Anspruch auf Einfrierung und Lagerung von Samenzellen?

Anspruch auf Einfrierung und Lagerung von Samenzellen?

Landessozialgericht für das Land Brandenburg

Az.: L 4 KR 28/00

Urteil vom 14.11.2001

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Vorinstanz: Sozialgericht Neuruppin Az.: S 9 KR 42/98


In dem Rechtsstreit hat der 4. Senat des Landessozialgerichts für das Land Brandenburg am 14. November 2001 ohne mündliche Verhandlung für Recht erkannt:

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Neuruppin vom 23. Mai 2000 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte die Kosten der Einfrierung und Lagerung von Samenzellen des Klägers (Kryokonservierung) zu erstatten hat.

Der am …….. 1969 geborene Kläger, der bei der Beklagten krankenversichert ist, befand sich seit 19. November 1997 wegen eines hochmalignen Non-Hbdgkin-Lymphoms zu einer lebensnotwendigen Strahlentherapie im Klinikum B. in B. Da eine Bestrahlungsbelastung des Hodens nicht ausgeschlossen werden konnte, wurde am 03. Dezember 1997 eine SpermaKryokonservierung im Deutschen Institut für Zell- und Gewebeersatz (DIZG) B. durchgeführt, die nach Mitteilung des Klinikums B. vom 10. Dezember 1997 aufgrund der Schwere der Erkrankung und der diesbezüglich notwendigen Therapie aus medizinischen Gründen indiziert gewesen sei. Den für den Kläger am 15. Dezember 1997 gestellten Antrag auf Übernahme der Kosten, die entsprechend einem Kostenvoranschlag des DIZG – für

Präparation und Einfrieren 390 DM

Lagerung (im ersten Jahr pro angefangenem Quartal) 60 DM

Lagergebühr pro Kalenderjahr 240 DM

Auslagerung bei Anforderung (jede zweite und weitere Auslagerung) 65 DM

betragen sollten, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 27. Februar 1998 ab: Die Kryokonservierung von Sperma sei keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen; auf die entsprechenden Richtlinien zur „künstlichen Befruchtung“ von 1990 werde verwiesen.

Den dagegen eingelegten Widerspruch des Klägers vom 01. April 1998 – u. a. nach Übersendung des Vertrages des Klägers mit dem DIZG „über die Konservierung und Lagerung von Humansperma zur maritogenen Insemination“ vom 03. Dezember 1997 (mit Preisliste „Kryokonservierung Humansperma“, Stand: April 1997) und zweier Rechnungen des DIZG über 390 DM (Rechnung vom 03. Dezember 1997) bzw. weitere 300 DM (Rechnung vom 08. Dezember 1997) – wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 04. August 1998 zurück: Im Rahmen der Krankenbehandlung hätten die gesetzlichen Krankenkassen u. a. ärztliche Behandlung zu gewähren, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen oder zu heilen (§ 27 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – SGB V). Die Krankenbehandlung umfasse die Gewährung von Leistungen, die unmittelbar oder mittelbar auf die Bekämpfung einer bestehenden Erkrankung im Rechtssinne ausgerichtet sei. Die Kryokonservierung von Sperma diene nicht der Behandlung einer Erkrankung. Darüber hinaus scheide eine Kostenerstattung auch deshalb aus, weil diese für eine Leistung begehrt werde, für die zuvor kein entsprechender Antrag gestellt und ein entsprechender Bescheid nicht erteilt worden sei.

Gegen den am 05. August 1998 zugestellten Widerspruchsbescheid hat der Kläger am 21. August 1998 beim Sozialgericht Neuruppin Klage erhoben. Er hat dazu vorgetragen, ihm stehe der Kostenerstattungsanspruch zu, weil die notwendige Bestrahlung die Gefahr der Schädigung seiner Hoden und damit der für die Fortpflanzung erforderlichen Produktion von Spermien geborgen habe. Die Kryokonservierung sei daher eine ärztlich veranlasste Behandlung im Sinne von § 27 SGB V. Selbst wenn dies nicht der Fall wäre, dürfte es sich um eine Sozialleistung im Rahmen von § 21 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB 1) als Hilfe zur Familienplanung, gegebenenfalls i. V. m. § 11 Abs. 1 und 2 SGB V, insbesondere als ergänzende Leistung zur Rehabilitation gehandelt haben bzw. handeln. Auch nach § 27 a SGB V – künstliche Befruchtung – böte sich der Beklagten bei nicht stringenter Auslegung die Möglichkeit, die Kryokonservierung als medizinische Maßnahme zur Sicherung gesunden Nachwuchses anzusehen. Eine verspätete Antragstellung (nach Beginn der Maßnahme) könne dem Kläger nicht vorgeworfen werden, weil die Strahlentherapie unaufschiebbar gewesen sei. Im Übrigen stehe die Maßnahme in unmittelbarem Zusammenhang mit der durchgeführten Bestrahlung zur Krebsbekämpfung. Insoweit sei jeder Arzt verpflichtet, im Rahmen der Schadensvermeidung die Kryokonservierung zu veranlassenl Die Rechtsprechung der Zivilgerichte habe die Zeugungsfähigkeit als geschütztes Rechtsgut anerkannt und Ärzte bei von ihnen verschuldeter Zeugungsunfähigkeit zu Schadensersatz verpflichtet. Dementsprechend gehöre die Veranlassung der Kryokonservierung zu den Pflichten des Arztes bei der Behandlung. Hinzukomme, dass mit der Maßnahme auch vorbeugend sich anderenfalls mit hoher Wahrscheinlichkeit bei ihm entwickelnder psychischer Störungen direkt habe entgegengewirkt werden sollen.

