Krankenversicherung: Leistungspflicht setzt einen Vergütungsanspruch des Arztes voraus

Krankenversicherung: Leistungspflicht setzt einen Vergütungsanspruch des Arztes voraus

OLG Karlsruhe

Az: 12 U 38/06

Urteil vom 21.11.2006


In dem Rechtsstreit wegen Forderung hat der 12. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Karlsruhe auf die mündliche Verhandlung vom 21. September 2006 für Recht erkannt:

1. Auf die Berufung der Beklagen wird das Urteil des Landgerichts Karlsruhe vom 22. Dezember 2005 – 8 O 850/04 – im Kostenpunkt aufgehoben und im Übrigen wie folgt abgeändert:

Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger verlangt die Erstattung von Kosten im Zusammenhang mit der Durchführung und Überwachung von Heimdialysebehandlungen. Dem Vertrag mit der Beklagten zugrunde liegen die MB/KK 94 i.V.m. Tarifbedingungen. Für die ambulante Heilbehandlung wurde der Tarif 8130 (Tarif 81) mit einer Erstattungssatz von 30% vereinbart, der unter anderem bestimmt:

Nachstehende Aufwendungen werden mit den tariflichen Sätzen erstattet:

Ärztliche Leistungen einschließlich Vorsorgeuntersuchungen

– bis zu den Höchstsätzen der GOÄ

[…]

Dialyse

Der Kläger ist aufgrund einer Nierenerkrankung seit vielen Jahren dialysepflichtig. Seit dem Jahr 1993 führt er die Dialysebehandlung als Heimdialyse mit Hilfe seiner Ehefrau durch, die ausgebildete Dialysefachkraft ist. Zwischen dem Hausarzt und der Ehefrau des Klägers besteht seit dem 02.11.2000 eine Vereinbarung, der zufolge die Ehefrau im Auftrag des Arztes eigenverantwortlich und freiberuflich, hinsichtlich der Häufigkeit aber nach ärztlicher Anordnung, die Behandlungspflege durchführt. Während der Dialysebehandlung ist der Arzt stets telefonisch erreichbar.

Die Tätigkeit der Ehefrau wird durch den Hausarzt mit 143,16 EUR je Dialyse vergütet. Diesen Betrag stellt der Arzt dem Kläger in Rechnung; hinzukommen ein ärztliches Honorar (31,71 EUR) sowie Sachkosten (174,35 EUR). Die Art der Rechungsstellung geht auf eine Abrede des Klägers mit der Beihilfestelle zurück, die 70% der Krankheitskosten zu tragen hat, allerdings nach ihren Bestimmungen keine Leistungen von Verwandten ersetzen kann. Die Beklagte legt ihrer Erstattung Honorar und Sachkosten zugrunde (206,06 EUR) und zahlt außerdem eine Pauschale von 15,33 EUR je Dialyse. Der Kläger ist der Auffassung, dass die Beklagte auch 30% der zwischen dem Hausarzt und seiner Ehefrau vereinbarten Vergütung, d.h. 42,95 EUR je Dialysebehandlung, erstatten müsse, weshalb sich – abzüglich der Pauschale von 15,33 EUR – ein Fehlbetrag von 27,62 EUR ergebe.

Das Landgericht hat der Klage auf Erstattung der weiteren Kosten stattgegeben. Nach der vertraglichen Leistungsbeschreibung sei die Beklagte verpflichtet, die Kosten der Heimdialysebehandlung zu erstatten; hierzu gehörten auch diejenigen Kosten, die dem behandelnden Arzt durch den Einsatz einer Dialysefachkraft entstünden. Bei der Dialyse handele es sich um eine ärztliche Heilbehandlung, jedenfalls aber um eine sonst vereinbarte Leistung im Sinne von § 1a MB/KK, § 2.1 Tarif 81, wobei der Begriff Dialyse gleichermaßen die Zentrums-, Praxis- und Heimdialyse bezeichne. Da § 2.3. des Tarifs 81 für die in der tariflichen Leistungszusage (§ 2.1 Tarif 81) ausdrücklich genannte Dialyse keine Einschränkung vorsehe, müsse die Beklagte alle hierfür notwendigen Kosten nach den tariflichen Prozentsätzen erstatten. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne das Klauselwerk der Beklagten nicht anders verstehen, zumal sonst der Vertragszweck gefährdet wäre. Der Versicherte könne die Heimdialyse aus wirtschaftlichen Gründen nicht mehr wählen, wenn ein maßgeblicher Teil der Kosten, nämlich die Personalkosten des Arztes für eine Dialysehilfskraft, nicht erstattungsfähig seinen. Unabhängig davon sei die Beklagte jedenfalls nach § 242 BGB einstandspflichtig, weil die Kosten der Heimdialyse günstiger seien als die von der Beklagten bedingungsgemäß zu erstattenden Kosten einer Zentrums- oder Praxisdialyse.

