Private Krankenversicherung – Prämienverzug Wechsel in Basistarif

Private Krankenversicherung – Prämienverzug Wechsel in Basistarif

OLG Celle

Az.: 8 W 13/13

Beschluss vom 12.03.2013


Leitsatz (vom Verfasser – nicht amtlich):

Kommt es bei einem privaten Krankenversicherungsvertrag aufgrund Prämienverzugs kraft Gesetzes zu einem Wechsel in den Basistarif, führt der Ausgleich der Zahlungsrückstände nicht automatisch zum Aufleben des ursprünglichen Versicherungsschutzes. Vielmehr wird die Versicherung im Basistarif fortgeführt. Hat der Versicherer die Leistungen aus dem Versicherungsvertrag bereits vor dem Wechsel in den Basistarif ruhend gestellt, dauert die Ruhenszeit nach dem Wechsel in den Basistarif unverändert an. Die Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen des Versicherungsnehmers führt nicht zu einer Beendigung der Ruhenszeit.


Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Einzelrichters der 2. Zivilkammer des Landgerichts Bückeburg vom 13. November 2012 wird zurückgewiesen.

Die Gerichtskosten des Beschwerdeverfahrens trägt der Antragsteller.

Außergerichtliche Kosten werden nicht erstattet.

Die Rechtsbeschwerde wird nicht zugelassen.

Der Gegenstandswert des Beschwerdeverfahrens wird auf bis zu 6.000,00 Euro festgesetzt.

Gründe

I.

Der Antragsteller begehrt Prozesskostenhilfe für eine Klage auf Feststellung, dass er und seine Familie bei dem Antragsgegner nicht mehr im Basistarif, sondern im ursprünglich vereinbarten Tarif versichert sind. Darüber hinaus begehrt er Prozesskostenhilfe für eine Klage auf Erstattung von Heilbehandlungskosten.

Die Parteien verbindet mit Wirkung ab dem 1. Januar 1995 ein Krankenversicherungsvertrag. Mitversichert sind die Ehefrau des Antragstellers sowie die gemeinsamen fünf (ursprünglich sechs) Kinder. Hinsichtlich des Umfangs des vereinbarten Versicherungsschutzes wird auf den Versicherungsschein vom 14. Mai 2010 Bezug genommen (Bl. 9 – 13 d. A.).

Bereits Ende Januar 2010 geriet der Antragsteller mit der Zahlung seiner Versicherungsprämien in Höhe eines Gesamtbetrags von 1.341,02 Euro in Verzug (Bl. 98 d. A.). Nach mehrfachen Mahnungen stellte der Antragsgegner wegen anhaltenden Verzugs mit Schreiben vom 20. Juli 2010 das Ruhen der Versicherung mit Wirkung ab dem 27. Juli 2010 fest (Bl. 132, 133 d. A.). Weil der Antragsteller seine Verbindlichkeiten auch in der Folgezeit nicht zurückführte, stellte der Antragsgegner die Krankenversicherung zum 1. Februar 2012 gemäß § 193 Abs. 6 VVG in den Basistarif um. Auch die Leistungen aus dem Basistarif stellte sie ruhend (Bl. 104 – 119 d. A.). Am 12. März 2012 eröffnete das Amtsgericht Bückeburg das Insolvenzverfahren über das Vermögen des Antragstellers. Kurze Zeit später beantragte der Antragsteller, ihn und seine Familie aufgrund seiner persönlichen Situation aus Kulanzgründen wieder in den ursprünglichen Tarif zurückzustufen. Der Antragsgegner teilte dem Antragsteller daraufhin mit, dass eine Rückstufung unter anderem von einer vorherigen Gesundheitsprüfung sowie dem Ausgleich der bestehenden Rückstände abhängig sei.

Der Antragsteller meint, dass der Antragsgegner auch ohne Ausgleich der Rückstände zur Rückstufung verpflichtet sei. Zu einem solchen Ausgleich sei er – der Antragsteller – aufgrund des Insolvenzverfahrens nicht berechtigt. Eine solche Konstellation habe der Gesetzgeber nicht geregelt, sodass eine planwidrige Regelungslücke bestehe, die im Sinne des Antragstellers ausgefüllt werden müsse. Aus diesem Grunde müsse der Antragsgegner auch die angefallenen und von der Beihilfe nicht übernommenen Heilbehandlungskosten zu zahlen (Bl. 7 d. A.).

