Private Krankenversicherung – Leistungspflicht bei Eintritt der gesetzlichen Unfallversicherung

LG Stade, Az.: 3 O 85/16

Urteil vom 25.02.2016

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1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand

Die Parteien streiten über den Umfang der Leistungsverpflichtung der Beklagten auf der Grundlage des privaten Krankenversicherungsvertrages.

Zwischen den Parteien besteht ein privater Krankenversicherungsvertrag zur Versicherungsschein-Nr. KV 671.468/7-15 zu den Tarifen AH 100/5, ZH N 100, KH100/1 und PVN. Dem Versicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung zugrunde, Anlage K 1. In den Versicherungsbedingungen ist in den §§ 4 und 5 AVB folgendes geregelt:

Private Krankenversicherung - Leistungspflicht bei Eintritt der gesetzlichen Unfallversicherung
Foto: utah778/Bigstock

㤠4 Umfang der Leistungspflicht

Teil I

(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anders bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden“.

(4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.

§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht

Teil I

(3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben.“

Der Kläger leidet an einer Berufskrankheit nach Nr. 1317 der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung – Polyneuropartie einschließlich Anosmie und Enzephalopathie. Das Bestehen dieser Krankheit wurde mit Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 28.05.2014, Az. L 14 U 119/10, festgestellt.

Mit Schreiben der Berufsgenossenschaft Holz und Metall (BGHM) vom 04.09.2014, vgl. Anlage K 3, wurde dem Kläger folgendes mitgeteilt:

“Nach den uns vorliegenden Unterlagen sind sie privatkrankenversichert.

Wir geben Ihnen daher folgende Hinweise:

Sollten Sie ausdrücklich eine privatärztliche Behandlung wünschen, kann sich die Berufsgenossenschaft nicht – auch nicht anteilig – an den Kosten der ärztlichen Behandlung beteiligen“.

Mit Schreiben vom 17.10.2014 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass nach Anerkennung der Berufskrankheit er die Leistungen der BGHM in Anspruch zu nehmen habe und er kein Recht darauf habe, sich weiterhin so behandeln zu lassen, als ob kein Anspruch gegen die BGHM bestünde. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten dieses Schreibens wird auf die Anlage K 4 inhaltlich Bezug genommen.

In der Folgezeit übersandte der Kläger der Beklagten dennoch diverse Kostenbelege zum Zwecke des Ausgleiches. Mit Schreiben der Beklagten vom 04.11.2014, vgl. Anlage K 5, hat die Beklagte den Kläger aufgefordert, die entsprechenden Kostenbelege zunächst der BGHM zukommen zu lassen, da diese zunächst vorleistungspflichtig sei.

Mit Schreiben vom 13.11.2014 hat der Klägervertreter die Beklagte unter Fristsetzung bis zum 19.11.2014 zur Leistung aufgefordert.

Der Kläger behauptet, dass seine Berufskrankheit eine weiterhin regelmäßige ärztliche Behandlung erfordere. Denn die Berufskrankheit wirke sich derart aus, dass er Beschwerden in allen Gelenken, hauptsächlich in Bandscheiben, der Schulter und am Ellenbogen habe. Diese Beschwerden würden sich durch Bewegungseinschränkungen und Schmerzen äußern. Des Weiteren sei auch die Leber sowie der Magen-Darm- und Blasentrakt beeinträchtigt. Aufgrund dieser bestehenden Beschwerden läge eine Behandlungsbedürftigkeit vor, sodass auch in Zukunft weiterhin Behandlungskosten entstehen würden.

Der Kläger ist der Ansicht, dass er weiterhin das Recht habe, sich im Rahmen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung als Privatpatient behandeln zu lassen. § 5 Abs. 3 der Versicherungsbedingungen stünde dieser Verpflichtung der Beklagten nicht entgegen, denn ausweislich des Schreibens der BGHM vom 04.09.2014 werde der Kläger für eine privatärztliche Behandlung von der gesetzlichen Unfallversicherung keine Leistungen zu erwarten haben.