Hiergegen wendet sich die Berufung der Beklagten.

Gründe:

I.

Der Kläger verlangt die Erstattung von Kosten im Zusammenhang mit der Durchführung und Überwachung von Heimdialysebehandlungen.

Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Dem Vertrag zugrunde liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten, bestehend aus den MB/KK 94 in Verbindung mit den Tarifbedingungen für die Krankheitskostenversicherung. Für die ambulante Heilbehandlung wurde der Tarif 8130 (Tarif 81) mit einer Erstattungssatz von 30% vereinbart, der unter anderem bestimmt:

2. Tarif 8130 für ambulante Heilbehandlung

2.1 Tarifliche Leistungszusage

Nachstehende Aufwendungen werden mit den tariflichen Sätzen erstattet:

Ärztliche Leistungen einschließlich Vorsorgeuntersuchungen

– bis zu den Höchstsätzen der GOÄ

[…]

Dialyse

[…]

Transportkosten bei Dialyse . . .

2.2 Erstattungsprozentsätze

Die Aufwendungen für ambulante Heilbehandlung werden bis zu den Höchstsätzen der GOÄ mit den nachstehenden Prozentsätzen erstattet:

[…]

Tarif 8130 – 30%

Der Kläger ist aufgrund einer Nierenerkrankung seit vielen Jahren dialysepflichtig. Seit dem Jahr 1993 führt er die Dialysebehandlung als Heimdialyse mit Hilfe seiner Ehefrau durch, die ausgebildete Dialysefachkraft ist. Zwischen dem Hausarzt und der Ehefrau des Klägers besteht seit dem 02.11.2000 eine Vereinbarung, der zufolge die Ehefrau im Auftrag des Arztes eigenverantwortlich und freiberuflich, hinsichtlich der Häufigkeit aber nach ärztlicher Anordnung, die Behandlungspflege durchführt. Während der Dialysebehandlung ist der Arzt stets telefonisch erreichbar.

Die Tätigkeit der Ehefrau wird durch den Hausarzt mit 143,16 EUR je Dialyse vergütet. Diesen Betrag stellt der Arzt dem Kläger in Rechnung; hinzukommen ein ärztliches Honorar (31,71 EUR) sowie Sachkosten (174,35 EUR). Die beklagte Versicherung legt ihrer Erstattung Honorar und Sachkosten zugrunde (206,06 EUR) und zahlt außerdem eine Pauschale von 15,33 EUR je Dialyse. Der Kläger ist der Auffassung, dass die Beklagte auch 30% der zwischen dem Hausarzt und seiner Ehefrau vereinbarten Vergütung, d.h. 42,95 EUR je Dialysebehandlung, erstatten müsse, weshalb sich – abzüglich der Pauschale von 15,33 EUR – ein Fehlbetrag von 27,62 EUR ergebe. Diesen Fehlbetrag macht der Kläger für insgesamt 345 Dialysebehandlungen zwischen Januar 2002 und August 2003 geltend.

Mit dem angefochtenen Urteil, auf dessen tatsächliche Feststellungen Bezug genommen wird, hat das Landgericht die Beklagte verurteilt, an den Kläger 9.528,90 EUR nebst Verzugszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu bezahlen.

Nach der vertraglichen Leistungsbeschreibung sei die Beklagte verpflichtet, die Kosten der Heimdialysebehandlung zu erstatten; hierzu gehörten auch diejenigen Kosten, die dem behandelnden Arzt durch den Einsatz einer Dialysefachkraft entstünden. Bei der Dialyse handele es sich um eine ärztliche Heilbehandlung, jedenfalls aber um eine sonst vereinbarte Leistung im Sinne von § 1a MB/KK, § 2.1 Tarif 81, wobei der Begriff Dialyse gleichermaßen die Zentrums-, Praxis- und Heimdialyse bezeichne. Da § 2.3. des Tarifs 81 für die in der tariflichen Leistungszusage (§ 2.1 Tarif 81) ausdrücklich genannte Dialyse keine Einschränkung vorsehe, müsse die Beklagte alle hierfür notwendigen Kosten nach den tariflichen Prozentsätzen erstatten. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne das Klauselwerk der Beklagten nicht anders verstehen, zumal sonst der Vertragszweck gefährdet wäre. Der Versicherte könne die Heimdialyse aus wirtschaftlichen Gründen nicht mehr wählen, wenn ein maßgeblicher Teil der Kosten, nämlich die Personalkosten des Arztes für eine Dialysehilfskraft, nicht erstattungsfähig seinen. Unabhängig davon sei die Beklagte jedenfalls nach § 242 BGB einstandspflichtig, weil die Kosten der Heimdialyse günstiger seien als die von der Beklagten bedingungsgemäß zu erstattenden Kosten einer Zentrums- oder Praxisdialyse.

