Contact for English speaking clientsLG München I, Az.: 15 O 17872/09, Urteil vom 07.05.2014
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin zu 1) trägt 75 % der Gerichtskosten und der außergerichtlichen Kosten des Beklagten und der Nebenintervenientin, die Klägerin zu 2) trägt 25 % der Gerichtskosten und der außergerichtlichen Kosten des Beklagten und der Nebenintervenientin.
3. Das Urteil ist für den Beklagten und die Nebenintervenientin gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.
Beschluss
Der Streitwert wird auf 209.529,19 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Klägerinnen machen als Rechtsnachfolgerinnen der Betriebskrankenkasse … nach § 116 SGB X übergegangene Amtshaftungsansprüche geltend.
Die am … geborene … war bei der Betriebskrankenkasse … versichert. Zu einem nicht mehr näher feststellbaren Zeitpunkt am … stürzte sie in ihrer Wohnung in der … in …, in welcher sie allein lebte. Nach dem Sturz war … nicht mehr in der Lage aufzustehen.
Am … nach … Uhr wurde … von ihrer Freundin, … aufgefunden. Diese holte eine Bewohnerin des Hauses, … herbei, die in Begleitung einer weiteren Nachbarin, … war.
… war zu diesem Zeitpunkt voll ansprechbar und machte keinen verwirrten Eindruck. Auf Sessel und Kissen bzw. dem Fußboden im Wohnzimmer fanden sich eingetrocknete Blutspuren. Vorerkrankungen von … waren eine schwere Kniegelenksarthrose und die Folgen einer Hirnblutung vor einigen Jahren.
Kurze Zeit später erschienen die beiden Rettungsassistenten … und … der Ambulanz … Diese konnten sich mit der orientierten … unterhalten und von ihr Auskünfte über ihr Befinden und zu ihren Vorerkrankungen einholen. … schilderte den Rettungsassistenten zudem die näheren Umstände des Auffindens.
Die Rettungsassistenten … und … halfen … zunächst, sich auf einen Hocker zu setzen, wobei … dabei kurz aufschrie. Anschließend wuschen die Rettungsassistenten dort … und kleideten sie neu ein. Darüber hinaus erhielt … ein Glas Wasser. … war zu diesem Zeitpunkt noch bei klarem Bewusstsein. … wies auf das getrocknete Blut hin, woraufhin die Rettungsassistenten antworteten, dass „Nasenbluten immer so schlimm aussehen würde”. Die Rettungsassistenten wollten … zur genaueren Untersuchung in das Krankenhaus mitnehmen, was diese zunächst ablehnte. Schließlich war … aber doch bereit, sich mit dem Rettungswagen ins Krankenhaus fahren zu lassen. Die Rettungsassistenten … und … legten zu diesem Zeitpunkt noch keinen venösen Zugang, ebenso legten sie zu diesem Zeitpunkt weder EKG-Elektroden zur Messung der Herzströme an noch verabreichten sie … Sauerstoff über eine Nasensonde/Maske.
Anschließend ging … 3 bis 5 Meter zum Treppenaufgang, wo ein Tragesitz bereit stand. … äußerte die Bitte, langsam gehen zu dürfen, da sie Schmerzen in den Beinen verspüre. Von den Rettungsassistenten erfolgte in diesem Zusammenhang die Äußerung, dass Bewegung bei Arthrose gut sei. Beim Hinuntergehen klagte … zunächst über Schwindelgefühl.
Auf dem Weg zum Rettungswagen verschlechterte sich der Zustand von … akut. Sie wurde bewusstlos und es kam zu einer kardiopulmonalen Krise, woraufhin die Rettungsassistenten einen Notarzt nachforderten.
Die Rettungsassistenten sicherten bis zum Eintreffen der Notärztin … die Atemwege der Patientin, führten eine initiale Maskenbeatmung mit Sauerstoff durch, eine endotracheale Intubation und anschließende Tubusbeatmung, eine kardiale Diagnostik mittels EKG, eine parenterale Flüssigkeitssubstitution und eine medikamentöse Therapie mittels intravenöser Infusion, Adrenalin- und Atropingabe sowie eine intermittierende geschlossene Herzdruckmassage. … wurde zunächst von den Rettungsassistenten, dann von der Notärztin reanimiert.
Die Notärztin … kam hinzu, als bei … bereits eine akute kardiopulmonale Dekompensation eingetreten war. Es erfolgte eine Informationsübergabe von den Rettungsassistenten an die Notärztin, wobei ein Sturzereignis verneint wurde. Die Notärztin überprüfte die durchgeführten Maßnahmen und führte diese weiter.
Nachdem die Reanimation vorläufig geglückt war, wurde … in das Krankenhaus … verbracht, wo sie stationär behandelt wurde. Während des Transports waren die weitere medikamentöse Therapie mittels Katecholamingabe sowie die künstliche Beatmung mittels maschineller Ventilation zur Aufrechterhaltung der Kreislauffunktion notwendig.
Am 5.7.2008 verstarb …
Die Klägerinnen tragen vor, dass sie die Rechtsnachfolgerinnen der Betriebskrankenkasse … als Krankenkasse und Pflegekasse seien.
… habe den Damen … und … in ihrer Wohnung mitgeteilt, dass sie seit zwei Tagen liege und man ihr helfen möge, aufzustehen. … habe gesagt, sie solle liegen bleiben, es würde Hilfe geholt, und habe den Notruf alarmiert. … habe trotz heftiger Verneinung, gehen zu können und trotz heftiger Schmerzen zu dem Transportsitz am Treppenaufgang laufen müssen, dabei sei sie immer blasser geworden, habe im Transportsitz nicht mehr reagiert und sei beim Heruntertragen „weggesackt”. … habe selbständig für den bevorstehenden Krankenhausaufenthalt die dafür benötigten Utensilien zusammengesucht. Aufgrund der eingetrockneten Blutspuren sei bereits in der Wohnung von … ein nicht unerhebliches Blutungsausmaß festzustellen gewesen.
Der Beklagte bzw. die Rettungsassistenten … und … hätten vorliegend schwerwiegende Behandlungsfehler begangen, wobei hier der medizinische Sorgfaltsmaßstab anzuwenden sei – unabhängig von der Frage, ob ärztliches oder nichtärztliches Personal im medizinischen Bereich tätig geworden sei. Es sei behandlungsfehlerhaft gewesen, dass die Rettungssanitäter … nach zweitägiger Liegedauer und trotz Vorliegens einiger Risikofaktoren veranlasst hätten, aufzustehen und einige Schritte zu gehen. Ebenso sei es behandlungsfehlerhaft gewesen, … nicht liegend, sondern sitzend zu transportieren. Das Aufsetzen von … sei als Verstoß gegen elementare Regeln der Medizin zu betrachten. Der Beklagte habe es zudem unterlassen, die für die Einschätzung des Krankheitsbildes von … wesentlichen Befunde zu erheben (Feststellung der Bewusstseinslage und der Atmung, Überprüfung der Kreislauffunktion und anschließende Sicherung der Kreislauffunktion). Die Rettungsassistenten hätten dann nämlich erkennen können, dass die Mobilisierung mit gravierenden Komplikationen verbunden sein könnte. Es sei weiter fehlerhaft gewesen, dass der Verstorbenen nach Befundung der Situation nicht Sauerstoff über eine Nasensonde/Maske verabreicht worden sei. Die Rettungsassistenten hätten vorliegend zudem das Eintreffen des Notarztes abwarten müssen oder den Notarzt selbst herbeirufen müssen, v. a. vor dem Hintergrund, dass keine akute Eile geboten gewesen sei (Übernahmeverschulden). Die schweren Behandlungsfehler seien auch kausal für die Gesundheitsschäden von … gewesen. … habe rechtsseitig eine Beinvenenthrombose erlitten. Infolge der Mobilisierung durch die Rettungsassistenten habe sich ein Thrombus gelöst, der zu einer Lungenembolie und diese wiederum zu einem Herzstillstand mit einem anschließenden hypoxischen Hirnschaden sowie mit einem schweren neurologischen Defektsyndrom geführt habe. Infolgedessen habe … bis zu ihrem Ableben in der maximalen Pflegestufe betreut werden müssen. Ihnen seien dadurch Aufwendungen nach dem SGB V (stationärer Klinikaufenthalt, stationäre und vorstationäre Behandlungseinheiten, Hilfsmittelkosten und Heilmittelkosten) in Höhe von insgesamt 209.529,19 EUR entstanden.