Der Kläger hat erstinstanzlich schriftsätzlich beantragt, der Bescheid der Beklagten vom 27.02.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.08.1998 wird abgeändert; die Beklagte wird verpflichtet, die Kosten für eine Kryokonservierung von Sperma des Klägers für die notwendige Dauer zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 26. Juni 1990 – 3 RK 19/89) hingewiesen, wonach die ärztliche Empfehlung den Charakter eines Rates zur Lebensplanung habe und nicht als ärztliche Verordnung der Lagerung des Samens als Dauerleistung zu werten sei. Für die Lagerung sei keinerlei ärztliche Begleitung und Überwachung vorgesehen und notwendig. Es fehle an jeder besonderen Ausgestaltung der Maßnahme zum Zweck der Krankheitsbekämpfung. Bei einer Maßnahme, die durch die Dauer geprägt werde, falle dies besonders ins Gewicht.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 23. Mai 2000 – im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung – die Klage abgewiesen: Bei der Sperma-Konservierung handele es sich nicht um eine Maßnahme der Krankenbehandlung im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V, das Einfrieren und die Lagerung des Samens sei keine ärztliche Behandlung. Insoweit komme allein die Mitwirkung der Ärzte in Betracht. Nicht jede ärztliche Tätigkeit sei aber Behandlung im Sinne von § 27 SGB V. Das Einfrieren und die Lagerung des Samens seien zusammen dazu bestimmt, den erwarteten Verlust der Zeugungsfähigkeit zu einem späteren Zeitpunkt funktionell zu ersetzen. Das Einfrieren des Samens sei nur als unselbständige Vorbereitungsmaßnahme zu seiner eigentlich wesentlichen Lagerung anzusehen. Es sei allein nicht geeignet, eine Krankheit zu heilen, die Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern. Nur als Teil einer Gesamtmaßnahme könne es in dieser Weise wirken. Die Gesamtmaßnahme werde aber durch die Lagerung bestimmt, sie sei die wesentliche Leistung, weil es darum gehe, die Samen über lange Zeit funktionsfähig zu bewahren. Da die Dauer der Lagerung beim Einfrieren noch nicht zu übersehen gewesen sei und möglicherweise viele Jahre umfasse, sei von wesentlich höheren Kosten für die Lagerung im Verhältnis zu den Kosten für das Einfrieren auszugehen. Als unselbständige Vorbereitungsmaßnahme sei das Einfrieren des Samens keine ärztliche Behandlung. Die Kryokonservierung könne auch nicht als „medizinische und ergänzende“ Leistung zur Rehabilitation anerkannt werden, weil keiner drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorgebeugt werde. Medizinische und ergänzende Leistungen dienten ausschließlich dem Kranken selbst. Einer erweiterten Auslegung des § 27 a SGB V im Sinne des Klägers vermöge die Kammer nicht zu folgen.