Mit der Berufung verfolgt die Beklagte die Abweisung der Klage. Das Landgericht habe verkannt, dass die Versicherung ärztliche Leistungen nur erstatten müsse, soweit der Versicherte diese nach den Bestimmungen der GOÄ tatsächlich schulde. Gemäß GOÄ aber könne der Hausarzt dem Kläger die an seine Ehefrau gezahlte Vergütung nicht in Rechnung stellen, was eine Erstattungspflicht der Beklagten ausschließe. Aus dem Umstand, dass in § 2.1 der Tarifbedingungen die Dialyse ohne weitere Erläuterungen erwähnt werde, könne der verständige Versicherungsnehmer nicht folgern, dass bei Dialysebehandlungen einschränkungslos alles und jedes zu erstatten sei. Diese Deutung lasse den erkennbaren Regelungszusammenhang außer Acht, der die Erstattungspflicht der Beklagten nach Grund und Höhe an eine ordnungsgemäße Rechnungsstellung auf Grundlage der GOÄ binde. Eine solche Auslegung gefährde weder den Vertragszweck noch sei eine Erstattungspflicht nach Treu und Glauben begründet.

Der Kläger beantragt unter Verteidigung des angefochtenen Urteils, die Berufung zurückzuweisen.

II.

Die zulässige Berufung ist begründet.

Der Kläger kann weitere 27,62 EUR je Dialysebehandlung, insgesamt 9.528,90 EUR, gemäß § 1 Abs. 1a, Abs. 2, 4 Abs. 1 MB/KK 94 i.V.m. § 2 Tarif 81 nicht verlangen. Denn der behandelnde Arzt durfte den der Klagforderung zugrunde gelegten Rechnungsbetrag von weiteren 143,16 EUR je Dialyse nach den Bestimmungen der GOÄ dem Kläger nicht in Rechnung stellen, weshalb die beklagte Versicherung zu einer Erstattung nach den tariflichen Sätzen auch nicht verpflichtet ist.

Die Beklagte braucht Aufwendungen für ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der Durchführung und Betreuung einer Heimdialyse nicht zu erstatten, soweit der Arzt diese nach der GOÄ nicht verlangen kann. Aus der Rechtsnatur der Krankheitskostenversicherung als Passivenversicherung ergibt sich, dass der Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet ist, die diesem in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind (BGHZ 154, 154-171; BGH VersR 1998, 350; BGH VersR 2001, 576; OLG Düsseldorf VersR 2003, 986-987 ). Die Leistungspflicht des Versicherers setzt danach stets einen entsprechenden Vergütungsanspruch des liquidierenden Arztes voraus (vgl. KG VersR 2000, 89). Dies gilt auch für die von dem Kläger geltend gemachten Dialysekosten, wobei sich der bedingungsgemäße Zusammenhang zwischen dem nach der GOÄ begründeten Vergütungsanspruch des Arztes und der Erstattungspflicht des Versicherers für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar aus den Bestimmungen der MB/KK 94 i.V.m. dem einschlägigen Tarif 81 ergibt:

Gemäß § 1 Abs. 2 MB/KK 94 ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Gemäß § 1 Abs. 3 MB/KK 94 ergibt sich der Versicherungsschutz aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie gesetzlichen Vorschriften. Art und Höhe der Versicherungsleistungen folgen gemäß § 4 Abs. 1 MB/KK 94 aus dem Tarif mit den Tarifbedingungen. Nach der Leistungszusage in § 2.1 des Tarifs 81 werden Aufwendungen für die ambulante Heilbehandlung mit den tariflichen Sätzen erstattet, wobei die Dialyse als eine Form der ambulanten Heilbehandlung ausdrücklich erwähnt wird. § 2.2 Tarif 81 bestimmt, dass die Aufwendungen für ambulante Heilbehandlungen, also auch für die in § 2.1. genannte Dialyse, bis zu den Höchstsätzen der GOÄ mit einem Prozentsatz von 30% erstattet werden. Mit diesen Bestimmungen verpflichtet sich der Versicherer erkennbar, bei ärztlichen Leistungen, die dem Anwendungsbereich der GOÄ unterfallen, seiner Erstattungspflicht die nach der GOÄ geschuldeten Gebühren und Entschädigungen sowie den danach geschuldeten Ersatz von Aufwendungen zugrunde zu legen. Dies entspricht auch der Erwartungshaltung eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers. In der privaten Krankheitskostenversicherung ist Gegenstand der Leistungspflicht der Ersatz von Aufwendungen für die medizinisch notwendige Heilbehandlung (§ 1 Abs. 1 Satz 2a, Abs. 2 Satz 1 MB/KK 94). Aufwendungen in diesem Sinne sind Kosten, die dem Versicherungsnehmer von dem anspruchsberechtigten Partner des Behandlungsvertrags in Rechnung gestellt werden (BGH VersR 2001, 576; BGHZ 70, 158). Dass ärztliche Leistungen auf Grundlage eines solchen Behandlungsvertrages nach der GOÄ in Rechnung gestellt werden, ist allgemein bekannt, weshalb sich der Versicherungsnehmer auch insoweit absichern will, als er nach dieser Vorschrift tatsächlich eine Vergütung schuldet.