Der Antragsgegner wendet demgegenüber ein, dass eine Rückstufung nur unter den Voraussetzungen des § 193 Abs. 6 Satz 9 VVG in Betracht komme. Diese Voraussetzungen lägen indes nicht vor. Dass er die Rückstände mittlerweile zur Insolvenztabelle angemeldet habe, ändere hieran nichts. Die Anmeldung sei nicht gleichbedeutend mit der Zahlung. Ein Anspruch auf Erstattung der Heilbehandlungskosten bestehe bereits deshalb nicht, weil nicht beurteilt werden könne, inwieweit es sich hierbei um eine Akutbehandlung gehandelt habe.

Mit Beschluss vom 13. November 2012 (Bl. 135 – 137 d. A.) hat das Landgericht die mit den Schriftsätzen vom 17. August 2012 (Zahlung von 556,20 Euro) und vom 12. Oktober 2012 (Rückkehr zu den ursprünglichen Tarifen) gestellten Anträge auf Gewährung von Prozesskostenhilfe zurückgewiesen und sich zur Begründung den Standpunkt des Antragsgegners zu Eigen gemacht.

Hiergegen richtet sich die sofortige Beschwerde des Antragstellers, der seinen rechtlichen Standpunkt wiederholt und vertieft.

II.

Die sofortige Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss der 2. Zivilkammer des Landgerichts Bückeburg ist zulässig, aber unbegründet. Die beabsichtigte Klage besitzt keine hinreichende Aussicht auf Erfolg im Sinne von § 114 ZPO, soweit das Landgericht Ansprüche geprüft hat (im Folgenden 1., 2.). Damit ist das Beschwerdeverfahren abgeschlossen, nicht hingegen das beim Landgericht weiter anhängige PKH-Verfahren, da über weitere Anträge noch nicht befunden worden ist (3.).

1. Der Antragsteller besitzt gegen den Antragsgegner keinen Anspruch auf Fortführung des Versicherungsvertrags zu den vor dem 1. Februar 2012 bestehenden Bedingungen. Unstreitig wird der zwischen den Parteien geschlossene Krankenversicherungsvertrag mit Wirkung ab dem 1. Februar 2012 im Basistarif geführt. Ebenso unstreitig lagen die in § 193 Abs. 6 Satz 9 VVG geregelten Voraussetzungen für eine Fortführung des Versicherungsvertrags im Basistarif zu diesem Zeitpunkt vor. Dass zu einem späteren Zeitpunkt über das Vermögen des Klägers das Insolvenzverfahren eröffnet wurde, führt nicht zu einem rückwirkenden Wegfall des kraft Gesetzes eingetretenen Tarifwechsels. Insbesondere kann sich der Kläger nicht darauf berufen, wegen des (zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht eröffneten) Insolvenzverfahrens an der Befriedigung der aufgelaufenen Rückstände gehindert gewesen zu sein.

Die vom Antragsteller erörterte Frage, ob die Anmeldung der Rückstände zur Insolvenztabelle mit einer Zahlung im Sinne von § 193 Abs. 6 VVG gleichzustellen ist, stellt sich in diesem Zusammenhang nicht. Durch eine Befriedigung der Rückstände kann der Versicherungsnehmer gemäß § 193 Abs. 6 VVG lediglich erreichen, dass die Ruhenszeit endet. Das hat aber nichts mit der Frage zu tun, in welchem Tarif der Antragsteller zu versichern ist. Ein Ruhen von Leistungen kommt in jedem Tarif innerhalb einer Pflichtversicherung nach § 193 Abs. 3 VVG in Betracht. Kommt es im Basistarif zu einem solchen Ruhen von Leistungen, dann hat die Befriedigung der Rückstände lediglich zur Folge, dass der Anspruch auf volle Leistung aus dem Basistarif wieder auflebt. Ein automatischer Wechsel aus dem Basistarif zurück in den ursprünglichen Tarif wird dadurch hingegen nicht ermöglicht.

