Unfallversicherung – Recht zur Nachbemessung

Unfallversicherung – Recht zur Nachbemessung

Oberlandesgericht Hamm

Az: 20 U 57/09

Urteil vom 05.08.2009


Auf die Berufung des Klägers wird das am 18.12.2008 verkündete Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Dortmund abgeändert.

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 9.611,14 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 21.11.2007 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Gründe:

I.
Der Kläger begehrt aus einer bei der Beklagten genommenen Unfallversicherung eine Restzahlung von 9.611,14 EUR nebst Zinsen.

Am 29.07.2004 stolperte er beim Treppensteigen und verdrehte sich das rechte Knie. Nach seiner Behauptung stolperte er am 10.08.2004 erneut und verdrehte sich wiederum das Knie.

Die Beklagte zahlte nach Einholen eines Gutachtens des Orthopäden Z1 eine Invaliditätsleistung von 4.889,57 EUR, ausgehend von einer Beeinträchtigung des rechten Beins um 3/20 und einer Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen (§ 8 der vereinbarten AUB) in Höhe von 50 %.

Der Kläger war mit dieser Beurteilung nicht einverstanden und machte auch von seinem Recht auf Nachbemessung Gebrauch. Die Beklagte holte im April 2007 ein Gutachten des Orthopäden Professor Dr. L ein. Dieser bemaß die Invalidität mit 2/7 Beinwert; wegen degenerativer Vorschäden im Knorpel und einer O-Bein-Fehlstellung nahm er eine Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen zu 75 % an. Die Beklagte machte sich diese Beurteilung zu eigen und zahlte einen weiteren Betrag von 375,09 EUR.

Die Invaliditätsbemessung ist auch nach Auffassung des Klägers zutreffend. Er wendet sich aber gegen die Annahme einer Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen.

Das Landgericht hat die Klage nach Einholen eines Gutachtens des Orthopäden und Chefarztes einer Klinik für Allgemeine Orthopädie Dr. D abgewiesen. Wegen der Begründung und der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes in erster Instanz wird auf das Urteil Bezug genommen.

Mit der Berufung verfolgt der Kläger seinen erstinstanzlichen Antrag weiter; er wiederholt und vertieft sein Vorbringen erster Instanz.

Die Beklagte begehrt die Zurückweisung der Berufung. Auch sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen erster Instanz.

Wegen der Einzelheiten des Vorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze Bezug genommen; diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Der Sachverständige Dr. D hat sein Gutachten vor dem Senat mündlich erläutert. Hierzu wird auf den Berichterstattervermerk verwiesen.

II.

Die Berufung ist begründet. Der Kläger hat einen Anspruch auf Zahlung weiterer 9.611,14 EUR nebst der begehrten Rechtshängigkeits-Zinsen.

1.

Unstreitig – und auch von dem Sachverständigen Dr. D so bestätigt – beträgt die Invalidität 2/7 Beinwert.

2.

Diese ist, wie auch das Landgericht angenommen hat, (mit-) verursacht durch den Unfall vom 29.07.2004 (und möglicherweise den vom Kläger behaupteten weiteren Unfall vom 10.08.2004). Eine solche (Mit-) Kausalität genügt zur Begründung des Leistungsanspruchs (vgl. nur Knappmann, in: Prölss/Martin, 27. Aufl., § 7 AUB 94 Rn. 1; vgl. auch § 8 AUB).

Die (Mit-) Kausalität des Unfalls (der Unfälle) für das weitere Geschehen (Schwellung, vier Arthroskopien, Operation und Teilgelenksersatz, Invalidität) steht aufgrund der überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. D, an dessen Erfahrung und Sachkunde keine Zweifel bestehen, fest. Wenn man den Unfall (die Unfälle) hinweg denkt, hätte sich das Geschehen nicht so entwickelt und wäre die Invalidität so nicht eingetreten.

Entgegen der Auffassung der Beklagten haben auch die Vorgutachter Z1 und Professor Dr. L eine (Mit-) Kausalität des Unfalls (der Unfälle) für die eingetretene Invalidität bejaht. Lediglich bei einzelnen Diagnosen hat Professor Dr. L eine unfallunabhängige Entwicklung angenommen, die Invalidität aber gleichwohl insgesamt auch auf den Unfall zurückgeführt. Es steht fest, dass ohne den Unfall (die Unfälle) die Invalidität insgesamt so nicht eingetreten wäre.

Dieser Beurteilung steht nicht entgegen, dass, wie der Sachverständige Dr. D ausgeführt hat, bei dem Kläger aufgrund der degenerativen Vorschäden über kurz oder lang auch ohne Unfall gewisse Beeinträchtigungen aufgetreten wären. Soweit sich die Beklagte hierauf stützt, macht sie einen hypothetischen (Reserve-) Kausalverlauf geltend. Die Beweislast dafür liegt nach allgemeinen Grundsätzen bei ihr (vgl. nur Palandt-Heinrichs, BGB, 2009, vor § 249 Rn. 107). Es ist aber jedenfalls offen, ob zu dem maßgeblichen Zeitpunkt drei Jahre nach dem Unfall (vgl. § 11 Abschnitt IV der AUB) auch ohne Unfall eine Beeinträchtigung eingetreten wäre.