Mit Schreiben vom 17.12.2009 hat der Beklagte der Nebenintervenientin den Streit verkündet. Die Nebenintervenientin ist mit Schreiben vom 10.2.2010 dem Rechtsstreit auf Seiten des Beklagten beigetreten. Mit Schreiben vom 18.3.2010 haben die Klägerinnen der Nebenintervenientin den Streit verkündet.
Mit Schriftsatz vom 22.6.2010 (Bl. 89/91 d. A.) haben die Klägerinnen die Klage erweitert.
Die Klägerinnen beantragen zuletzt:
I. Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin zu 1) den kongruenten Regressschaden in Höhe von 158.719,23 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 128.451,14 EUR seit dem 31.8.2008 sowie aus weiteren 30.268,09 EUR seit dem 23.6.2010 zu zahlen.
II. Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin zu 2) den bezifferbaren kongruenten Regressschaden in Höhe von 50.809,96 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 16.548,86 EUR seit dem 31.8.2008, aus weiteren 24.979,14 EUR seit dem 3.4.2009 sowie aus weiteren 9.281,96 EUR seit dem 23.6.2010 zu zahlen.
Der Beklagte und die Nebenintervenientin beantragen, Klageabweisung.
Der Beklagte trägt vor, der Gesundheitszustand von … habe sich erst nach der Umlagerung auf die Trage des Rettungswagens akut verschlechtert und erst dann sei … bewusstlos geworden … habe zudem noch am Unfallort keine weitergehende Untersuchung durch die Rettungsassistenten gewünscht. Die Rettungsassistenten hätten initial die Kreislaufparameter RR 140 mmHg, Puls 115/min, AF 14, SpO2 89 % gemessen. Die von den Rettungsassistenten durchgeführte Untersuchung habe neben einer Druckstelle am Steißbein und im Bereich der rechten Hüfte keine Anhaltspunkte für weitere Verletzungen ergeben. Neurologische Defizite oder Durchblutungsstörungen an den Beinen seien nicht festzustellen gewesen. Die Rettungsassistenten hätten vorliegend sämtliche Anforderungen erfüllt, die von einem besonnenen und gewissenhaften Rettungsassistenten in der maßgeblichen ex ante Situation zu fordern gewesen seien.
Darüber hinaus seien die Ansprüche der Klägerinnen ohnehin verjährt, da die Betriebskrankenkasse … bereits im Jahr 2005 von einer angeblichen Fehlbehandlung bei … Kenntnis erlangt habe.
Mit Beschluss vom 27.9.2010 (Bl. 114/117 d. A.) hat das Gericht Hinweise erteilt.
Das Gericht hat aufgrund Beweisbeschlusses vom 27.9.2010 (Bl. 114/117 d. A.) Beweis erhoben über die Auffindesituation und Erstversorgung von … am … durch die Einvernahme der Zeugen … und … in der mündlichen Verhandlung vom 2.2.2011. Weiter hat das Gericht aufgrund Beweisbeschlusses vom 4.5.2011 (Bl. 168/169 d. A.) und 25.3.2013 (Bl. 237/239 d. A.) Beweis durch die Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens und eines Ergänzungsgutachtens des Sachverständigen … (Facharzt für Anästhesiologie, Zusatzbezeichnung Notfallmedizin) und durch die mündliche Anhörung des Sachverständigen … in der mündlichen Verhandlung vom 18.12.2013.
Hinsichtlich der Ergebnisse der Beweisaufnahmen wird auf das Sitzungsprotokoll vom 2.2.2011, das schriftliche Gutachten von … (Bl. 196/210 d. A.), auf die Stellungnahmen von … vom 19.10.2012 (Bl. 211 d. A.), 6.5.2013 (Bl. 247 d. A.), auf das Ergänzungsgutachten von … (Bl. 243/246 d. A.) sowie auf das Sitzungsprotokoll vom 18.12.2013 Bezug genommen.
Im Übrigen wird zur Ergänzung des Tatbestandes auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf die Sitzungsniederschriften vom 23.6.2010, 2.2.2011 und 18.12.2013 verwiesen.
Die Parteien haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt.
Entscheidungsgründe
A. Die zulässige Klage ist unbegründet.
I. Die Klägerinnen sind Rechtsnachfolgerinnen der Betriebskrankenkasse … und mithin aktivlegitimiert. Zum 1.1.2007 fusionierte die ehemalige … mit der … Die … beinhaltet eine Krankenkasse (… und eine Pflegekasse …, vgl. Newsletter … vom 16.2.2009/Nr. 02, Auszug aus dem Geschäftsbericht, siehe Anlagen zum Schriftsatz der Klageseite vom 16.2.2010.
II. Die Klägerinnen haben gegen den Beklagten als Träger des Rettungsdienstes „… keinen Anspruch aus § 839 Abs. 1 BGB i. V. m. Art. 34 GG i. V. m. § 116 SGB V. Eine (kausale) Amtspflichtverletzung in Form von Behandlungsfehlern der Rettungsassistenten … und … konnte durch die Klägerinnen nicht nachgewiesen.
1. Das Gericht hat Beweis erhoben zur Auffindesituation am 4.7.2005 durch die Einvernahme der Zeugen … und … Die Zeugin … war zum Zeitpunkt der Beweisaufnahme bereits verstorben. Auf die Einvernahme der Zeugin … haben die Parteien übereinstimmend verzichtet. Die ladungsfähige Anschrift der behandelnden Notärztin … war laut Nebenintervenientin nicht zu ermitteln (vgl. Bl. 114 d. A.). In der mündlichen Verhandlung vom 18.12.2013 haben sämtliche Parteivertreter zudem auf die Wiederholung der bisherigen Beweisaufnahme verzichtet.
Die … gab in der mündlichen Verhandlung vom 2.2.2011 an, dass … bei ihrem Eintreffen in ihrer Wohnung leicht bekleidet auf dem Boden auf dem Rücken gelegen und um Mund und Nase blutverschmiert gewesen sei. … sei aber voll ansprechbar und orientiert gewesen und habe ihr gesagt, dass sie bereits seit zwei Tagen liege. … habe zu ihr gesagt, dass sie sie hochheben solle. Dies habe sie abgelehnt. Sie habe dann aus der Wohnung von … deren Hausarzt angerufen und mit der Sprechstundenhilfe gesprochen, was sie machen solle. Diese habe Rücksprache mit dem Arzt genommen und ihr gesagt, sie solle den Notarzt verständigen. Diesen habe sie dann angerufen. Über spezifische Schmerzen habe … nicht geklagt. Auf einem Sofakissen sei ein ungefähr handgroßer Blutfleck gewesen und an dem Sofa, neben dem … gelegen sei, habe sich ein ca. 30 x 30 cm großer Blutfleck befunden. Sie habe den Personen vom Rettungsdienst gesagt, dass … seit zwei Tagen dort liege. Die Personen vom Rettungsdienst hätten dann übernommen, sie habe sich zurückgezogen. Die Sanitäter hätten … aufgehoben und auf einen Hocker gesetzt. Dabei habe … aufgeschrien und sinngemäß gesagt: „Aua, mein Knie”. Ihrer Erinnerung nach habe die Untersuchung durch die Sanitäter ca. 5 min. gedauert. Später sei … angezogen gewesen und habe eine Jacke angezogen. Wer die Bekleidung für sie zusammengesucht habe oder ob sie das noch selbst gemacht habe, wisse sie heute nicht mehr. Die Sanitäter hätten … mitnehmen wollen, zunächst habe … sich geweigert. Die Sanitäter hätten dann gesagt: „Wir nehmen sie zur Beobachtung mit.” … sei dann mit Hilfe der Sanitäter aufgestanden, dabei sei sie von den Sanitätern gehalten worden. Sie habe ein schmerzverzerrtes Gesicht gemacht und über Schmerzen im Knie gejammert. Sie habe dabei ihre Gesichtsfarbe verloren und sei blass geworden. Zu diesem Zeitpunkt sei noch keine Tragehilfe vor Ort gewesen. Die Sanitäterin habe sinngemäß gesagt, „Bewegung sei gut bei Arthrose”. Einer der Sanitäter sei dann nach unten gegangen und habe einen Stuhl geholt, in den … gesetzt worden sei. Sie sei dann hinunter getragen worden. Nach dem ersten Absatz, ca. 8 Stufen, sei sie in sich zusammengesackt. Ihr Kopf sei nach vorne gesackt und ihre Hände habe sie nicht mehr halten können. Hier sei sie von den Sanitätern barsch angefahren worden: „… halten Sie ihre Hände bei sich”. Sie habe daraufhin sinngemäß gesagt: „Ich schwimme”.
