Leistungsfreiheit der Versicherung bei Prämienrückstand

Leistungsfreiheit der Versicherung bei Prämienrückstand

OLG Düsseldorf

Az: I-4 U 3/05

Urteil vom13.12.2005


Gründe

I. Die Klägerin beansprucht Unfallversicherungsleistungen.

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Die Klägerin unterhält bei der Beklagten zwei Unfallversicherungen. Aufgrund der Unfallversicherung Nr. … (Police GA 5, AUB 88) macht sie Invaliditäts-, Krankenhaustagegeld- und Genesungsgeld-Ansprüche geltend. Aus der weiteren Versicherung Nr. … (Police GA 4, AUB 97 GA 37 ff.), die erst bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % eingreift, leitet sie Rentenansprüche sowie den Anspruch auf eine Zusatzleistung ab.

Am 9. April 2004 zog sich die Klägerin, als sie beim Aussteigen aus einem Fahrzeug umknickte, eine mit Platte versorgte Luxation des oberen Sprunggelenks zu (vgl. GA 6). Insbesondere nach Entfernung der Platte klagte die Klägerin über fortdauernde Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Sie wurde mehrfach dieserhalb stationär behandelt. Im Juni 2002 musste ihr das linke obere Sprunggelenk künstlich versteift werden (vgl. GA 24 u. GA 92), am 17. Februar 2005 erfolgte eine Arthrodese auch des linken unteren Sprunggelenks (vgl. GA 208).

Die Klägerin hat behauptet, zu 50 % invalide zu sein (vgl. zum behaupteten Beschwerdebild weiter GA 137). Sie hat gemeint, das – nur die Versicherungsnummer 4838947.3 betreffende – Mahnschreiben vom 5. März 2001 (GA 45/46) habe nicht zur Leistungsfreiheit der Beklagten geführt. Die Invalidität sei auch fristgemäß ärztlich festgestellt worden.

Die Klägerin hat zuletzt beantragt,

1. die Beklagte zu verurteilen, an sie 25.768,94 € zzgl. 5 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;

2. festzustellen, dass der Anspruch auf die Unfallrente aus der Unfallversicherung mit der Versicherungsschein-Nr. … in Höhe von monatlich 766,94 € solange besteht, bis der Invaliditätsgrad unter 50 % gesunken ist;

3. die Beklagte zu verurteilen, an sie einen weiteren Betrag in Höhe von 38.907,61 € zzgl. 5 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat Invaliditätsfolgen und eine fristgemäße ärztliche Feststellung der Invalidität bestritten. Aus dem Vertrag mit der Nr. … hat sie sich gem. § 39 Abs. 2 WG für leistungsfrei gehalten.

Das Landgericht hat die Klage mit der Begründung abgewiesen, was die Vertragsnummer … angehe, sei die Beklagte in der Tat aufgrund der qualifizierten Mahnung vom 5. März 2001 leistungsfrei. Im übrigen fehle es an einer rechtzeitigen ärztlichen Feststellung der Invalidität. Die ärztliche Erklärung, dass voraussichtlich eine Minderung der Erwerbsfähigkeit in rentenberechtigendem Grade verbleiben werde (vgl. GA 9), sei zum einen zu vage und zum anderen würden der Frage der Minderung der Erwerbsfähigkeit Maßstäbe zugrundegelegt, die nicht ohne weiteres auf die Feststellung der Invalidität LS. der privaten Unfallversicherung übertragen werden könnten. Auf die Feststellungen des angefochtenen Urteils wird wegen der Einzelheiten Bezug genommen. Mit ihrer Berufung greift die Klägerin die Würdigung des Landgerichts sowohl zur Leistungsfreiheit aufgrund qualifizierter Mahnung als auch zur Frage der Rechtzeitigkeit der ärztlichen Feststellung der Invalidität an.