Gegen das seinen Prozessbevollmächtigten am 20. Juli 2000 zugestellte Urteil ist für den Kläger am 15. August 2000 Berufung eingelegt worden. Zur Begründung wird vorgetragen, dass das Sozialgericht auf ein 10 Jahre zurückliegendes Urteil des BSG abgestellt habe und damit in seiner Betrachtungsweise auf dem Stand von 1990 stehen geblieben sei. Es wirke insoweit im Ergebnis der Bevölkerungsreproduktion und damit auch den Staatszielen der Verfassung des Landes Brandenburg entgegen. Das Sozialgericht habe zudem nicht hinreichend geprüft, dass die Kryokonservierung, wenn sie schon nicht als direkte ärztliche Behandlungsmaßnahme anzusehen sein sollte, jedenfalls unter § 21 Abs. l Nr. 4 a SGB I als Hilfe zur Familienplanung – gegebenenfalls i. V. m. § 11 Abs. 1 und 2 SGB V – anzusehen sei. Auch habe sein Vortrag keine Berücksichtigung gefunden, dass die Kryokonservierung zu den Behandlungspflichten des Arztes zähle und somit nicht von der durch die Beklagte zu finanzierenden Behandlung abgetrennt werden könne. Für die Jahre 1998 bis 2000 seien weitere Lagerkosten in Höhe von 240 DM pro Jahr entstanden. Soweit das BSG mit Urteil vom 25. Mai 2000 (B 8 KN 3/99 KR R) zur Kryokonservierung Ausführungen gemacht habe, sei es in jenem Fall nicht um eine. Schutzmaßnahme gegen schädigende Nebenwirkungen der direkten medizinischen Behandlung (Strahlentherapie gegen Hodenkrebs) gegangen. Zudem berühre der geltend gemachte Anspruch das Recht auf Leben im Sinne von Art. 2 Grundgesetz (GG) und damit das Recht des Klägers auf Erhaltung seiner Fortpflanzungsfähigkeit als schützenswertes Recht.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich, das Urteil des Sozialgerichts Neuruppin vom 23. Mai 2000 und den Bescheid der Beklagten vom 27. Februar 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04. August 1998 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Präparation und Kryokonservierung von Sperma des Klägers ab 03. Dezember 1997 bis einschließlich des Jahres 2000 in der bisher entstandenen Höhe von 1170 DM und darüber hinaus auch die künftig anfallenden Kosten der Lagerung des Ejakulats an den Kläger zu erstatten.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend.

Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze und wegen der weiteren Einzelheiten auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen, den Antrag auf Kostenerstattung betreffenden Akten der Beklagten Bezug genommen. Diese Akten haben dem Senat bei der Entscheidung ohne mündliche Verhandlung vorgelegen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Der Senat konnte hierüber ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

Das Sozialgericht hat die Anfechtungs- und Leistungsklage sowie die – statthafte Feststellungsklage zutreffend unter Bezugnahme auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 26. Juni 1990 (3 RK 19/89, SozR 3-2200 § 182 Nr. 3) abgewiesen. Der Senat weist die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurück und sieht insoweit von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab (§ 153 Abs. 2 SGG).

Soweit mit der Berufung vorgetragen wird, das Sozialgericht habe zu Unrecht auf ein 10 Jahre zurückliegendes Urteil des Bundessozialgerichts abgestellt und damit auch den Staatszielen der Verfassung des Landes Brandenburg entgegengewirkt, ist im Hinblick auf Letzteres nicht erkennbar, wie dies im Rahmen der Krankenbehandlung nach § 27 SGB V Berücksichtigung finden könnte. Im Rahmen einer Ermessensentscheidung könnten derartige Staatsziele Bedeutung erlangen, nicht aber bei einer gebundenen Entscheidung, die sich ausschließlich am Inhalt der gesetzlichen Regelung zu orientieren hat. Wenn § 27 SGB V vorgibt, dass Anspruch auf Krankenbehandlung nur für den Fall der Erkennung einer Krankheit, ihrer Heilung, der Verhütung einer Verschlimmerung oder der Linderung von Krankheitsbeschwerden besteht, dann kann dieser Leistungskatalog nicht unter Bezugnahme auf Staatsziele des Landes Brandenburg erweitert werden.

Es mag zutreffen, dass die Fortpflanzungsfähigkeit auch unter Berücksichtigung von Art. 2 GG von erheblicher Bedeutung ist und somit ihre Beeinträchtigung aufgrund ärztlicher Behandlungsfehler zu zivilrechtlichen Schadensersatzansprüchen führt. Aber nicht alles, was in dem ärztlichen Verantwortungsbereich fehlt, gehört zum Umfang der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen. Deren Leistungspflichten werden durch die Vorschriften des SGB V festgelegt, darüber hinausgehende Ansprüche bestehen insoweit nicht. Im Übrigen hat das BSG in einer neueren Entscheidung vom 25. Mai 2000 (B 8 KN 3/99 R) ausgeführt, dass die Begrenzung des Anspruchs auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27 a SGB V) durch den Ausschluss der Kryokonservierung – vgl. insoweit auch die die Beklagte und Gerichte bindenden Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung vom 14. August 1990 (Bundesarbeitsblatt 12/1990, S. 21 ff.) unter Nr. 4 – höherrangiges Recht nicht verletze. Dem schließt sieh der Senat an.