Die Sanitäter hätten … dann weiter nach unten getragen. Sie sei oben an der Wohnung von … geblieben und habe nochmals kurz vom Balkon aus nach unten gesehen, ihr Eindruck sei gewesen, dass … „weg” gewesen sei. Zu diesem Zeitpunkt sei … aber bereits auf einer Trage gelegen.
Die … sagte in der mündlichen Verhandlung vom 2.2.2011 aus, dass ihrer Erinnerung nach die Patientin am Boden gelegen sei und nicht mehr aufstehen habe können. Als Vorerkrankung sei eine Arthrose im Knie genannt worden. Die Patientin habe geäußert, dass sie zwei Tage zuvor Nasenbluten gehabt habe und seit zwei Tagen liege. Auf dem Teppich, nahe beim Kopf der Patientin, hätte sich ein getrockneter Blutfleck von ca. 30 cm Durchmesser befunden. Im Gesicht unterhalb der Nase habe sie getrocknetes Blut festgestellt, sonst sei ihr kein Blut aufgefallen. Sie hätten die Patientin dann körperlich untersucht, einen Bodycheck durchgeführt, Blutdruck und Puls gemessen, das Knie untersucht – es sei steif gewesen –, die Patientin auf die Seite gedreht, wobei ihnen Druckstellen am Steißbein aufgefallen seien. Sie hätten den gesamten Körper nach Schmerzstellen abgetastet. Die Patientin habe über Schmerzen in dem Bein wegen ihrer Arthrose geklagt. Die Patientin habe ihr gesagt, dass dies für sie bekannte Schmerzen seien.
Sie habe dann eine Anamnese durchgeführt, Fragen nach anderen Beschwerden habe die Patientin verneint. Sie habe Vorerkrankungen und die aktuelle Medikation abgefragt. An Vorerkrankungen sei eine überstandene Hirnblutung relevant gewesen. Hinsichtlich der Medikation sei sie auf eine Medikamentenschachtel verwiesen worden, die sie sich dann geholt habe. Sie habe folgende Messwerte bei der Patientin in der Wohnung festgestellt: RR 140, Puls 115/min, AF 14, SpO2 89 %.
Sie hätten die Patientin dann auf einen Stuhl gesetzt, ihr Kollege habe dann ein Tuch befeuchtet und ihr das Blut vom Gesicht gewischt. Sie hätten zu ihr gesagt, dass sie sie ins Krankenhaus bringen würden. Dies habe sie zunächst nicht gewollt, nach einer kurzen Diskussion habe sie schließlich eingewilligt. Die Patientin habe selbst die Wäsche für den Krankenhausaufenthalt zusammengepackt.
Ihre Kollegen hätten dann einen Tragestuhl geholt und die Patientin sei umgelagert worden. Die Patientin sei am Treppenabsatz in den Tragestuhl gesetzt worden. Bis dahin habe sie selbst laufen wollen. Nach ca. einem Stockwerk auf dem Weg nach unten habe die Patientin gesagt: „Mir ist schwindelig” und sei zur Seite gekippt. Sie sei jedoch noch ansprechbar gewesen. Sie hätten die Patientin dann auf die Trage umgebettet, auch dort sei sie noch ansprechbar gewesen. Nach dem Verladen in den Transporter sei sie bewusstlos geworden. Sie habe die Patientin daraufhin intubiert, ihr Kollege habe Atropin aufgezogen und gegeben. Sie hätten sie dann auch an die Beatmungsmaschine angeschlossen. Für ca. 10 Sekunden hätten sie eine Herzdruckmassage durchführen müssen. Es sei dann auch verdünnt Adrenalin gegeben worden. Als die Patientin bewusstlos geworden und sobald sie einigermaßen versorgt gewesen sei, hätten sie den Notarzt nachgefordert.
Der … gab in der mündlichen Verhandlung vom 2.2.2011 an, dass die Patientin im Wohnzimmer auf dem Boden auf dem Rücken gelegen sei und ihnen gegenüber erklärt habe, dass sie seit 2 Tagen liege. Sie sei wegen ihrer Arthrose im Knie gestürzt und habe sich nicht mehr aufrichten können. Sie hätten ihr aufgeholfen. Vorher hätten sie einen Bodycheck durchgeführt und die Patientin kurz befragt. Sie hätten sie dann auf einen Hocker gesetzt, Blutdruck und Puls gemessen. Die Patientin habe getrocknetes Blut an der Nase gehabt. An weiteres Blut in der Wohnung habe er heute keine Erinnerung mehr. Sie hätten die Patientin dann gesäubert. Die Patientin habe keine äußeren Verletzungen aufgewiesen, aber über Schmerzen im Knie geklagt. An den Beinen seien ihnen nur Verdickungen und Vergrößerungen am Kniegelenk aufgefallen, das sei auch zu erwarten gewesen, nachdem die Patientin eine Arthroseerkrankung im Knie angegeben habe. Ansonsten sei ihnen an den Beinen nichts aufgefallen, insbesondere seien diese nicht unterschiedlich temperiert, unterschiedlich dick oder dünn gewesen. Äußere Verletzungen oder Druckstellen an den Beinen habe er ebenfalls nicht feststellen können.
Sie hätten die Patientin ins Krankenhaus bringen wollen, was die Patientin zunächst nicht gewollt habe. Sie hätten die Patientin dann jedoch überzeugt. Die Patientin habe zusammen mit … ihre Sachen zusammengesucht. Er habe dann einen Tragestuhl geholt. Sie hätten … auf den Tragestuhl gesetzt und nach unten gebracht, kurz vor dem Ausgang sei der Patientin im Treppenhaus schwindlig geworden. Sie hätten sie dann auf die Trage umgebettet. Dann sei die Patientin in den Rettungswagen eingeladen worden. Dabei sei eine Zustandsverschlechterung eingetreten, die eine Notfallbehandlung erfordert habe. Sie hätten dann sämtliche Vitalfunktionen überprüft und intubiert, Sauerstoff gegeben, einen venösen Zugang gelegt, kurzfristig reanimiert (zwischengedrückt), Medikamente verabreicht und den Notarzt alarmiert. Dieser sei nach ca. 5 Minuten eingetroffen.
Die Kammer hat keine Zweifel den Angaben der Zeugen … und … Glauben zu schenken. Die Zeugen machten detaillierte und nachvollziehbare Angaben. Die Zeugen waren auch bemüht die Angaben so zu machen, wie sie ihnen noch erinnerlich waren und gaben an, wenn sie sich an manche Vorfälle nicht mehr erinnern konnten. Belastungs- oder Entlastungeifer legten die Zeugen nicht an den Tag. Bei der Zeugin … handelt es sich um die frühere Nachbarin der verstorbenen … welche erkennbar kein Interesse am Ausgang des Verfahrens hatte. Auch bei den Zeugen … und … war kein Interesse am Ausgang des Verfahrens zu erkennen. Die Zeugin … war zudem zum Zeitpunkt der Beweisaufnahme am 2.2.2011 nicht mehr für den Beklagten tätig ist. Darüber hinaus stimmen die Angaben der Zeugen … und … in den entscheidungsrelevanten Punkten überein, was wiederum für deren Glaubhaftigkeit spricht, nachdem es sich um Zeugen der Klage- und der Beklagtenseite handelt.