Die Klägerin beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 25.768,94 € zzgl. Zinsen in Höhe von 5 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;

2. festzustellen, dass der Anspruch auf die Unfallrente aus der Unfallversicherung mit der Versicherungsschein-Nr. … in Höhe von monatlich 766,94 € solange besteht, bis der Invaliditätsgrad unter 50 % gesunken ist;

3. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen weiteren Betrag in Höhe von 38.907,61 € zzgl. Zinsen in Höhe von 5 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit
Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie tritt dem angefochtenen Urteil bei

Wegen der Einzelheiten wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.

II. Die Berufung ist unbegründet.

1. Aus der Unfallversicherung Nr. … (GA 5) stehen der Klägerin keine Ansprüche zu.

Aus dem vorgenannten Vertrag leitet die Klägerin zum einen den mit ihrem Klage- und Berufungsantrag zu 3) verfolgten Zahlungsanspruch von 38.907,61 € her, der sich zusammensetzt aus einem Teilbetrag von 29.399,29 € Invaliditätsentschädigung (50 % der Invaliditätssumme von 115.000 DM, vgl. GA 113) sowie Krankenhaustagegeld (5.674,32 €, GA 114) und Genesungsgeld (3.834 €, vgl. GA 114). Zum anderen geht es um aus dem vorgenannten Versicherungsvertrag abgeleitete Ansprüche in Höhe von je 613,55 € Krankenhaus-Tagegeld und Genesungsgeld für einen früheren Zeitraum (vgl. GA 69), die in den Klage- und Berufungsantrag zu 1) – Zahlung von 25.768,94 € eingeflossen sind.

Es ist unstrittig, dass sich die Klägerin mit den per 26. Januar und 26. Februar 2001 auf diesen Vertrag entfallenden Prämienzahlungen von 32,20 DM monatlich in Rückstand befand (GA 70), als sie die qualifizierte Mahnung der Beklagten vom 5. März 2001 (GA 45/46) erreichte. Die seinerzeit offenstehende Prämienschuld ist im Mahnschreiben zutreffend auf 64,40 DM beziffert und dabei ist auch ausgewiesen, dass es um Prämienrückstände für den Zeitraum vom 26. Januar bis 26. März 2001 geht. Damit wurde deutlich, dass – bei einer der Klägerin bekannten Monatsprämie von 32,20 DM – zwei Monatsprämien angemahnt wurden, nämlich die per 26. Januar und 26. Februar 2001 fällig gewordenen Zahlungen. Der Umstand, dass der Zeitraum, für den die Rückstände aufgelaufen waren, fälschlich als „bis 26.3.01“ bezeichnet war – statt richtig bis 25.3.01, weil am 26. März 2001 die nächste Fälligkeit eintrat -, macht die Mahnung nicht unklar. Dass nicht auch schon die erst am 26. März 2001 fällige Prämie unzulässigerweise angemahnt war, ergibt sich außer aus der Höhe des angemahnten Betrags auch daraus, dass das Mahnschreiben schon vom 5. März 2001 datiert. Entgegen der Berufung kann deshalb keine Rede davon sein, die Mahnung sei nicht ausreichend spezifiziert gewesen. Die Klägerin befand sich mit den beiden erwähnten Monatsprämien nicht nur in Rückstand, sondern auch in Verzug. Dazu, dass sich die Beklagte nicht mehr des Lastschriftverfahrens bedienen konnte, um die Prämien einzuziehen, hat sich das Landgericht zutreffend geäußert. Die Berufung zeigt insoweit keine weiterführenden Gesichtspunkte auf.