Ein Wechsel vom Basistarif in einen anderen Tarif kommt lediglich unter den Voraussetzungen des § 204 Abs. 1 Satz 1 VVG in Betracht. Das setzt unter anderem einen entsprechenden Antrag des Antragstellers beim Antragsgegner sowie eine vorherige Gesundheitsprüfung voraus. Unstreitig liegen diese Voraussetzungen derzeit nicht vor. Darüber hinaus ist der Antragsgegner im Falle eines Antrags auf Wechsel in einen höherwertigen Tarif gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 VVG berechtigt, die Fortführung des Versicherungsvertrags zu den neuen Konditionen mit einem Leistungsausschluss oder einem angemessenen Risikozuschlag und einer Wartezeit zu verbinden. Ob der Antragsgegner unter diesen Voraussetzungen zur Annahme eines Antrags verpflichtet ist, bedarf derzeit keiner Entscheidung. Nur vorsorglich weist der Senat darauf hin, dass eine Pflicht zur Annahme eines Antrags auf Wechsel in einen höherwertigen Tarif mit dem in § 193 Abs. 5 VVG auf den Basistarif beschränkten Kontrahierungszwang kaum in Einklang gebracht werden kann (vgl. Marko, Private Krankenversicherung, Rn. 135).

2. Die beabsichtigte Klage besitzt auch keine hinreichende Aussicht auf Erfolg, soweit der Antragsteller mit Schriftsatz vom 17. August 2012 eine Klage auf Zahlung von 556,20 Euro angekündigt hat. Die hinreichende Erfolgsaussicht scheitert bereits an dem Umstand, dass insoweit das Landgericht nicht gemäß §§ 23, 71 GVG zuständig ist. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass das angerufene Landgericht im Rahmen von § 114 ZPO die Erfolgsaussichten der Klage auch im Hinblick auf seine sachliche Zuständigkeit zu überprüfen hat. Würde das Landgericht aber für den erfolgversprechenden Teil der beabsichtigten Klage Prozesskostenhilfe bewilligen, würde dies im Fall einer anschließenden Erhebung der Klage zu deren Abweisung führen. Dies könnte zwar durch einen Verweisungsantrag des Antragstellers vermieden werden. Im Falle einer etwaigen Verweisung hätte dann jedoch Prozesskostenhilfe unter Missachtung des in § 127 Abs. 1 Satz 2 ZPO niedergelegten Leitbildes nicht das zuständige Prozessgericht erster Instanz gewährt, sondern ein unzuständiges Gericht (vgl. BGH NJW-RR 2004, 1437; KG Berlin KGR Berlin 2004, 497; OLG Brandenburg MDR 2001, 769; OLG Köln OLGR Köln 1999, 336; OLG Hamm OLGR Hamm 1995, 204; OLG Frankfurt, NJW-RR 1995, 899).

3. Ob es bei der bislang fehlenden Aussicht auf Erfolg für die angekündigte Zahlungsklage auch im Hinblick auf die erst mit Schriftsatz vom 21. November 2012 angekündigte Klageerweiterung zu bleiben hat, vermag der Senat nicht zu beurteilen. Hierüber hat das Landgericht bislang nicht entschieden. Im Rahmen der noch ausstehenden Entscheidung über die Gewährung von Prozesskostenhilfe für die weiteren Anträge (vgl. Bl. 140, 165 d. A.) wird das Landgericht dementsprechend auch zu prüfen haben, ob auch im Hinblick auf die ursprünglich angekündigte Zahlungsklage Prozesskostenhilfe zu gewähren ist.

In diesem Zusammenhang weist der Senat auf folgende Gesichtspunkte hin:

Während der Ruhenszeit haftet der Versicherer gemäß § 193 Abs. 6 Satz 6 VVG ausschließlich für Aufwendungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind.