Der Kläger beantragt,

1. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten der medizinisch notwendigen privatärztlichen Behandlung des Klägers im Zusammenhang mit der Berufskrankheit nach Nr. 1317 der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung – Polyneuropartie einschließlich Anosmie und Enzephalopathie – im tariflichen Umfang unter Berücksichtigung der allgemeinen Versicherungsbedingungen und der vertraglich vereinbarten Selbstbeteiligung an den Kläger zu erstatten, soweit die Berufsgenossenschaft diese nicht trägt;

2. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 571,44 € nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 04.11.2014 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Ansicht, dass im Hinblick auf § 5 Abs. 3 AVB eine Eintrittspflicht ihrerseits ausgeschlossen sei und der Kläger die Kosten einer privatärztlichen Behandlung nicht ersetzt verlangen könne. Denn aufgrund von § 5 Abs. 3 AVB sei das Recht des Klägers zur Inanspruchnahme privatärztlicher Behandlungen eingeschränkt, denn § 5 Abs. 3 AVB enthalte insoweit eine Subsidiaritätsklausel. Eine entsprechende Einschränkung sei auch nicht unbillig. Denn ungeachtet der Subsidiarität bliebe die Beklagte weiterhin zu Zusatzleistungen verpflichtet, die im Rahmen einer gesetzlichen Behandlung nicht erstattet werden würden.

Entscheidungsgründe

I. Die zulässige Klage ist nicht begründet.

1. Die Feststellungsklage ist zulässig.

Der Kläger begehrt für die Vergangenheit und für die Zukunft die Feststellung der Leistungsverpflichtung der Beklagten. Obwohl der Kläger zumindest die bis zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung tatsächlich entstandenen Behandlungskosten hätte beziffern können, ist das Feststellungsinteresse insgesamt zu bejahen. Denn im Falle eines rechtskräftigen Urteils ist davon auszugehen, dass die Beklagte ihren Verpflichtungen nachkommt; die Feststellungklage führt daher zur endgültigen Klärung des Rechtsstreits.

2. Die Klage hat jedoch keine Aussicht auf Erfolg.

Eine vertragliche Verpflichtung der Beklagten, die vollständigen Kosten einer medizinischen privatärztlichen Behandlung des Klägers im Zusammenhang mit seiner Berufskrankheit nach Nr. 1317 der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung im tariflichen Umfang zu übernehmen, besteht nicht, § 5 Abs. 3 AVB. Die Beklagte ist lediglich zu Zusatzleistungen verpflichtet, die im Rahmen der gesetzlichen Behandlung nicht erstattet werden.

a) Zwar hat der Kläger als Versicherungsnehmer aufgrund des mit der Beklagten abgeschlossenen Versicherungsvertrages einen Anspruch auf Kostenübernahme für Heilbehandlungen im Rahmen des Leistungskataloges. Gleichzeitig hat er im Rahmen von § 4 AVB das Recht zur freien Arzt- und Krankenhauswahl, welches auch privatärztliche Behandlungen umfasst.

Dieser Anspruch bzw. dieses Wahlrecht ist aber aufgrund der in § 5 Abs. 3 AVB enthaltenen Subsidiaritätsklausel beschränkt. Die Beklagte ist gemäß § 5 Abs. 3 AVB dann, wenn bei einem Versicherungsfall ein Anspruch auf Leistung aus der gesetzlichen Unfallversicherung besteht, nur für Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben (vgl. Urteil des LG München I vom 13.8.2008 – Az. 10 O 10652/07, Rn. 62; Urteil des BGH 13.10.1971 – Az. IV ZR 56/70).

