Unfallversicherung – degenerativer Verschleiß

Unfallversicherung – degenerativer Verschleiß

Landgericht Dortmund

Az: 2 O 235/09

Urteil vom 28.01.2010


Die Klage wird abgewiesen.

Auf die Widerklage wird der Kläger verurteilt, an die Beklagte 5.141,56 € (i. W.: fünftausendeinhunderteinundvierzig 56/100 Euro) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 18.11.2009 zu zahlen.

Im Übrigen wird auch die Widerklage abgewiesen.

Von den Kosten des Rechtsstreits tragen 4/5 der Kläger und 1/5 die Beklagte nach einem Streitwert von 14.731,46 €.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für die Beklagte jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils beizutreibenden Betrages. Die Beklagte kann die Vollstreckung durch den Kläger gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

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Tatbestand:

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Unfallversicherung unter Geltung der AUB 88, durch die ein Tagegeld von 74,30 € bei unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit versichert ist. Am 14.01.2008 verletzte sich der Kläger das linke Knie. Der Grund hierfür ist unter den Parteien streitig.

In der Folgezeit war der Kläger arbeitsunfähig. Auf die erhobenen Ansprüche des Klägers zahlte die Beklagte zunächst einen Vorschuss von 2.000,00 € und rechnete nach medizinischer Beratung die Tagegeldansprüche des Klägers mit Schreiben vom 06.10.2008 für die Zeit vom 14.01.2008 bis 22.05.2008 mit 9.659,00 € (130 Tage à 74,30 €) ab.

Da der Kläger über den Abrechnungszeitraum hinaus weitere Tagegeldansprüche geltend machte, ließ die Beklagte durch C ein Zusammenhangsgutachten erstellen, der die beim Kläger festgestellte Arbeitsunfähigkeit nur zu 10 % auf das vom Kläger behauptete Unfallereignis und zu 90 % auf degenerative Vorschädigungen des Knies zurückführte. Diesem Gutachten folgend legte die Beklagte bei ihrer Leistungsabrechnung vom 23.12.2008 folgende Arbeitsunfähigkeitszeiten zugrunde:

Vom 14.01.2008 bis 25.05.2008 zu 100 %: 130 Tage à 74,30 €,

vom 23.05.2008 bis 23.08.2008 zu 70 % : 93 Tage à 52,01 €,

vom 24.08.2008 bis 30.09.2008 zu 50 % : 38 Tage à 37,15 €,

vom 01.10.2008 bis 31.10.2008 zu 20 % : 31 Tage à 14,86 €.

Daraus errechnete sich ein unfallbedingtes Tagegeld von 16.368,29 €, von dem sie eine Quote von 10 % (unfallbedingter Anteil) anerkannte, mithin einen Betrag von 1.636,83 €. Die danach erfolgte Überzahlung von 8.022,17 € forderte sie zurück.

Der Kläger behauptet: Er sei beim Ausladen von Weißkohl auf nassem Untergrund ausgerutscht und habe sich das linke Knie verdreht. Allein deshalb sei er in der Folgezeit arbeitsunfähig gewesen. Andere als unfallbedingte Ursachen hätten an der Arbeitsunfähigkeit nicht mitgewirkt. Sein Knie sei bis zum Unfall völlig intakt gewesen. Weder sei er am Knie vorher behandelt worden noch hätte er dort Schmerzen gehabt.

Er beantragt Tagegeld entsprechend der Abrechnung der Beklagten mit Schreiben vom 23.12.2008 auf Basis einer durchgehenden 100 %-igen Unfallursächlichkeit sowie die Feststellung, dass er zur Rückzahlung erhaltener Gelder nicht verpflichtet ist.

Der Kläger beantragt,

1.
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 6.709,29 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 21.02.2009 sowie außergerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 899,40 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Klagezustellung zu zahlen,

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bestreitet den behaupteten Unfall im Hinblick auf eine Klinikbericht, in dem ein Ausrutschen des Klägers nicht erwähnt, sondern lediglich vermerkt ist, dass der Kläger beim Tragen von Kohlsäcken einen plötzlichen Schmerz am linken Kniegelenk erlebt habe. Sie macht die Mitwirkung degenerativer Vorschäden am Knie geltend und nimmt entsprechende Leistungskürzungen vor.

Das Gericht hat zur unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit in der Zeit vom 14.01.2008 bis 31.10.2008 ein Sachverständigengutachten eingeholt. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständige M vom 11.09.2009 nebst Erläuterung im Termin vom 28.01.2010 Bezug genommen.