Die Kammer legt aufgrund der glaubhaften und im Wesentlichen übereinstimmenden Angaben der Zeugen … und … und dem unstreitigen Parteivorbringen ihrer Entscheidung folgenden Sachverhalt zugrunde:
… wurde am … nach … Uhr von ihrer Freundin … und ihren Nachbarinnen … und … aufgefunden. … teilte den drei Frauen mit, dass sie seit zwei Tagen liege und man ihr helfen möge, aufzustehen. … sagte, sie solle liegen bleiben, es würde Hilfe geholt, und alarmierte den Notarzt. … war voll ansprechbar und machte keinen verwirrten Eindruck. In unmittelbarer Nähe zu … befand sich ein ca. 30 cm großer Blutfleck. Vorerkrankungen waren bei … eine schwere Kniegelenksarthrose und die Folgen einer Hirnblutung vor einigen Jahren.
Kurze Zeit später erschienen die beiden Rettungsassistenten … (nunmehr … und … der …. Diese konnten sich mit der orientierten … unterhalten und von ihr Auskünfte über ihr Befinden und zu ihren Vorerkrankungen einholen. Die Medikation entnahm die Rettungsassistentin … der Medikamentenschachtel: Simvastatin, Calcium, Ibuprofen, Activelle, Mylepsinum.
… teilte den Rettungsassistenten auch mit, dass sie gestürzt ist, bereits seit zwei Tagen liegt und vor zwei Tagen Nasenbluten hatte. Die Rettungsassistenten maßen sodann initial die Kreislaufparameter: RR 140 mmHg, Puls 115/min, AF 14, SpO2 89 %.
Die von den Rettungsassistenten durchgeführte Untersuchung (Bodycheck) erbrachte neben einer Druckstelle am Steißbein und im Bereich der rechten Hüfte sowie ein steifes Knie keinen Anhaltspunkt für weitere Verletzungen, neurologische Defizite oder Durchblutungsstörungen an den Beinen. … klagte gegenüber der Rettungsassistentin … über Schmerzen im Knie, die ihr jedoch wegen ihrer Kniearthrose bekannt waren. Als Vorerkrankung gab sie eine überstandene Hirnblutung an. Neurologische Defizite oder Durchblutungsstörungen an den Beinen waren nicht festzustellen. Ein venöser Zugang wurde zu diesem Zeitpunkt noch nicht gelegt, ebenso wenig wurden zu diesem Zeitpunkt EKG-Elektroden zur Messung der Herzströme angelegt oder Sauerstoff über eine Nasensonde/Maske verabreicht.
Die Rettungsassistenten halfen … auf und setzten sie auf einen Hocker. Dabei schrie … auf und sagte: „Aua, mein Knie.” … wurde dann gewaschen und neu eingekleidet. Zu diesem Zeitpunkt war … noch bei klarem Bewusstsein. Die Rettungsassistenten wollten … zur genaueren Untersuchung in ein Krankenhaus mitnehmen, was diese zunächst nicht wollte. Allerdings war … schließlich doch bereit, sich mit dem Rettungswagen ins Krankenhaus fahren zu lassen. … suchte zusammen mit der Rettungsassistentin … die für den bevorstehenden Krankenhausaufenthalt erforderlichen Utensilien zusammen. Anschließend ging … unter Schmerzen einige Meter zum Treppenaufgang, wo ein Tragesitz bereit stand. Beim Hinuntergehen klagte … zunächst über Schwindelgefühl und sackte dann in sich zusammen. Während des Hinuntertragens, spätestens aber beim Verladen in den Transporter wurde sie bewusstlos. Es kam zu einer kardiopulmonalen Krise, woraufhin die Rettungsassistenten … und … einen Notarzt nachforderten. Die Notärztin … kam hinzu, als bei … bereits eine akute kardiopulmonale Dekompensation eingetreten war. … wurde zunächst von den Rettungsassistenten, dann von der Notärztin reanimiert. Hierbei sicherten die Rettungsassistenten bis zum Eintreffen der Notärztin die Atemwege der Patientin, führten eine initiale Maskenbeatmung mit Sauerstoff durch, eine endotracheale Intubation und anschließende Tubusbeatmung, eine kardiale Diagnostik mittels EKG, eine parenterale Flüssigkeitssubstitution und eine medikamentöse Therapie mittels intravenöser Infusion, Adrenalin- und Atropingabe sowie eine intermittierende geschlossene Herzdruckmassage. Beim Eintreffen der Notärztin hatte sich die Patientin auf niedrigem Niveau kardial stabilisiert. Es erfolgte eine Informationsübergabe von den Rettungsassistenten an die Notärztin, wobei ein Sturzereignis verneint wurde. Die durchgeführten Maßnahmen wurden von der Notärztin überprüft und weitergeführt.
Nachdem die Reanimation vorläufig geglückt war, wurde … in das Krankenhaus … verbracht, wo sie stationär behandelt wurde. Während des Transports waren die weitere medikamentöse Therapie mittels Katecholamingabe sowie die künstliche Beatmung mittels maschineller Ventilation zur Aufrechterhaltung der Kreislauffunktion notwendig.
2. Die Klägerinnen werfen den Rettungsassistenten … und … eine Vielzahl von Behandlungsfehlern vor. Daher ist als Haftungsmaßstab das ordnungsgemäße Verhalten eines Rettungsassistenten der Entscheidung zugrunde zu legen und nicht eines Rettungsarztes. Zudem wurde bei der Leitstelle keine notärztliche Behandlung angefordert, vielmehr gab die Mitteilerin … bei der Leitstelle an, dass … bei klarem Bewusstsein ist.
Die Kammer hat zu den einzelnen, von den Klägerinnen vorgetragenen Behandlungsfehlern Beweis erhoben durch die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens (Bl. 196/210 d. A.), eines medizinischen Ergänzungsgutachtens (Bl. 243/246 d. A.) und die Anhörung des Sachverständigen … in der mündlichen Verhandlung vom 18.12.2013.
a) Nach den nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen … war es nicht behandlungsfehlerhaft, dass die Rettungsassistenten … nach stattgehabtem Sturzereignis und 2-tägiger Liegedauer veranlassten, aufzustehen und einige Schritte zu gehen.
Der Sachverständige erläutert in seinem Gutachten, dass nach heutigem Wissensstand die Mobilisierung eines Patienten mit gesicherter Beinvenenthrombose mit Ausnahme der Beckenvenen oder V. Cava inferior (untere große Hohlvene) Beteiligung nicht mit einer geringeren Inzidenz von thromboembolischen Komplikationen verbunden ist. Lungenembolien treten bei 50 – 80 % der Patienten mit symptomatischen (mit Beschwerden) tiefen Venenthrombosen (im Folgenden: TVT) auf. Immobilisierung ohne akute Erkrankung ist nach heutigem Stand keine Indikation für eine Thromboembolie Prophylaxe. Nur bei Vorliegen zusätzlicher Risiken (bekannte Erkrankungen des Gerinnungssystems) kann eine Prophylaxe erfolgen. In Anbetracht der anamnestischen Hirnblutung kann angenommen werden, dass Gerinnungsanomalien ausgeschlossen waren. Auch in Notfallaufnahmen der Kliniken werden diese Patienten heute nicht mehr immobilisiert. Diese Sicht der Mobilisierung begann Anfang 2000. Sie war bereits 2005 Bestandteil der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (zusammen mit den anderen auf diesem Gebiet tätigen Fachgesellschaften). Die Behauptung der Klägerinnen gibt somit eine überholte (auch im Jahr 2005) Sicht der Dinge wieder.
b) Nach den nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen stellt es keinen schwerwiegenden Behandlungsfehler dar, dass die Rettungsassistenten … nicht in einem Liegendtransport zur Vermeidung eines lungenembolischen Geschehens nach zweitägiger Liegedauer mobilisiert haben. Das Aufsetzen von … auf einen Hocker ist kein Verstoß gegen elementare Regeln der Medizin.