Innerhalb der im Mahnschreiben auf zwei Wochen bemessenen Zahlungsfrist hat die Klägerin den Rückstand durch eine auf diesen Vertrag gutzubringende Zahlung vom 9. März 2001 zwar in Höhe von 32,20 DM (GA71) reduziert, aber eben auch nur teilweise ausgeglichen mit der Folge, dass sie zum Zeitpunkt des Versicherungsfalls vom 9. April 2001 – nach Verstreichen der Zweiwochenfrist – immer noch mit einem Teilbetrag von weiteren 32,20 DM in Verzug war. Gemäß § 39 Abs. 2 WG war die Beklagte daher leistungsfreL Ein solcher Rückstand mit einer Monatsprämie ist entgegen der Ansicht der Klägerin nicht als derartig geringfügig zu bewerten, dass darauf Leistungsfreiheit nach Treu und Glauben nicht gestützt werden durfte (vgl. Römer in Römer/Langheid, 2. Aufl., § 39 VVG Rdn. 19).

Dadurch, dass die Klägerin den Rückstand dann am 18. April 2004 in vollem Umfang ausgeglichen hat, konnte sie die Rechtsfolge der Leistungsfreiheit nicht mehr beseitigen (vgl. § 39 Abs. 3 VVG). Auf diese Rechtsfolgen war die Klägerin auch den Anforderungen des § 39 Abs. 1 S. 2 VVG entsprechend zutreffend hingewiesen worden.

2. In bezug auf den Vertrag Nr. … – aus dem ein in den Berufungsantrag zu 1) eingeflossener Zahlungsanspruch von 25.542,06 € hergeleitet wird – spielt § 39 WG keine Rolle. Insoweit bestanden keine Prämienrückstände. Die Auffassung des angefochtenen Urteils, insoweit scheiterten Ansprüche der Klägerin daran, dass die Invalidität nicht binnen 15 Monaten nach dem Versicherungsfall (9.4.01) ärztlich festgestellt worden sei (§ 7 I nr. 1 der diesem Vertrag zugrundeliegenden AUB 97, vgl. GA 37 ff.), ist unzutreffend: Eine ärztliche Feststellung der Invalidität liegt schon in Form des Schreibens des Unfallkrankenhauses Berlin vom 25. September 2001 vor, in dem es heisst, eine Minderung der Erwerbsfähigkeit in rentenberechtigendem Grade werde voraussichtlich verbleiben (GA 8/9). Eine ordnungsgemäße ärztliche Feststellung der Dauerfolgen ist gegeben, wenn ein Arzt innerhalb der Frist von 15 Monaten bescheinigt, dass innerhalb Jahresfrist seit dem Unfall Invalidität eingetreten und auf den Unfall zurückzuführen ist (vgl. Senat VersR 2001, 449/450 m.w.N.). Diese Voraussetzungen sind erfüllt. In jenem Schreiben kommt unzweifelhaft zum Ausdruck, dass nach seinerzeitiger Einschätzung eine körperliche Beeinträchtigung gegeben war, die voraussichtlich von Dauer sein werde. Denn eine „Minderung der Erwerbsfähigkeit“ im sozialversicherungsrechtlichen Sinn bemisst sich ebenso wie die Invalidität LS. der privatrechtlichen Unfallversicherung (vgl. § 7 I Nr. 1 AUB 97) nach der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit. Ferner kann kein Zweifel daran bestehen, dass die ärztliche Feststellung voraussichtlich dauerhaft verbleibender Beeinträchtigungen auch die Feststellung umfasst, dass diese Folgen unfallbedingt sind. Denn der Bericht befasst sich ausschließlich mit den Folgen der beim Unfall vom 9. April 2001 erlittenen Fraktur des Sprunggelenks der Klägerin. Von sonstigen Umständen ist keine Rede. Darauf, ob die Prognose seinerzeit gerechtfertigt war, kommt es nicht an (vgl. BGH VersR 1988, 286).

Darüber hinaus bringt sie die in der Formulierung, die Minderung der Erwerbsfähigkeit werde „voraussichtlich verbleiben“, mitschwingende Unsicherheit nicht mehr zum Ausdruck als die Prognosen regelmäßig anhaftende Ungewissheit (vgl. Prölss/Knappmann, 26. Aufl., § 7 AUB 88 Rdn. 10). Darüber hinaus stellt sich auch die ärztliche Einschätzung vom 9. Januar 2002 (GA 12/13), mit der Zunahme der posttraumatischen Beschwerden sei im Verlauf der nächsten Jahre zu rechnen, als fristgerechte ärztliche Feststellung der Invalidität dar.