a) Mit dem Wechsel in den Basistarif und der anschließenden Wiederaufnahme der laufenden Prämienzahlung durch den Antragsteller endete die Ruhenszeit nicht. Vielmehr blieben auch die Leistungen im Basistarif weiter ruhend. Hierfür spricht bereits der Gesetzeswortlaut, wonach im Hinblick auf die Fortsetzung der Versicherung im Basistarif die Bestimmung des § 193 Abs. 6 Satz 6 VVG (Ruhen des Leistungsanspruchs) unberührt bleibt. Hierfür spricht weiter, dass es sich bei dem Wechsel in den Basistarif nicht um den Abschluss eines neuen Vertrags handelt. Vielmehr handelt es sich um die Fortführung des ursprünglichen Vertragsverhältnisses. Insoweit bestehen die Voraussetzungen für das Ruhen der Leistungen auch im Basistarif aber ohne Weiteres fort. Eine abermalige Mahnung würde unter diesen Umständen auf eine sinnlose Förmelei hinauslaufen (vgl. Voit in: Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl., § 193, Rn. 53; Marko a. a. O., Rn. 114; Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, § 45, Rn. 27). Schließlich sieht § 8 Abs. 6 Satz 7 MB/KK eine Fortdauer der Ruhenszeit bei dem Wechseln in den Basistarif ausdrücklich vor. Darin heißt es wörtlich:

„Sind die ausstehenden Beitragsanteile, Säumniszuschläge und Beitreibungskosten nicht innerhalb eines Jahres nach Beginn des Ruhens vollständig bezahlt, so wird das Ruhen der Versicherung im Basistarif gemäß § 12 Abs. 1a VAG fortgesetzt.“

b) Die Ruhenszeit endete auch nicht durch die Eröffnung des Insolvenzverfahrens und die Anmeldung der Rückstände zur Insolvenztabelle. Der Gesetzgeber sieht in § 193 Abs. 6 Satz 5 VVG bei fortbestehendem Versicherungsverhältnis lediglich zwei Möglichkeiten vor, die Ruhenszeit zu beenden, entweder durch vollständige Zahlung der Rückstände oder durch Eintritt der Hilfebedürftigkeit. Die letzte Variante liegt unstreitig nicht vor. Aber auch eine vollständige Zahlung der Rückstände ist bislang nicht erfolgt.

Die Anmeldung der Rückstände zur Insolvenztabelle bzw. auch nur die Eröffnung des Insolvenzverfahrens stellen keine (ungeschriebenen) dritte Möglichkeit zur Beendigung der Ruhenszeit dar. Das ist bereits deshalb nicht der Fall, weil hierfür kein Bedürfnis besteht. Insoweit ist bereits der Ausgangspunkt des Antragstellers unzutreffend, wonach er an der Befriedigung der Forderung des Antragsgegners aufgrund des Insolvenzverfahrens gehindert sei. Gemäß § 81 Abs. 1 Satz 1 InsO sind nur Verfügungen des Insolvenzschuldners über die Insolvenzmasse unwirksam. Dem Insolvenzbeschlag unterfällt gemäß § 36 Abs. 1 InsO aber nicht das pfändungsfreie Einkommen des Antragstellers. Soweit also Leistungen aus dem pfändungsfreien Einkommen erfolgen können, steht die Eröffnung des Insolvenzverfahrens dem nicht entgegen. Darüber hinaus besteht auch nicht die Gefahr einer strafrechtlichen Verfolgung. Der Straftatbestand der Gläubigerbegünstigung gemäß § 283 c StGB betrifft lediglich Verfügungen des Schuldners über den Teil seines Vermögens, der anderenfalls den Insolvenzgläubigern zur Verfügung gestanden hätte (vgl. Fischer, StGB, 57. Aufl., § 283 c, Rn. 3).

Dass der Antragsteller die rückständigen Prämien nicht – auch nicht ratenweise – aus seinem pfändungsfreien Einkommen aufzubringen vermag, hat er aber nicht vorgetragen.

Für die Schaffung einer weiteren Ausnahmeregelung im Sinne des Antragstellers ist aber auch deshalb kein Raum, weil der Gesetzgeber durchaus die Möglichkeit einer beim Versicherungsnehmer eintretenden Notlage vor Augen hatte und ein Ende der Ruhenszeit bei eintretender Hilfebedürftigkeit nach dem 2. und dem 12. Buch des Sozialgesetzes geregelt hat. Ein berufstätiger Insolvenzschuldner ist mit einer hilfebedürftigen Person im Sinne des SGB aber insbesondere vor dem Hintergrund der bestehenden Pfändungsfreigrenzen grundsätzlich nicht vergleichbar. Dem berufstätigen Insolvenzschuldner verbleibt vielmehr ein nicht unerheblicher Teil seines Einkommens. Bei einem Versicherungsnehmer und sechs unterhaltspflichtigen Personen beläuft sich das pfändungsfreie Nettoeinkommen beispielsweise nach der Pfändungstabelle des § 850 c ZPO auf 3.067,05 Euro. Hinzu kommt noch das unpfändbare Kindergeld, das sich bei fünf Kindern auf 988,00 Euro beläuft.