Die Bewertung ergibt sich nach der Erläuterung des Sachverständigen aus den Ausführungen unter A. II. 2. a). Darüber hinaus sind die Unterschiede zwischen dem Aufsetzen eines Patienten (das ist bis auf extreme Ausnahmen auch bei immobilisierten Patienten erlaubt) und Liegendtransport gering. Für die zur Diskussion stehende Lungenembolie in Folge einer tiefen Beinvenenthrombose kommt es auf die Scherkräfte und Kompression an den thrombolisierten Beinvenen an. Diese sind Folge der Muskelbetätigung (Muskelpumpe) und nicht der Lage des Patienten. Auch in der mündlichen Verhandlung vom 18.12.2013 stellte der Sachverständige … nochmals klar, dass der Transport zum Rettungswagen mittels eines Tragestuhls anstelle einer Liege aus medizinischer Sicht nicht zu beanstanden war.
c) Der Sachverständige hat in der mündlichen Verhandlung am 18.12.2013 schlüssig und nachvollziehbar erläutert, dass die Rettungsassistenten aufgrund der von … geäußerten Schmerzen nicht auf eine TVT schließen mussten. Wenn die Patientin den Rettungsassistenten gegenüber nicht angegeben hat, dass sich die Schmerzen seit dem Sturz verändert haben, so konnten die Rettungsassistenten davon ausgehen, dass die Schmerzen auf die Arthrose zurückzuführen sind. Nur wenn von der Patientin eine andere Schmerzcharakteristik dargestellt wird, hätte vorliegend ein Verdacht auf eine TVT bestanden.
d) Die Rettungsassistenten … und … haben nach den Ausführungen des Sachverständigen … die wesentlichen Befunde erhoben, die für die Einschätzung des Krankheitsbildes von … und die zu treffenden weiteren Maßnahmen von Relevanz waren. Der Notarzt war nicht nach zu alarmieren.
Es war darüber hinaus nach den überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen nicht fehlerhaft, dass der verstorbenen … nach Befundung der Situation kein Sauerstoff über eine Nasensonde/Maske verabreicht wurde.
Der Sachverständige … erläuterte hierzu in seinem Gutachten, dass zur Notfalluntersuchung internistischer Patienten die Vitalfunktionen, eine Anamnese und der körperliche Befund gehören. Beim Trauma (Sturz) kommt die schnelle Trauma-Untersuchung (Bodycheck) hinzu.
Die Symptomatik der TVT umfasst: Ödem, Schmerz, Zyanose, Spannungsgefühl, Venenzeichnung (klassische Trias).
Die Rettungsassistenten haben bei der Patientin dokumentiert: wach, ansprechbar mit einer O2-Sättigung von 89, einem RR (Blutdruck) von 140 syst. und einem Puls von 115/min. Die Patientin machte vollständige anamnestische Angaben zu ihren Vorerkrankungen und zeigt den Rettungsassistenten ihre Medikation. Der Bodycheck ergab die zu erwartenden Druckstellen, weitere Befunde insbesondere auch neurologische Ausfälle oder auffällige Befunde am Bein waren nicht zu erheben, obgleich der Unterschenkel (Schmerzen durch Arthrose des Knies) im Fokus der Aufmerksamkeit stand.
Damit sind Anamnese und körperliche Untersuchung durch die Rettungsassistenten … und … als vollständig zu bewerten. Die präklinische Anamnese und der Befund bei Notfallpatienten werden symptom- bzw. situationsadaptiert durchgeführt. Insofern bestand ungeachtet der geübten Praxis vieler Rettungsdienstmitarbeiter bei der wachen, voll orientierten Patientin keine dringende Notwendigkeit für eine Blutzuckermessung. Der Blutzucker bei Aufnahme erklärt sich aus der Reanimation. Die Messung der Körpertemperatur ist notwendig, wenn ein Anfangsverdacht auf eine Unterkühlung oder infektiöse Erkrankung vorliegt. Sie wäre im vorliegenden Fall bei der nur leicht bekleideten Patientin indiziert gewesen, ihre Unterlassung hat aber für den weiteren Verlauf keine Rolle gespielt.
Darüber hinaus hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung vom 18.12.2013 erläutert, dass von einem Rettungsassistenten die Überprüfung der Verhärtung der tiefen Beinvenen nicht gefordert werden kann.
Auffällig ist beim Anfangsbefund vorliegend die Herzfrequenz von 115. Sie ist durch Aufregung und Schmerzen jedoch ausreichend erklärt. Die Sauerstoffsättigung von 89 % ist durch die Immobilisierung/ lange Liegedauer hinreichend erklärt. Vergleichbar dem Fall, dass jemand aus dem Schlaf geweckt und dann die Sauerstoffsättigung gemessen wird, und sie dann auch in diesem niedrigen Bereich liegt. Hintergrund ist, dass die unteren Lungenbereiche nur bei tiefen Atemzügen ausreichend mit Luft gefüllt werden. Da jedoch auch Blut durch diese Bereiche strömt, dort aber dann kein Sauerstoff aufgenommen wird, ergibt sich die geringere Sauerstoffsättigung. Man nennt dies Recruitment.
Im Hinblick auf die geringe Sauerstoffsättigung wäre eine Sauerstoffgabe durch die Rettungsassistenten veranlasst gewesen wäre. Dies hat jedoch keinerlei Kausalzusammenhang mit der später eingetretenen Lungenembolie.
Weiter erläuterte der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung vom 18.12.2013, dass es bei … drei Risikofaktoren gab, die auf eine TVT hindeuten könnten. Es war aber kein Umstand gegeben, der einen sicheren Schluss auf eine TVT zuließ. Zudem wäre die Stellung einer Diagnose auf TVT zum damaligen Zeitpunkt einem Arzt vorbehalten gewesen.
e) Der Sachverständige stellte in der mündlichen Verhandlung zudem plausibel dar, dass die von den Rettungsassistenten erhobenen Befunde hinsichtlich der Herzfrequenz und der Sauerstoffsättigung keine Anhaltspunkte für eine kardiopulmonale Insuffizienz gaben. Der erhöhte Puls hat sich hier zwanglos durch den Schmerz erklärt (s. o.). Bei einer Insuffizienz wäre ein niedriger Blutdruck zu erwarten gewesen, der Blutdruck war bei der Patientin hoch. Bei Schmerz ist – wie hier festgestellt – deshalb ein hoher Puls bei hohem Blutdruck zu erwarten gewesen.
Auch bei einer kardiopulmonalen oder respiratorischen Insuffizienz wäre nicht die Nachforderung eines Notarztes erforderlich gewesen, da in diesem Fall die Gabe von zwei Litern Sauerstoff ausgereicht hätte, um eine Sauerstoffsättigung von ca. 93 % zu erreichen und die Patientin transportfähig zu machen. Der Sachverständige führte hierzu in der mündlichen Verhandlung am 18.12.2013 weiter aus, dass man hierbei berücksichtigen muss, dass es auch nicht Aufgabe des Notarztes ist, die Patientin im Wohnzimmer zu heilen, sondern nur die Transportfähigkeit zum nächsten Krankenhaus sicherzustellen.
f) Ebenso gab nach den überzeugenden Schilderungen des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vom 18.12.2013 die von der Patientin angegebene, früher erlittene Hirnblutung keine Anhaltspunkte für eine Gerinnungsstörung. Eine Hirnblutung kann mehrere Ursachen haben. Insbesondere bei älteren Menschen ist sie oft arteriosklerotisch bedingt, sie kann aber auch auf angeborenen Gefäßanomalien beruhen. Eine sonstige Gerinnungsstörung ist darüber hinaus auch noch denkbar. Vorliegend hat die Patientin von einer Blutung berichtet, dies spricht für eine geringe Thrombosierungsrate. Im Rahmen einer Gehirnblutung wird ein Patient üblicherweise immer in das Krankenhaus verbracht, die Gerinnung überprüft, der Patient bekommt normalerweise auch einen entsprechenden Pass mit. Dass die Patientin dies im Rahmen der Befragung nicht angegeben hätte, ist zwar fast nicht vorstellbar. Darüber hinaus gilt jedoch, dass ein Rettungsassistent, der diese Faktoren erkennt, nur feststellen kann, dass der Patient ins Krankenhaus gehört. Die Frage einer Heparinisierung lässt sich im Regelfall erst nach einer Überprüfung im Krankenhaus aufgrund des klinischen Befundes durch einen Arzt klären.
g) Weiter erläuterte der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung nachvollziehbar, dass die Schilderung des Zeugen … wonach das Knie der Patientin geschwollen gewesen sei, nicht auf eine TVT hindeute, da bei einer TVT nicht das Knie dicker wird, sondern die Wade anschwillt. Ein dickes Knie ist vielmehr eine typische Folge einer Arthrose.
h) Nach den Ausführungen des Sachverständigen konnten die Rettungsassistenten den Behandlungsstandard gewährleisten. Die Unterlassung der Hinzuziehung eines Notarztes stellt im vorliegenden Fall keinen Behandlungsfehler dar.