aa) Bereits der Wortlaut von § 5 Abs. 3 AVB stellt allein auf das Bestehen eines Anspruchs des Versicherungsnehmers aus der gesetzlichen Unfallversicherung bzw. gesetzlichen Rentenversicherung ab. Auf die tatsächliche Inanspruchnahme von Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung kommt es daher nicht an. Der Versicherer bleibt nur für diejenigen Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen aus der Unfallversicherung notwendig bleiben. Der Versicherer ist dann nur verpflichtet, nicht die gesamten Kosten abzudecken, sondern nur sozusagen die „Spitze“ der Arzt- und Krankenhauskosten des Versicherungsnehmers (vgl. Urteils des OLG München I a.a.O.).

bb) Aus dem Sinn und Zweck von § 5 Abs. 3 AVB ist ebenfalls die Beschränkung der Leistungspflicht der Beklagten zu entnehmen.

Richtig ist, dass die Klausel auch der Vermeidung von Doppelzahlungen dient (vgl. Urteil des LG Köln vom 9.7.2008, Az. 23 O 137/07, Rn. 16).

Hierin erschöpft sich jedoch nicht der Sinn und Zweck von § 5 Abs. 3 AVB. Bereits aus der Systematik der Vorschrift von § 5 Abs. 3 AVB zu § 4 AVB und den entsprechenden Überschriften ergibt sich die Einschränkung der die Beklagte treffenden Leistungsverpflichtung. Die §§ 4 und 5 AVB hängen derart miteinander zusammen, dass Leistungspflichten nach den §§ 4 und 5 AVB im Falle eines Anspruches auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung nur eingeschränkt entstehen.

Diese Einschränkung würde aus Sicht der Beklagten keinen Sinn machen, wenn der Versicherungsnehmer durch die Wahl der privatärztlichen Behandlung den vereinbarten Risikoausschluss umgehen könnte.

cc) Die Vereinbarung dieser Subsidiaritätsklausel ist nicht unbillig, weil die grundsätzliche Deckung des Versicherungsschutzes durch die Möglichkeit der Inanspruchnahme der gesetzlichen Leistungen gegeben ist. Es ist dem Kläger zumutbar, sich wie ein gesetzlich Versicherter behandeln zu lassen, jedenfalls wenn er einen Krankenversicherungsvertrag mit dieser Subsidiaritätsklausel geschlossen hat.

Des Weiteren ist der Kläger durch eine entsprechende Auslegung von § 5 Abs. 3 AVB nicht schlechter gestellt, da er weiterhin von der Beklagten den Ersatz von nicht erstatteten Aufwendungen („Spitze“) verlangen kann.

b) Für den vorliegenden Fall gilt unter Berücksichtigung der o.g. Erwägungen und der Auslegung von § 5 Abs. 3 AVB als Subsidiaritätsklausel daher folgendes:

Mit der Anerkennung der Berufskrankheit steht dem Kläger ein Anspruch gegen die BGHM auf Leistungen zu. Hierbei handelt es sich um Ansprüche aus der gesetzlichen Unfallversicherung; § 5 Abs. 3 AVB ist daher anwendbar.

Da der Kläger sich nicht einer kassenärztlichen Behandlung, sondern nur privatärztlicher Behandlungen unterzogen hat (und im Übrigen entsprechende Behandlungen auch für die Zukunft anvisiert hat), hat die BGHM die Übernahme der Kosten hierfür abgelehnt. Hieraus folgt gemäß § 5 Abs. 3 AVB jedoch nicht, dass der Kläger gegenüber der Beklagten in vollem Umfang einen Erstattungsanspruch hat. Es kommt insoweit nicht auf die tatsächliche Leistung bzw. „Nichtleistung“ der BGHM an, sondern auf das Bestehen des Anspruches dieser gegenüber. Die Beschränkung der Leistung auf übergesetzliche Leistungen („Spitze“) umfasst demnach auch die freie Arztwahl als Teil der Leistung. Ausgeschlossen ist damit auch das vom Recht der freien Arztwahl umfasste Recht zur – ausschließlichen – privatärztlichen Behandlung.

II.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit hat ihre Rechtsgrundlage in den §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.