Nach Vorlage des schriftlichen Sachverständigengutachtens hat sich die Beklagte dessen Ergebnisse zu eigen gemacht und die danach errechnete Überzahlung mit der Widerklage zurückgefordert.

Die Beklagte beantragt insoweit,

den Kläger zu verurteilen, an sie 5.319,88 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Zustellung der Widerklage zu zahlen.

Der Kläger beantragt,

die Widerklage abzuweisen.

Einen ursprünglich gestellten Antrag auf Feststellung, dass der Beklagten keine Rückforderungsansprüche zustehen, hat er für erledigt erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien wird auf den vorgetragenen Inhalt der zwischen Ihnen gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie das Sitzungsprotokoll Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist unbegründet.

Die Widerklage hingegen hat ganz überwiegend Erfolg.

Dem Kläger steht aus dem zwischen den Parteien vereinbarten Unfallversicherungsvertrag über das von der Beklagten bereits gezahlte Tagegeld hinaus kein weiterer Anspruch auf Unfalltagegeld zu, da er nicht bewiesen hat, dass bei ihm eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit vorgelegen hat, die eine über die Zahlung der Beklagten hinausgehenden Leistungsanspruch rechtfertigen könnte.

Im Gegenteil hat die Widerklage der Beklagten auf Rückzahlung von Teilen des regulierten Leistungsanspruches Erfolg, da durch das Gutachten des Sachverständigen M bewiesen ist, dass nur für einen Teil der Zahlungen ein Rechtsgrund bestand, so dass die mit der Widerklage zurückgeforderte Zahlung ohne Rechtsgrund geleistet worden ist, § 812 BGB.

I.

Die Klage auf Zahlung von Unfalltagegeld über die von der Beklagten bereits erbrachten Leistungen hinaus hat keinen Erfolg, weil der Kläger nicht bewiesen hat, dass bei ihm eine weitergehende unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit vorgelegen hat.

Der Sachverständige M hat dazu in seinem schriftlichen Gutachten vom 11.09.2009 ausgeführt, dass der Kläger am 14.01.2008 auf Basis des von ihm geschilderten Unfallablaufes ein Distorsionstrauma seines linken Kniegelenkes erlitten hat. Infolge dieses Unfalls ist es zu einer Arbeitsunfähigkeit gekommen, die allerdings in ihrem Verlauf nicht nur ausschließlich auf das Unfallereignis und die dabei erlittene Distorsion des Kniegelenkes zurückgeführt werden kann. Denn beim Kläger haben nach den Ausführungen des Sachverständigen auch unfallunabhängige Kniebinnenschäden vorgelegen wie ein Meniskushinterhornriss und ein Knorpelschaden 2. Grades. Mit fortschreitender Dauer der Arbeitsunfähigkeit hat einerseits der Unfall als Ursachenanteil abgenommen und haben andererseits die degenerativen Vorschäden als Ursachenanteil zugenommen. Dem Rechnung tragend hat der Sachverständige den unfallbedingten Anteil der Arbeitsunfähigkeit wie folgt festgelegt:

Zu 100 % vom 14.01.2008 bis 27.01.2008,

zu 80 % vom 28.01.2008 bis zum 08.02.2008,

zu 60 % vom 11.02.2008 bis zum 24.02.2008,

zu 30 % vom 25.02.2008 bis zum 02.03.2008,

zu 10 % vom 03.03.2008 bis zum 31.10.2008.

Im Termin vom 28.01.2010 hatte der Sachverständige sein Gutachten gegen die Angriffe des Klägers verteidigt. Er hat noch einmal verdeutlicht, dass sich aus den ihm vorliegenden bildgebenden Befunden und Operationsberichten eindeutig eine degenerative Vorschädigung des Kniegelenkes des Klägers ergibt. So hat bereits die Kernspintomographie vom 23.01.2008 einen Innenmeniskusriss sowie einen Knorpelschaden gezeigt. Ebenso wurde bei der Arthroskopie am 04.02.2008 ein Knorpelschaden 2. Grades beschrieben, der mit diesem Schweregrad durch eine Erweichung des Knorpels mit Ausbruch gekennzeichnet ist. Dieser Knorpelschaden konnte nach den Ausführungen des Sachverständigen nicht erst durch den Unfall verursacht worden sein, sondern muss schon länger bestanden haben.