Ob und inwieweit der vom Kläger behauptete zweite Unfall am 10.08.2004 mitursächlich ist, bedarf keiner Aufklärung. Auch dieser ist versichert (vgl. dazu noch unten 4). Für die medizinische Beurteilung ist es, wie der Sachverständige Dr. D erklärt hat, unerheblich, ob am 10.08.2004 ein zweiter Unfall, wie ihn der Kläger geschildert hat, stattfand oder nicht.

3.

Der Leistungsanspruch des Klägers ist entgegen der Auffassung der Beklagten und entgegen der Annahme des Landgerichts nicht gemäß § 8 AUB zu kürzen. Zwar bestanden bei dem Kläger degenerative Vorschäden und eine O-Bein-Fehlstellung; es lässt sich aber, wie die weitere Befragung des Sachverständigen Dr. D vor dem Senat ergeben hat, nicht feststellen, dass es sich dabei um „Krankheiten oder Gebrechen“ im Sinne von § 8 AUB handelt.

Nach, soweit ersichtlich, allgemeiner Auffassung liegt eine „Krankheit“ in diesem Sinne nur vor bei einem regelwidrigen Körperzustand, der ärztlicher Behandlung bedarf (vgl. etwa OLG Düsseldorf, r+s 2005, 300 unter II 3 = Juris-Rn. 34; OLG Schleswig, VersR 1995, 825 unter 1 a; Grimm, AUB, 4. Aufl., AUB 99 Abschnitt 3 Rn. 2 = S. 192; Knappmann, a.a.O., AUB 94 § 8 Rn. 4; ebenso auch das Landgericht in dem angefochtenen Urteil).

„Gebrechen“ wird – soweit ersichtlich: ebenfalls allgemein – verstanden als dauernder abnormer Gesundheitszustand, der die Ausübung normaler Körperfunktionen jedenfalls teilweise hindert (vgl. wiederum etwa OLG Düsseldorf, r+s 2005, 300 unter II 3 = Juris-Rn. 34; OLG Schleswig, VersR 1995, 825 unter 1 a; Grimm, AUB, 4. Aufl., AUB 99 Abschnitt 3 Rn. 2 = S. 192; Knappmann, a.a.O., AUB 94 § 8 Rn. 4).

Auch der durchschnittliche Versicherungsnehmer muss die Klausel nicht anders verstehen; Zweifel gingen zu Lasten des Versicherers (§ 305c Abs. 2 BGB).

Es lässt sich nun aber weder feststellen, dass die degenerativen Erscheinungen und/oder die O-Bein-Fehlstellung vor dem Unfall behandlungsbedürftig waren, noch lässt sich feststellen, dass der Kläger vor dem Unfall bei der Ausübung seiner Körperfunktionen wegen dieser Zustände – auch nur teilweise – behindert gewesen wäre. Es gibt keinen Anhaltspunkt dafür, dass der Kläger vor dem Unfall Schmerzen deswegen hatte; nach seinen Angaben hat er u.a. auch ohne Einschränkung Sport betrieben. Der Sachverständige Dr. D hat bei der Befragung vor dem Senat erklärt, dass Behandlungsbedürftigkeit vor dem Unfall nicht bestand und dass sich eine – auch nur teilweise – Behinderung bei der Ausübung normaler Körperfunktionen nicht feststellen lässt.

Es besteht, was der Senat von Amts wegen geprüft hat, kein Anlass, ein weiteres Gutachten zu dieser Frage einzuholen; es ist nicht ersichtlich, dass ein anderer Sachverständiger überlegenes Wissen oder weitere Aufklärungsmöglichkeiten hätte. Die Vorgutachter – und das Landgericht – haben die Frage nach einer Behandlungsbedürftigkeit und einer Behinderung normaler Körperfunktionen nicht erörtert.

Die Voraussetzungen des § 8 AUB stehen zur Beweislast des Versicherers. Eine Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen im Sinne der Klausel kann daher nicht angenommen werden.

4.

Eine Obliegenheitsverletzung des Klägers lässt sich, wie in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat erörtert, nicht feststellen. Insbesondere steht keineswegs fest, dass es den von dem Kläger behaupteten zweiten Unfall nicht gegeben hätte.

5.

Die Beklagte hat nach alledem einen Beinwert von 2/7 ungekürzt zu entschädigen. Der geltend gemachte Anspruch ist unter Berücksichtigung der von der Beklagten bereits erbrachten Zahlungen begründet.

6.

Der Schriftsatz der Beklagten vom 07.07.2009 gibt keinen Anlass, die Verhandlung erneut zu eröffnen. Die dort genannten Aspekte hat der Sachverständige Dr. D bei seinen Erläuterungen vor dem Senat bereits berücksichtigt.

III.

Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91, 708 Nr. 10, 713 ZPO. Die Zulassung der Revision ist nicht veranlasst (§ 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO). Entgegen der Auffassung der Beklagten wirft die Anwendung des § 8 AUB im Streitfall keine Frage von grundsätzlicher Bedeutung auf und erfordert auch sonst keine Entscheidung des Revisionsgerichts (§ 543 Abs. 2 ZPO). Die Beurteilung stimmt mit der bisherigen, soweit ersichtlich unangefochtenen Rechtsprechung und Lehrmeinung überein (vgl. die obigen Nachweise).