Hierzu hat der Sachverständige in seinem Gutachten ausgeführt, dass nach Anamnese, Befund und Bodycheck bei … keine alarmierende Symptomatik gefunden wurde.
Zur Frage der Alarmierung bzw. Nachalarmierung eines Notarztes wird in Deutschland weit überwiegend der Notarzt-Indikationskatalog der Bundesärztekammer angewendet. Dieser entscheidet nach Patientenzustand und Einsatzsituation, ob eine Situation zu vermuten ist, die den Einsatz des Notarztes rechtfertigt.
Keine der im Notarzt-Indikationskatalog enthaltenen Definitionen zu Patientenzustand oder Notfallsituation traf hier zu. Dies ist für die TVT typisch, da gerade in der Frühphase einer TVT die Symptomatik geringfügig oder fehlend ist. Leider ist zu dieser Zeit das Embolierisiko größer als zu einem späteren Zeitpunkt, an dem einerseits die Symptomatik ausgeprägt, andererseits aber der Thrombus schon partiell organisiert ist. Das Zusammentreffen von fehlender Symptomatik und hohem Embolierisiko muss deshalb vorliegend als schicksalhaft betrachtet werden. Die Patientin war von den Rettungsassistenten als kardiopulmonal stabil einzuschätzen. Ein Grund zur primären Alarmierung oder Nachalarmierung des Notarztes bestand nicht.
Im Gegensatz zur vorliegenden Situation wird im Rettungsdienst der Notarzt primär mitalarmiert, wenn es sich um eine sogenannte Wohnungsöffnung handelt, d. h. ein bewusstloser oder toter Patient in einer dem Alarmierenden nicht zugängigen Wohnung vermutet wird. Im vorliegenden Fall konnte aber bereits von der alarmierenden Nachbarin, … berichtet werden, dass … bei klarem Bewusstsein war.
Der Notarzt wäre nach zu alarmieren gewesen, wenn die Rettungsassistenten Symptome einer Beinvenenthrombose festgestellt hätten, da in diesem Fall möglicherweise die sofortige Heparinisierung der Patientin indiziert gewesen wäre. Eine präklinische Heparintherapie ist aber nur bei nachgewiesener TVT, nicht aber bei bloßem Verdacht präklinisch einzuleiten. Dies gilt speziell im vorliegenden Fall bei bestehender Hirnblutungsanamnese ohne den Grund für die Hirnblutung zu kennen.
i) Der Sachverständige hat in seinem Gutachten zwar erläutert, dass sich bei … in klassischer Form ein typisches Risiko verwirklicht hat: Die bei ihr eingetretene Beinvenenthrombose war eine typische, fast schon zu erwartende Folge des Unfalls. Es lag eine Vielzahl von Faktoren vor, die den Eintritt einer tiefen Beinvenenthrombose begünstigten. Die sodann bei … eingetretene Lungenembolie ist weiterhin als Folge der Beinvenenthrombose anzusehen. Dies war jedoch keine Folge der Mobilisierung der Patientin nach dem Unfall.
Um das Risiko für die TVT besser einschätzen zu können, wendete der Sachverständige den in Kliniknotaufnahmen üblichen „Score nach Wells” auf die Situation an. Die Berechnung des Wells Scores stellt eine Risikobeurteilung dar. Die für die Errechnung erhobenen Risikofaktoren beruhen auf Anamnese und Befund und erfordern dazu die orientierende körperliche Untersuchung des Patienten. Dabei ging der Sachverständige vorliegend von den Aussagen und der Dokumentation der Rettungsassistenten … und … aus, die vom Aufnahmebefund des Krankenhaus … bestätigt wurden:
……………
Die Scoring-Grenze wurde von Wells mit <>2 validiert. Der Wells Score für … liegt bei 1,0. Damit ist die klinische Wahrscheinlichkeit für eine TVT gering.
Soweit die Klägerinnen die Frage aufwerfen, ob die Rettungsassistenten aufgrund der erhobenen Befunde und in Kenntnis der anamnestischen Hirnblutung bei … das Vorliegen von Kollateralvenen, eine akute infektiöse Erkrankung, eine Gerinnungsstörung, ein schweres Weichteil- bzw. knöchernes Trauma ausschließen durften und ob nicht bereits die Tatsache einer mindestens 24-, denkbar aber auch 48-stündigen Immobilisierung bei Druck durch Eigengewicht auf die Unterschenkel die Verdachtsdiagnose einer tiefen Beinvenenthrombose begründete und ob dieser Verdacht durch die von … angegebene Schmerzsymptomatik in den Unterschenkeln zusätzlich erhärtet worden sei, ob das Alter der Patientin insbesondere auch im Zusammenhang mit einer möglichen Liegedauer von bis zu 48 Stunden ein weiterer anamnestisch relevanter Faktor für die Annahme einer Thrombose bzw. für die Inzidenz einer venösen Thrombose sei, ob aufgrund der Befundkonstellation – längere Immobilisierung (48 Stunden), mögliche Gerinnungsstörung, äußerliches Trauma – zumindest die Möglichkeit einer tiefen Beinvenenthrombose in Betracht zu ziehen gewesen sei, wobei der Sachverständige insbesondere auch zu berücksichtigen habe, dass nach dessen eigenen Angaben die Gefahr eines thrombo-embolischen Geschehens in der Frühphase mit dem höchsten Risiko einhergehe und insbesondere ohne klinische Vorzeichen auftreten könne, führt der Sachverständige in seinem Ergänzungsgutachten überzeugend und nachvollziehbar aus, dass die Klageseite hier nach mehreren Ausschlussdiagnosen fragt. Ausschlussdiagnosen können präklinisch nicht abgearbeitet werden. Sie sind Gegenstand der klinischen und apparativen Untersuchung nach Krankenhausaufnahme. Darüber hinaus überfordern die gefragten Ausschlussdiagnosen das Berufsbild eines Rettungsassistenten.
Die 24-stündige, relative (… war wach und hat sich sicherlich am Boden liegend bewegt) Immobilisierung der Patientin begünstigte sicher das Entstehen von Thromben. Der Sachverständige hat dies deshalb bei der Errechnung des Wells Scores als Risikofaktor angesetzt. Das Alter der Patientin spielt im Score keine Rolle.
Ein äußeres Trauma wurde in den Untersuchungen der Rettungsassistenten verneint. Dass in der Klinik später ein Weichteildefekt mit Phlegmone vorlag, kann unterschiedliche Ursachen haben. Der festgestellte Weichteildefekt und die Phlegmone hatten nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vom 18.12.2013 jedoch keine Auswirkung auf die Prognose einer TVT, da sich bei älteren Leuten am Steißbein schnell ein entsprechender Weichteildefekt bildet, da an dieser Stelle nur noch Haut und Knochen vorhanden ist. Darüber hinaus war eine Infektion mit Pseudomonas, einem Krankenhauskeim festgestellt worden, der im Wohnzimmer nicht vorkommt.
Die Schmerzsymptomatik wurde von Frau … als bekannt (bei bestehenden Arthrosebeschwerden) angegeben. Es ist nicht ausgeschlossen, dass die vorbestehende Arthroseschmerzsymptomatik von Thrombose bedingten Schmerzen überlagert war. Die Rettungsassistenten haben aber von der Patientin darauf bei der Schmerzanamnese keinen Hinweis erfragen können.
Aufgrund der Befundkonstellation (Immobilisation) bestand die Möglichkeit einer tiefen Beinvenenthrombose. Anamnestische Hinweise auf eine Gerinnungsstörung bestanden nicht. Nach der stattgehabten Hirnblutung war davon auszugehen, dass bei dieser Gelegenheit eine diagnostische Abklärung erfolgt war. Ein wesentliches Trauma ergab die körperliche Untersuchung nicht.