Dem Erfordernis der in § 7 I Nr. 1 AUB 87 geregelten ärztlichen Feststellung ist schon dann genügt, wenn überhaupt eine unfallbedingte Dauerfolge prognostiziert ist. Die Angabe eines mutmaßlichen Invaliditätsgrades muss die ärztliche Feststellung nicht enthalten (BGH VersR 1997, 442). Dass dies in Fällen, in denen – wie hier – der Anspruch auf Unfallversicherungsleistungen wegen Invalidität erst mit dem Erreichen eines bestimmten Invaliditätsgrades (hier: 50 %, vgl. Police GA 4 u. Besondere Bedingungen GA 41) erwächst, anders sein sollte, erschließt sich dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer aus dem Bedingungswerk der Beklagten nicht.

Letztlich scheitert die Berufung zum zweiten Komplex aber daran, dass der Schwellenwert einer mindestens 50 %igen Invalidität nicht erreicht ist. Die Arthrodese des linken unteren Sprunggelenks ist erst am 17. Februar 2005 vorgenommen worden (GA 208). Dass diese Maßnahme drei Jahre nach dem Unfall, also am 9. April 2004, bereits absehbar war und damit für die Bemessung des Invaliditätsgrades zu berücksichtigen ist, ist nicht sicher, kann aber unterstellt werden. In diesem Falle ist – bei Versteifung beider Sprunggelenke links – von vollständiger Funktionsunfähigkeit des linken Fußes im Fußgelenk auszugehen (vgl. BGH VersR 2001, 360 sowie BGH VersR 2003, 1163). Für diese Beeinträchtigung bestimmt die Gliedertaxe einen Invaliditätsgrad von 40 % (§ 7 I (2) a AUB 88). Die Schmerzsymptomatik und auch die Muskelminderung des linken Beins („Schonungsverschmächtigung“, vgl. BGH VersR 2001,360) sind Ausstrahlungen der Beeinträchtigungen im linken Fußgelenk. Diese Folgen werden durch die Gliedertaxen-Pauschale mit abgegolten. Ob auch die Läsion des Wadennerves (vgl. GA 132) als eine derartige Ausstrahlung der Sprunggelenks-Problematik zu sehen ist, kann deshalb offenbleiben, weil selbst eine – unterstellte – gänzliche Funktionsunfähigkeit eines Beines bis zur Mitte des Unterschenkels lediglich einen Invaliditätsgrad von 45 % begründen würde. Die Stützfunktion des Unterschenkels ist allemal noch verblieben.

Entgegen der von der Prozessbevollmächtigten der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat vertretenen Auffassung führt der Umstand, dass die Klägerin aufgrund ihrer vom Fuß ausgehenden Schmerzen kaum mehr gehen kann, zu keinem über die Gliedertaxe hinausgehenden Invaliditätsgrad. Die Invaliditätsgrade der Gliedertaxe schließen dem ausdrücklichen Wortlaut der Klausel in § 7 AUB 88 und AUB 94 entsprechend, soweit es um unfallbedingte Beeinträchtigungen der dort genannten Körperteile geht, die Annahme eines höheren Invaliditätsgrades aus. Ausstrahlende Schmerzauswirkungen sind ihrem Ursprungssitz zuzurechnen und mit dem dafür in der Gliedertaxe festgesetzten Wert abgegolten.

3. Der Antrag zu 2) – festzustellen, dass der Anspruch auf Unfallrente so lange besteht, bis der Invaliditätsgrad unter 50 % gesunken ist – ist nach alledem ebenfalls unbegründet.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision sind nicht erfüllt. Berufungsstreitwert: Entsprechend der vorläufigen Festsetzung vom 27. April 2005: 90.445,73 €.