Auch der Innenmeniskusriss war nach den Erläuterungen des Sachverständigen eindeutig degenerativer Natur. Dies folgt zum einen daraus, dass traumatische Risse des Meniskus eher im Vorderhornbereich auftreten, während der beim Kläger vorliegende Hinterhornmeniskusriss typischerweise degenerativer Natur ist. Vor allem aber hat der Sachverständige kein adäquates Trauma feststellen könne, das zu einer isolierten Meniskusschädigung hätte führen können, so dass für den Sachverständigen keine Zweifel bestanden, dass auch der Innenmeniskusschaden degenerativer Natur war.

Der Sachverständige hat die Angaben des Klägers, dass ihm die degenerativen Vorschädigungen im Knie keinerlei Schmerzen bereitet haben und er durch diese in der Funktionsfähigkeit des Knies bis zum Unfall nicht beeinträchtigt war, für durchaus glaubhaft erachtet. Daraus folgt indes nicht, dass keine Krankheiten oder Gebrechen vorgelegen hätten, die die Beklagte zu einer Leistungsminderung nach § 8 AUB 88 berechtigt haben. Diese zwischen den Parteien vereinbarte Regelung bestimmt, dass die Leistung des Versicherers entsprechend dem Anteil der Krankheit oder der Gebrechen gekürzt wird, die an den Folgen einer durch ein Unfallereignis hervorgerufenen Gesundheitsschädigung mitwirken, wenn dieser Anteil mindestens 25 % beträgt.

Dem Kläger ist zuzugeben, dass das Oberlandesgericht Hamm mit Urteil vom 05.08.2008 – 20 U 57/09 -, veröffentlicht unter www. nrwe.de, zustimmend Lücke VK 2010, 22, in einem vergleichbaren Fall eine 75 %-ige Mitwirkung degenerativer Vorschäden am Knorpel eines bei einem Unfall verdrehten Kniegelenkes bei der Invaliditätsleistung unberücksichtigt gelassen hat, weil der Knorpelschaden weder behandlungsbedürftig war noch die Funktionsfähigkeit des Kniegelenkes bis zum Unfall beeinträchtigt hatte. Zur Begründung hat der Senat ausgeführt, dass unter einer Krankheit im Sinne von § 8 AUB nur bei einem regelwidrigen Körperzustand gesprochen werden könne, der ärztlicher Behandlung bedürfe. Da eine solche Behandlungsbedürftigkeit nicht vorlag, hat der Senat das Vorliegen einer Krankheit abgelehnt. Unter einem Gebrechen im Sinne von § 8 AUB hat der Senat einen dauerhaften abnormen Gesundheitszustand verstanden, der die Ausübung normaler Körperfunktionen jedenfalls teilweise hindert. Da das Kniegelenk beim Kläger jenes Rechtsstreites bis zum Unfall voll funktionsfähig war, hat der Senat auch die Annahme eines Gebrechens abgelehnt und dem Kläger trotz der 75 %-igen Mitwirkung unfallunabhängiger Ursachen die volle Invaliditätsleistung zugesprochen.

Das erkennende Gericht folgt den vom Senat gezogenen Schlussfolgerungen nicht. Diese stehen im Widerspruch zu BGH VersR 2009, 1525 (vgl. dazu Langheid/Müller-Frank NJW 2010, 344, 348). In dem dort veröffentlichten Beschluss hat der BGH ausgeführt, dass immer dann ein Gebrechen im Sinne von § 8 AUB vorliegt, wenn eine früher erlittene Körperverletzung auch ohne zwischenzeitliche Beschwerden zur Verstärkung der gesundheitlichen Folgen eines späteren Unfalles beiträgt. Dies folge aus dem Wortlaut der entsprechenden Regelung in den AUB, die der durchschnittliche Versicherungsnehmer dahin verstehen müsse, dass unfallfremde Krankheiten und Gebrechen grundsätzlich zu seinen Lasten gehen, nämlich zu einer Kürzung des Anspruchs oder zu einem Abzug von der Gesamtinvalidität. Das erkennende Gericht hält diese Auslegung des Bundesgerichtshofs für überzeugend und hält eine Leistungskürzung durch den Unfallversicherer immer dann für gerechtfertigt, wenn unfallfremde Ursachen wie beispielsweise die hier vorliegende degenerative Kniebinnenschädigung an den Unfallfolgen im bedingungsgemäßen Ausmaß mitgewirkt haben, ohne Rücksicht darauf, ob diese unfallunabhängigen degenerativen Vorschäden die Funktionsfähigkeit des betroffenen Körperteils schon vor dem Unfall spürbar beeinträchtigt haben.