Weiter hat der Sachverständige … in der mündlichen Verhandlung vom 18.12.2013 der Kammer erläutert, dass Kollateralvenen diagnostisch nur mit einer Ultraschalluntersuchung feststellbar sind und im Rahmen der Notfalluntersuchung wegen der eingeschränkten Untersuchungsmöglichkeiten gar keine Diagnose ausgeschlossen werden kann.
k) Soweit die Klägerinnen behaupten, dass „es den Rettungssanitätern oblegen hätte, relevante Vitalparameter zu erheben, die weiteren Aufschluss über das bei … vorliegende Krankheitsbild und die daraus abzuleitende Therapie erbracht hätten. Nach Feststellung der Bewusstseinslage und der Atmung wären eine Überprüfung der Kreislauffunktion und eine anschließende Sicherung der Kreislauffunktion erforderlich gewesen. Dies hätte das Legen eines venösen Zugangs sowie die Anlage von EKG-Elektroden mit Messung der Herzströme enthalten. Die Indikation für ein EKG-Monitoring sei eindeutig gegeben gewesen. Hätten die Rettungssanitäter den Verdacht auf einen kardiogenen Schock gehabt, wäre unbedingt der Notarzt primär anzufordern gewesen“, führt der Sachverständige hierzu anschaulich in seinem Gutachten aus, dass – wie bereits zum Vorwurf unter Ziffer A. II. 2 d) dargestellt – die Rettungsassistenten die Vitalfunktion Kreislauf durch Bestimmung von Herzfrequenz und Blutdruck überprüft und keine Werte erhoben haben, die grob pathologisch bzw. nicht durch die Situation erklärt waren. Speziell lag zu diesem Zeitpunkt kein Anhaltspunkt für einen „kardiogenen Schock” vor. Unter einem kardiogenen Schock versteht man eine Kreislaufinsuffizienz (Kreislaufschwäche; Messwerte: RR niedrig, HF > ca. 120 oder < ca. 50). Der kardiogene Schock kann
durch ein Pumpversagen (z. B. Herzinfarkt, Myokarditis, etc.)
durch Rhythmusstörungen (z. B. extreme Tachy- oder Bradykardie)
durch Kreislaufstörungen (z. B: Klappenvitien, Volumenprobleme, Lungenembolie)
durch extrakardiale Ursachen (z. B. Hyperthyreose, Sauerstoffmangel, Drogen)
bedingt sein. Ein kardiogener Schock ist an grob pathologischem Blutdruck, Bewusstseinsstörungen, Atemnebengeräuschen (Lungenödem), Kaltschweißigkeit, Verlust peripherer Pulse etc. zu erkennen. Bei … gab es in der Auffindesituation keinen Anhalt für einen kardiogenen Schock, nach der Verschlechterung während des Transportes lag das Vollbild eines reanimationspflichtigen kardiogenen Schockes vor.
Die Kreislaufüberwachung während eines Treppentransportes durch das Pulsoximeter ist bei stabilen Verhältnissen ausreichend. Veränderungen der Kreislaufverhältnisse wie auch der Atmung werden unmittelbar sichtbar. Bei Verschlechterung von Kreislauf und/oder Oxigenierung ist das EKG-Monitoring zwingend.
Es ist der Klägerseite zuzustimmen, dass ein kardiogener Schock die sofortige Notarzt Nachalarmierung erfordert. Zu diesem Zeitpunkt haben die Rettungsassistenten pflichtgemäß den Notarzt nachalarmiert.
l) Nach den Ausführungen des Sachverständigen stellte es keinen Behandlungsfehler dar, dass die Rettungsassistenten aufgrund der Auffindesituation, Anamnese und Befund eine Thrombose bei der Patientin nicht in ihre Überlegungen einbezogen. Die Rettungsassistenten haben die Patientin auch ausreichend untersucht, um eine solche Gefährdung zu erkennen. Der Sachverständige hat hierzu in seinem Gutachten erläutert, dass … zum Zeitpunkt des Einsatzes mindestens 24 Stunden immobilisiert war. Überdies ist damit zu rechnen, dass ihre Mobilität ohnehin durch die Kniearthrose eingeschränkt war. Dies stellt einen Risikofaktor dar (s. Wells Score). Eine Traumatisierung war nicht zu erkennen. Dies überrascht nicht, da der Grund dafür, dass sie nicht wieder „auf die Beine gekommen” war, in ihren Knieschmerzen lag. Nach einer Zeit von mehr als 24 Stunden, in denen sie nichts getrunken hatte, ist mit einem Flüssigkeitsverlust von ein bis zwei Liter zu rechnen. Da dieser über einen entsprechend langen Zeitraum eingetreten war, wurde der vasale (Gefäße) Flüssigkeitsverlust durch die interstitielle und zelluläre Flüssigkeit ausgeglichen. Da diese weit überwiegen (Gefäße ca. 8 % des Körpergewichtes, Gesamtkörperwasser insgesamt ca. 70 %), ist dadurch noch keine „Exsikkose” mit entsprechender Hämokonzentration zu erwarten.
Nach den dokumentierten Befunden und ihren glaubhaften Angaben in der mündlichen Verhandlung vom 2.2.2011 haben die Rettungsassistenten … und … die Patientin detailliert inspiziert (genaue Beschreibung der Druckstellen) und grob neurologisch untersucht. Dabei wären den Rettungsassistenten die Kardinalsymptome der TVT (Ödem, Schmerz, Zyanose) aufgefallen. Weitere Risiken wären anamnestisch (Vorerkrankungen wurden abgefragt) bzw. beim Bodycheck (Traumen) aufgefallen.
Die Rettungsassistenten haben … mithin ausreichend detailliert untersucht.
m) Nach den schlüssigen und überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen hat der Rettungsassistent (nach dem Rettungsassistentengesetz) am Notfallort bis zur Übernahme der Behandlung durch den Arzt lebensrettende Maßnahmen bei Notfallpatienten durchzuführen, die Transportfähigkeit solcher Patienten herzustellen, die lebenswichtigen Körperfunktionen während des Transports zum Krankenhaus zu beobachten und aufrechtzuerhalten sowie kranke, verletzte und sonstige hilfsbedürftige Personen, auch soweit sie nicht Notfallpatienten sind, unter sachgerechter Betreuung zu befördern:
Dazu muss er sicher die Kardinalsymptome der TVT kennen (Schmerz, Ödem, Zyanose), um zu erkennen, wann er zur Therapie den Notarzt nachfordern muss (Analgesie, bei hoher Diagnosewahrscheinlichkeit Heparinisierung). Er sollte wissen, dass Immobilisierung, speziell nach Operationen, eine TVT begünstigt. Um auch ohne Notarzt die Zuweisung korrekt handzuhaben, muss er auch wissen, dass eine TVT das Risiko der Lungenembolie hat und klinisch abgeklärt werden muss, da der Patient, wenn sich der Verdacht bestätigt, heparinisiert werden muss.
Er schadet dem Patienten nicht, wenn er ihn beim Transport ins Krankenhaus immobilisiert. Ein Transport mag schmerzbedingt auch gar nicht anders vertretbar sein. Ob die Hochlagerung der Extremität bei einem Liegendtransport allerdings die Analgesie durch den Notarzt ersetzen kann, ist zu bezweifeln. In der Regel wird der Patient die Leitstelle und nicht seinen Hausarzt/kassenärztlichen Bereitschaftsdienst anrufen, weil er sehr starke Schmerzen hat.
Weiter hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung erläutert, dass der Standard für den Notarzt deutlich höher liegt als der Standard für den Rettungsassistenten.
n) Das Aufsetzen der Patientin und die Bewegung beim Zusammensuchen der persönlichen Gegenstände war nach den Erläuterungen des Sachverständigen nicht ursächlich für die die Reanimation auslösende Lungenembolie und damit nicht behandlungsfehlerhaft.
So hat der Sachverständige in seinem Gutachten erläutert, dass das passive Aufsetzen der Patientin sicher kein zusätzliches Risiko für die Verschleppung des Thrombus in die Lunge ist. Die Patientin hatte sich sicherlich während der Stunden zuvor am Boden liegend bewegt. Die Muskelbewegung und nicht die Lage kann einen Thrombus abscheren. Dass das aktive Bewegen beim Zusammensuchen der persönlichen Gegenstände die Lungenembolie ausgelöst hat, ist nicht ausgeschlossen; jedoch war eine TVT weder klinisch besonders wahrscheinlich noch lässt sich durch Immobilisierung die Frequenz oder der Schweregrad von Lungenembolien gegenüber einer symptomadaptierten Mobilität vermindern (Schmerz, Schwäche).