c) Ob die vom Antragsteller mit Schriftsatz vom 17. August 2012 angekündigte Zahlungsklage Behandlungen wegen akuter Erkrankungen und Schmerzzustände (Schwangerschaft und Mutterschaft scheiden hier von vornherein aus) betrifft, kann derzeit noch nicht abschließend beurteilt werden. Insoweit weist der Senat zunächst darauf hin, dass die zu § 4 AsylbLG ergangene Rechtsprechung auf § 193 Abs. 6 Satz 6 VVG nicht 1:1 übertragen werden kann. Hiergegen spricht bereits die unterschiedliche Ausgangslage. Während Asylbewerber wegen ihrer sehr eingeschränkten Erwerbsmöglichkeit in besonderem Maße auf Sozialleistungen angewiesen sind, stellt sich der Grad des Schutzbedürfnisses bei Privatversicherten anders dar. Diese sind grundsätzlich nicht hilfebedürftig im sozialversicherungsrechtlichen Sinne (vgl. Marko a. a. O., Rn. 107). Hinzu kommt, dass § 8 Abs. 6 Satz 4 MB/KK eine weitere Einschränkung vorsieht und die Übernahmepflicht auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen beschränkt.

Gleichwohl kann auch nach Maßgabe dieser einschränkenden Gesichtspunkte noch nicht abschließend entschieden werden, ob die vom Antragsteller geltend gemachten Behandlungskosten zumindest teilweise wegen akuter Erkrankungen und Schmerzzuständen erfolgten. Insoweit wird das Landgericht im Rahmen seiner Prüfung auch zu berücksichtigen haben, dass der Antragsteller jedenfalls teilweise für seine entsprechende Behauptung Beweis angeboten hat und dass bereits die Notwendigkeit einer Beweisaufnahme die Gewährung von Prozess-kostenhilfe rechtfertigen kann.

Abschließend weist der Senat darauf hin, dass der Antragsteller im Schriftsatz vom 21. Januar 2013 einen weiteren Antrag angekündigt hat (Bl. 165 d. A.). Ob es sich hierbei um eine abermalige Modifizierung des ursprünglich angekündigten Feststellungsantrags oder um einen Hilfsantrag handelt, kann dem Vortrag des Antragstellers derzeit nicht entnommen werden und wird vom Landgericht noch zu erfragen sein. Nachdem der Antragsteller seine Beschwerde im Anschluss nicht (auch nicht teilweise) zurückgenommen hat, sprechen derzeit gewisse Indizien für das Vorliegen eines Hilfsantrags.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 97 Abs. 1, 127 Abs. 4 ZPO. Die Voraussetzungen für die Zulassung der Rechtsbeschwerde gemäß § 574 ZPO liegen nicht vor. Der Gegenstandswert bemisst sich gemäß Nr. 3335 KV zum RVG nach dem Wert der Hauptsache. Bei der Wertfestsetzung hat der Senat den Zahlungsantrag mit 556,20 Euro bewertet. Beim Feststellungsantrag wird üblicherweise auf die Differenz zwischen der derzeit gezahlten und der ursprünglich geschuldeten Prämie abgestellt und hiervon gemäß §§ 3, 9 ZPO der dreieinhalbfache Jahresbetrag ermittelt. Diese Vorgehensweise verbietet sich im vorliegenden Fall allerdings, denn während der Antragsteller im Basistarif monatlich eine Prämie von 617,70 Euro zu zahlen hat (Bl. 116 d. A.), belief sich die Prämie nach Maßgabe des ursprünglichen Tarifs auf zuletzt 418,69 Euro (Bl. 114 d. A.). Der Senat hat dementsprechend alternativ auf das Interesse des Antragstellers abgestellt, zu den ursprünglichen (besseren) Konditionen Versicherungsschutz zu genießen und hat dieses Interesse pauschal mit 5.000,00 Euro bewertet.