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Den/die nachfolgend benannten Arzt/Ärzte, Zahnarzt/Zahnärzte und/oder Angehörige anderer Heilberufe sowie Bediensteten von Krankenanstalten und Behörden
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entbinde ich______________________________________________
hiermit von seiner/ihrer gesetzlichen und vertraglichen Schweigepflicht unter der Bedingung, daß die Auskünfte nur schriftlich erteilt und dem von mir beauftragten Rechtsanwalt auf dessen Anforderung in Kopie (gegen Auslagenerstattung) zugesandt werden.
Name und Anschrift des
beauftragten Rechtsanwalts: Rechtsanwalt
Hans Jürgen Kotz
Siegener Straße 104
57223 Kreuztal
Anlaß für die Notwendigkeit dieser freiwillig abgegebenen Erklärung ist:
– die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen aus dem Vorfall/Unfall
vom _____________________
– die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen aus der ärztlichen Behandlung vom _________________
– die Geltendmachung von Ansprüchen gegenüber dem Sozialleistungsträger
________________________ (einschließlich der dortigen Akteneinsicht).
Der/die vorgenannte(n) Angehörige(n) der Heilberufe sowie Bedienstete(n) von Krankenanstalten und Behörden ist/sind befugt, allen als Beteiligte in Betracht kommenden Versicherungsgesellschaften, Gerichten, Strafverfolgungsbehörden, Rechtsanwälten/Rechtsanwältinnen und Sozialleistungsträgern über alle Umstände
– einschließlich Vorerkrankungen – Auskunft zu geben, die mit dem vorbenannten Anlaß im Zusammenhang stehen oder stehen können. Diese Erklärung gilt über meinen Tod hinaus.
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(Ort, Datum) (Unterschrift)