Dies zugrundelegend steht dem Kläger jedenfalls über die bereits erfolgte Zahlung der Beklagten kein weiterer Anspruch auf unfallbedingtes Tagegeld zu, so dass seine Klage abzuweisen war.

II.

Die Widerklage hingegen hat überwiegend Erfolg. Der Beklagten steht ein Rückzahlungsanspruch in Höhe von 5.141,56 € zu, da sie eine Zahlung in Höhe von 9.659,00 € erbracht hat, dem Kläger aber nur ein Leistungsanspruch in Höhe von 4.517,44 € zusteht.

1.

Auf Grund der vom Sachverständigen in seinem schriftlichen Gutachten festgestellten unfallbedingten Anteile an der Arbeitsunfähigkeit des Klägers stand diesem ein Leistungsanspruch in Höhe von 4.517,44 € zu, der sich im Einzelnen wie folgt berechnet:

100 %-ige unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit

vom 14.01.2008 bis 27.01.2008: 14 x 74,30 € = 1.040,20 €,

12 Tage 80 %-ige unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit

vom 28.01.2008 bis 08.02.2008: 12 x 74,30 € = 891,60 €.

Für diesen Zeitraum hat die Beklagte lediglich

80 % des vereinbarten Tagesgeldes berücksichtigt.

Da jedoch der unfallfremde Mitwirkungsanteil

unter 25 % beträgt, kam eine Leistungskürzung

insoweit nicht in Betracht, § 8 AUB 88.

14 Tage 60 %-ige unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit

vom 11.02.2008 bis 24.02.2008: 14 x 44,59 € = 624,12 €,

7 Tage 30 %-ige unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit

vom 25.02.2008 bis 02.03.2008: 7 x 22,29 € = 156,03 € ,

243 Tage 10 %-ige unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit

vom 03.03.2008 bis 31.10.2008: 243 x 7,43 € = 1.805,49 €

4.517,44 €.

Unter Berücksichtigung der erbrachten Leistungen in Höhe von 9.659,00 € macht der auf § 812 BGB gestützte Rückzahlungsanspruch der Beklagten den Betrag von 5.141,56 € aus.

2.

Entgegen der Auffassung des Klägers ist die Beklagte nicht gehindert, ihre Leistung zurückzufordern, nachdem sich herausgestellt hat, dass ein Rechtsgrund für die Zahlung teilweise nicht bestand. Denn nach ganz herrschender Meinung –zurückgehend auf BGH VersR 1977, 471- stellt die Leistungszusage in der Unfallversicherung kein Anerkenntnis des Versicherers dar, so dass er ohne Weiteres in der Lage ist, unberechtigt erbrachte Leistungen zurückzufordern (OLG Oldenburg r+s 2008, 524 und VersR 1998, 1274; OLG Frankfurt r+s 2002, 85; OLG Schleswig VersR 1995, 825; Jacob VersR 2010, 39). Dem erkennenden Gericht erscheint diese absolut herrschende Meinung angesichts des Wortlautes von § 11 Abs. 1 AUB 88 (und auch von § 187 VVG) nicht ganz zweifelsfrei, wonach sich der Versicherer zu erklären hat, ob und in welcher Höhe er einen Anspruch anerkennt. Jedenfalls aus Gründen der Rechtssicherheit schließt sich das Gericht jedoch der auch von seinem übergeordneten Versicherungssenat (OLG Hamm VersR 2006, 1674 =NJW-RR 2006, 974 und VersR 2005, 346) vertretenen Auffassung an, dass in der Leistungsabrechnung des Unfallversicherers kein Anerkenntnis, sondern die bloße Mitteilung über den Umfang der Regulierung zu sehen ist, obwohl die vom Unfallversicherer selbst verfassten Bedingungen vom Versicherer fordern, den Anspruch bei Vorliegen der Voraussetzungen anzuerkennen. Dann steht dem Rückforderungsanspruch auch nicht im Wege, dass die auf Grund der Leistungsabrechnung erfolgte Zahlung im Gegensatz zum Vorschuss nicht mit einem Rückforderungsvorbehalt versehen war.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 2 ZPO. Der ursprünglich erhobene Feststellungsantrag war bis zu seiner Erledigung insoweit begründet, als der Kläger festgestellt wissen wollte, dass die in Höhe von 8.022,17 € erhobene Rückforderung nicht berechtigt war, also mit einem Betrag von 3.504,73 €.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit und deren Abwendung beruht auf §§ 708 Nr. 11, 709 und 711 ZPO.