Es ist auch nicht ersichtlich, weshalb die Entscheidung des BSO vom 26. Juni 1990, auf die sich das Sozialgericht in der angegriffenen Entscheidung gestützt hat, nicht mehr zutreffend sein soll. Der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung ist seither insoweit nicht verändert worden. Das BSG hat sich seinerzeit bereits mit § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V – Anspruch auf ärztliche Behandlung – auseinandergesetzt und dargelegt, dass das Einfrieren und die Lagerung des Samens keine ärztliche Behandlung ist. Insoweit wird seitens des Klägers nicht nur nicht aufgezeigt, dass dieser vom BSG aufgestellte Grundsatz nunmehr nicht mehr zutreffend sein soll. Vielmehr hat das BSG diese Entscheidung durch die neuere Entscheidung vom 25. Mai 2000 zur Rechtmäßigkeit des Ausschlusses der Kryokonservierung – im konkreten Fall von Eizellen – aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung auch im Rahmen des § 27 a SGB V – Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft – noch bestätigt. Soweit der Kläger sich darauf bezieht, dass anders als in dem dort entschiedenen Fall bei ihm die Bestrahlungstherapie und damit der mögliche Verlust der Fortpflanzungsfähigkeit zwingend gewesen sei, ändert dies nichts am Charakter der Kryokonservierung als – wie bereits vom Sozialgericht dargestellt – nicht ärztliche Maßnahme. Lediglich die Dringlichkeit der Kryokonservierung mag im Fall des Klägers eine andere als im vom BSG entschiedenen Fall gewesen sein. Wenn aber die Kryokonservierung keine ärztliche Behandlungsmaßnahme im Sinne von § 27 SGB V ist, kann es keinen Unterschied machen, ob sie nun mehr oder weniger dringlich ist.

Soweit der Kläger sich darauf bezieht, dass die Kosten als „Hilfe zur Familienplanung“ im Sinne von § 21 SGB I zu übernehmen wären, gibt diese Vorschrift keinen unmittelbaren Anspruch auf eine konkrete, hier die in Frage stehende Leistung „Kryokonservierung“ , sondern beschreibt diesen Anspruch nur „nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung“. Selbst wenn der geltend gemachte Anspruch ein solcher im Rahmen der „Familienplanung“ wäre, könnte er nicht „nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung“ in Anspruch genommen werden, weil dieses eben die Kryokonservierung auch nicht als Leistung der Familienplanung vorsieht, sondern zum Beispiel lediglich die Empfängnisverhütung nach § 24 a SGB V.

Auch soweit der Kläger im Berufungsverfahren erneut auf den zwingenden Zusammenhang der Sperma-Konservierung mit der bei ihm vorgenommenen Strahlentherapie hinweist, kann auch dieser Zusammenhang nicht dazu führen, dass eine Krankheitsfolge nunmehr zur ärztlichen Behandlung wird. Das Einfrieren des Spermas hat auf die bei dem Kläger bestehende Grunderkrankung keinerlei Auswirkungen, kann insofern auch nicht zu ihrer Behandlung beitragen. Sie mag im weiteren Sinne zur ärztlichen Behandlung gehören, Leistungen nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung können jedoch nur für Behandlungen gefordert werden, die sich im Rahmen des § 27 SGB V halten.

Soweit der Kläger die Kryokonservierung als „ergänzende Leistung zur Rehabilitation“ begehrt, lässt sich dies nicht unmittelbar aus § 11 Abs. 2 SGB V herleiten, da diese Vorschrift nur die Leistungsart und das Leistungsziel als Voraussetzung für einen Anspruch beschreibt (vgl. amtl. Begründung BT-Drucks. 11/2237 S. 163). Die Art der „ergänzenden Leistung“ ist in § 43 SGB V beschrieben. Insoweit muss es sich um Leistungen handeln, die ein von der Krankenkasse zu gewährleistendes medizinisches Rehabilitationsziel sichern. Die Kryokonservierung steht aber mit der Sicherung des Erfolgs der Strahlenbehandlung in keinem unmittelbaren Zusammenhang.

Die Berufung konnte danach keinen Erfolg haben und war mit der Kostenfolge aus § 193 SGG zurückzuweisen.

Gründe für eine Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG liegen nicht vor. Insbesondere hat das Bundessozialgericht sich in der genannten Entscheidung vom 26. Juni 1990 bereits ausführlich zum Anspruch auf Kostenübernahme für eine Kryokonseivierung geäußert.