Somit standen dem Willen der Patientin, aufgesetzt zu werden, und ihre Sachen zusammenzusuchen, keine medizinischen Gründe entgegen.
In der mündlichen Verhandlung verdeutlichte der Sachverständige, dass auch ein Rettungsarzt für den Fall, dass er eine TVT nicht sicher ausschließen kann, die Patientin nicht daran hindern würde herumzulaufen.
o) Soweit die Klägerinnen weiter behaupten, dass gemäß den an die Situation zu stellenden Erfordernissen nach Feststellung der Bewusstseinslage und der Atmung eine Überprüfung der Kreislauffunktion und eine anschließende Sicherung der Kreislauffunktion durch die Rettungsassistenten erforderlich gewesen wären (Problemkreis Volumenverlust – Blutfleck); diese Prüfung hätte das Legen eines venösen Zugangs sowie die Anlage von EKG Elektroden mit Messung von Herzströmen beinhaltet, das Unterlassen dieser Maßnahme sei grob fehlerhaft gewesen, führt der Sachverständige hierzu in seinem Gutachten aus, dass der von den Rettungsassistenten … und … sowie der Zeugin … übereinstimmend angegebene Blutfleck von 30 x 30 cm in der Wohnung von … für die Kreislauffunktion belanglos ist. Blut färbt stark, der Blutverlust lag im Bereich von ca. 100 ml, das zirkulierende Blutvolumen von … dürfte etwa fünf Liter gewesen sein.
Die Kreislaufunktion wurde von den Rettungsassistenten anhand von RR und HF ausreichend überprüft. Die Messung des diastolischen. Druckes ist in der Notfallmedizin selten aussagekräftig, er wird deshalb in der Routine nicht bestimmt. Das Puls-oximeter lässt über die Bestimmung von Sauerstoffsättigung und Pulsfrequenz hinaus zu, den Rhythmus als regelmäßig zu beurteilen. Sofern sich dabei pathologische Werte ergeben hätten, wäre ein EKG-Monitoring verpflichtend gewesen.
Das Legen eines venösen Zugangs ist Rettungsassistenten nur im Rahmen der sogenannten „Notkompetenz”, einer Empfehlung der Bundesärztekammer, die auf dem „rechtfertigendem Notstand” (§ 34 StGB) fußt, zuzumuten. Voraussetzung ist, dass die Maßnahme dringend erforderlich und zumutbar ist, um Gefahren für das Leben oder die Gesundheit des Patienten abzuwenden. Diese Situation lag bei einer kreislaufstabilen Patientin, die einen minimalen Blutverlust im Rahmen von Nasenbluten erlitten hatte, nicht vor. Unter anderem um dieses Problem zu lösen, hat das Bundeskabinett einen Gesetzesentwurf zum Notfallsanitätergesetz (NotSanG) verabschiedet. Das Unterlassen der Maßnahmen war nicht grob fehlerhaft.
p) Der Sachverständige hat weiter in seinem Ergänzungsgutachten nachvollziehbar zur … der Klägerinnen „Begründet die Kumulation der bei … vorliegenden Risiken und insbesondere auch der nicht ausgeschlossenen, aber möglichen und aus Gründen der therapeutischen Sicherheit zu unterstellenden Risiken, dass die Frage einer frühzeitigen Heparinisierung abzuklären war? Entspricht es dem therapeutisch sichersten Weg, in einer Konstellation wie der vorliegenden vorsichtshalber vom Vorliegen einer tiefen Venenthrombose (sei es auch in ihrem Frühstadium und ohne klinische Vorzeichen) auszugehen und demgemäß auch die Konsequenz für die Frage einer frühzeitigen Heparinisierung abzuklären?“ ausgeführt, dass eine präklinische Heparinisierung nur bei klarer Diagnose in Frage kommt, wie sie z. B. bei einer Phlegmasia caerulea dolens vorliegt. Eine präklinische Heparinisierung aufgrund des Vorliegens eines Risikofaktors ist nicht indiziert. Die Frage einer therapeutischen Heparinisierung lässt sich im Regelfall erst nach einer Überprüfung im Krankenhaus aufgrund des klinischen Befundes durch einen Arzt klären.
q) Auf die Frage der Klageseite, ob die Mobilisierung einer seit möglicherweise 48 Stunden immobilisierten älteren Patientin mit dem anamnestischen Hinweis auf eine mögliche Gerinnungsstörung sowie einem äußerlichen Trauma eine therapeutische Maßnahme bzw. Entscheidung darstellt, erläuterte der Sachverständige in seinem Ergänzungsgutachten, dass nach seiner Einschätzung bereits kein Hinweis auf eine Gerinnungsstörung bestand. Jede Klinik würde im Zusammenhang mit der anamnestisch erfragten Hirnblutung dieser Frage nachgegangen sein und hätte die Patientin darüber informiert. … war im Stande, detailliert über ihre Vorerkrankungen Auskunft zu geben. Auch ein relevantes Trauma wurde nicht gefunden.
Der Sachverständige … hat in seinem Gutachten abschließend und zusammenfassend ausgeführt, dass zwar die Kausalität der Lungenembolien aus tiefen Beinvenenthrombosen außer Zweifel steht. Die Frage ist aber vielmehr die Wahrscheinlichkeit der Lungenembolie und die Möglichkeit, die Lungenembolie durch Therapiemaßnahmen zu verhindern. … wurde von den Rettungsassistenten ausreichend untersucht und befragt, um eine symptomatische tiefe Beinvenenthrombose zu erkennen. Die Symptomatik war in diesem frühen Stadium noch nicht erkennbar. Patienten mit einer Venenthrombose jedweder Lokalisation und Morphologie sollen nicht immobilisiert werden, es sei denn zur Linderung starker Schmerzen. Die Deutsche Gesellschaft für Angiologie spricht sich deshalb schon 2005 gegen die Immobilisierung aus: Die Immobilisierung des Patienten mit einer Venenthrombose jedweder Lokalisation ist nicht indiziert, es sei denn zur Linderung der Beschwerden bei stark schmerzhafter Beinschwellung.
Die schriftlichen und mündlichen Ausführungen des Sachverständigen … zeugten sämtlich von großer Fachkompetenz und Erfahrung, waren nachvollziehbar, plausibel und überzeugend. Sie werden daher zur Grundlage des Urteils gemacht.
Auf der Grundlage dieser von Fachkunde getragenen und überzeugenden Erläuterungen des Sachverständigen … lassen sich keine kausalen Behandlungsfehler seitens der Rettungsassistenten feststellen.
Soweit der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung erläuterte, dass nach dem Stand der Literatur für Rettungsassistenten im Jahr 2005 eine Immobilisierung empfohlen wurde, stellt die Mobilisierung durch die Rettungsassistenten – entgegen der Ansicht der Klägerinnen – keinen Behandlungsfehler dar. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen gingen die angiologischen Leitlinien im Jahr 2005 davon aus, dass eine Immobilisierung nicht mehr angezeigt ist, da eine Ursache für eine Lungenembolie nicht häufiger durch Mobilisierung eintritt als durch Immobilisierung. Das bedeutet aber, dass ein Notarzt im vorliegenden Fall entsprechend den angiologischen Leitlinien … mobilisiert hätte. Demzufolge kann aber auch den Rettungsassistenten nicht zum Vorwurf gemacht werden, dass sie die Patientin mobilisiert und mithin wie ein Notarzt in der vorliegenden Situation agiert haben.
Es liegt daher keine Amtspflichtverletzung im Sinne des § 839 Abs. 1 BGB i. V. m. Art. 34 GG vor.
III. Mangels Amtspflichtverletzung kann offen bleiben, ob die Ansprüche der Klageseite zum Zeitpunkt der Klageerhebung am 17.9.2009 bereits verjährt waren.
B. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 100Abs. 1, Abs. 2, 101 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 709 Satz 1, Satz 2 ZPO.
C. Der Streitwert war durch Beschluss festzusetzen. Maßgebend war hierbei die klägerische Hauptforderung in Höhe von 209.529,19 EUR, § 3 ZPO.
