenhaften Arztes zu dem Zweck vorgenommen worden ist, die Fehlsichtigkeit der Klägerin zu heilen.

c) Auch die unter den Parteien streitige Frage der medizinischen Notwendigkeit der LASIK-Operation ist entgegen der von der Beklagten vertretenen Auffassung zu bejahen. Nach herrschender Rechtsprechung ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird – für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGH, VersR 2006, 535=NJW-RR 2006,678; BGHZ 133, 208, 212 f.; 154, 154, 166 f.; BGH, VersR 1978, 271 unter II

1). Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab (BGHZ 133 aaO m.w.N.), sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken (OLG Hamm, OLGR 198, 321; OLG Köln, VersR 2000, 43), nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH, VersR 2006, 535; BGHZ 133 aaO). Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (BGH, VersR 2006,535; BGHZ 133 aaO; 154, 154, 166 f.; BGH, VersR 1979, 221 unter 111; VersR 1991, 987 unter 2 a).

Gemessen an diesen Kriterien war die bei der Klägerin erfolgreich verlaufene Augenoperation medizinisch notwendig, da sie geeignet war, die bestehende Kurzsichtigkeit der Klägerin zu heilen. Der von der Kammer beauftragte Sachverständige Privat Dozent C2 hat dazu ausgeführt, dass es sich bei der LASIK-Operation um ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren handelt, dass geeignet ist die Fehlsichtigkeit zu korrigieren. Bei der Klägerin lagen auch keine Kontraindikationen vor (vgl dazu OLG Koblenz, VersR 2006,978), die der medizinischen Indikation der vorgenommenen Heilbehandlung entgegenstehen könnten. Die Kammer folgt insoweIt den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen. Zudem hat die Klägerin selbst eindrucksvoll vor der Kammer den Erfolg der Operation dargestellt.

Im Kern des Streites zwischen den Parteien, ob die Beklagte die Klägerin auf andere Formen der Heilbehandlung bzw. die Benutzung von Hilfsmitteln verweisen kann, die die Fehlsichtigkeit der Klägerin ebenfalls heilen können, wie die Benutzung von Brille oder Kontaktlinsen, teilt das erkennende Gericht die auch von LG München I, VersR 2005, 394 und LG Köln, NJW-RR 2006,1409 vertretene Auffassung der Beklagten nicht, da sich hierfür kein Anhaltspunkt in den zwischen den Parteien vereinbarten und damit für die zu entscheidende Rechtsfrage maßgebenden Versicherungsbedingungen findet.

Diese Versicherungsbedingungen sind nach ständiger Rechtsprechung so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeit eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch – auf seine Interessen an ( BGH, VersR 2003, 454; VersR 2003,581/84; VersR 2003,641/2; OLG Hamm, NJOZ 2006,282 ). Danach haben zunächst bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung Kostengesichtspunkte außer Betracht zu bleiben (BGH, VersR 2003, 581), was unter den Parteien auch nicht streitig ist. Ein um Verständnis der Versicherungsbedingungen bemühter Versicherungsnehmer geht vom Wortlaut der auszulegenden Klausel aus und berücksichtigt ihren Zweck und den erkennbaren Sinnzusammenhang. Er kann aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 94 nicht, jedenfalls nicht mit der erforderlichen Klarheit ersehen, dass bei mehreren zur Verfügung stehenden Möglichkeiten zur Behandlung einer Krankheit sich die Erstattungsfähigkeit der zu ihrer Heilung aufgewandten Kosten auf eine bestimmte Heilbehandlung beschränkt, erst Recht nicht auf eine solche, die ihm vom Versicherer vorgegeben wird. Er wird vielmehr dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit entnehmen, dass ausschließlich medizinische Gesichtspunkte berücksichtigungsfähig sein sollen und damit nur solche Kriterien heranziehen, die für die Eignung der Heilbehandlung zur Heilung der Krankheit maßgebend sind. Damit bleiben andere Behandlungsmöglichkeiten, die der vom Versicherungsnehmer gewählten gleich- oder gar höherwertig sind, außer Betracht und beschränken nicht das durch die Versicherungsbedingungen eingeräumte Recht des Versicherungsnehmers, sich einer zur Heilung seiner Erkrankung geeigneten Behandlung zu unterziehen (wie hier: Egger, r+s 2006,309/312 unter Fn. 19 zur Parallelproblematik Implantat/nicht fest sitzender Zahnersatz und r+s 2006, 353/360; Marlow/Spuhl, VersR 2006, 1334/36; dieselben in Anm. zu BGH, VersR 2005, 1673) . Diese Überlegungen gelten in besonderem Maße für die von der Klägerin zur Beseitigung ihrer Fehlsichtigkeit gewählte LASIK-Operation im Verhältnis zu den von der Beklagten bevorzugten Korrekturhilfen wie Brille oder Kontaktlinsen. Denn während Brille oder Kontaktlinsen die Fehlsichtigkeit lediglich korrigieren ohne das Leiden selbst zu beheben, beseitigt die LASIK-Operation das körperliche Leiden und bietet damit die Möglichkeit, dem natürlichen Zustand des Auges am nächsten zu kommen.

Das von LG München I und LG Köln (jeweils a.a.O.) bemühte, inhaltlich nicht näher beschriebene “Prinzip der Nachrangigkeit” vermag der verständige Versicherungsnehmer – wie auch die erkennende Kammer – den vereinbarten Bedingungen nicht zu entnehmen.

3. Besondere Gesichtpunkte von Treu und Glauben, die ausnahmsweise das Recht der Klägerin zur Wahl einer für die Beseitigung ihrer Fehlsichtigkeit geeigneten Behandlung und eine daraus fließende Kostenerstattungspflicht der Beklagten beschränken könnten (vgl. BGH, VersR 2003, 581; VersR 2005, 1673 unter II 4), sind weder von der Beklagten vorgetragen noch sonst ersichtlich.

4. Die Beklagte hat hinsichtlich der Höhe der Arztrechnung vom 4.10.2004 keine Einwendungen vorgebracht; solche sind auch nicht ersichtlich.

5. Soweit die Klägerin die Erstattung außergerichtlicher Anwaltskosten verlangt, war die Berufung zurückzuweisen. Denn die Klägerin hat nicht dargetan, dass sie diese bereits gezahlt hat. Im Übrigen hat sie einen etwaigen Freistellungsanspruch in der Berufungsinstanz nicht mehr begründet (§ 520 ZPO).

6. Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der zu entscheidenden, die Versicherungskammer immer häufiger beschäftigenden Rechtsfrage hat das Gericht die Revision zugelassen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.