Im vorliegenden Fall hat der behandelnde Arzt die nach einem Vertrag zwischen ihm und der Ehefrau des Klägers von dieser bei der Heimdialyse zu erbringenden Leistungen dem Kläger in Rechnung gestellt. Grundlage der Rechnungsstellung war der zwischen dem Arzt und dem Kläger abgeschlossene Behandlungsvertrag. Die Vergütung für die aufgrund dieses Vertrages erbrachten beruflichen Leistungen des Arztes richtet sich nach den Vorschriften der GOÄ (insbesondere §§ 1 Abs. 1, 3, 4 Abs. 1, Abs. 2, 5, 8-10). Nach § 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ kann der Arzt nur für selbständige ärztliche Leistungen Gebühren berechnen, wobei auf die im Gebührenverzeichnis als Anlage zur GOÄ genannten Leistungen Bezug genommen wird. Die Heimdialyse / Limited Care Dialyse / Hämofiltration ist danach eine selbständige ärztliche Leistung, für die im Gebührenverzeichnis unter der Ziff. 791 eine Gebühr ausgewiesen ist. Zu Ziff. 791 (u.a.) enthält das Gebührenverzeichnis folgende Erläuterung:

„Der Leistungsinhalt … umfasst insbesondere die ständige Bereitschaft von Arzt und ggf. Dialysehilfspersonal, die regelmäßigen Beratungen und Untersuchungen des Patienten, die Anfertigung und Auswertung von Dialyseprotokollen sowie die regelmäßigen Besuche bei Heimdialysepatienten mit Gerätekontrollen im Abstand von mindestens drei Monaten.“

Mit der Gebühr Ziff. 791 wird die ärztliche Leistung bei der Heimdialyse insgesamt abgegolten. Abgegolten sind damit auch diejenigen Kosten, die dadurch entstehen, dass im vorliegenden Fall der Arzt die ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme eines Dritten – hier der für den Arzt als freie Mitarbeiterin tätigen Ehefrau des Klägers – erbracht hat, die selbst nicht liquidationsberechtigt nach der GOÄ ist. Dies folgt aus der allgemeinen Regelung in § 4 Abs. 3 S. 2 GOÄ, der bestimmt:

„Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.“

Entgegen der Auffassung des Klägers konnte der behandelnde Arzt die ihm von der Ehefrau des Klägers berechneten Beträge auch nicht unter anderen gebührenrechtlichen Gesichtspunkten in Rechnung stellen. Weder handelte es sich dabei um Entschädigungen, zu denen die Vergütung für Besuche bei Patienten, das Wegegeld und die Reiseentschädigung gehören (§§ 7-9 GOÄ), noch konnten die Kosten als Auslagen liquidiert werden. Nach § 10 GOÄ gehören zu den erstattungsfähigen Auslagen nur die Kosten für Arzneimittel, Verbandsmittel und sonstige Materialien, Versand- und Portokosten, sowie nach der GOÄ im Einzelfall als gesondert berechnungsfähig ausgewiesene Positionen (§ 10 Abs. 1 Nr. 4 GOÄ). Nicht hierunter fallen jedoch die in § 4 Abs. 3 S. 2 GOÄ speziell geregelten Kosten, die dem Arzt durch die Inanspruchnahme Dritter bei der Erbringung der von ihm geschuldeten ärztlichen Leistung entstehen. Entgegen der Auffassung des Klägers kommt eine Zuerkennung der geltend gemachten Erstattungsansprüche, jedenfalls soweit es die streitgegenständlichen Rechnungen des behandelnden Arztes angeht, auch aus einem von den Gebührenvorschriften rechtlich unabhängigen Grund nicht in Betracht (vgl. BGH VersR 1998, 350-351).

Vor diesem Hintergrund kommt es nicht darauf an, ob der behandelnde Arzt im vorliegenden Fall tatsächlich eine eigene ärztliche Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ erbracht hat oder nicht, was zwischen den Parteien im Hinblick darauf streitig ist, dass der Arzt bei der Dialyse nicht anwesend war und seine Praxis vom Wohnort des Klägers 70 km entfernt liegt. Denn ein Vergütungsanspruch des Arztes auf Zahlung der der Berechnung der streitgegenständlichen Forderung zugrunde liegenden Beträge besteht nach dem oben Gesagten auch dann nicht, wenn er im vorliegenden Fall eine eigene ärztliche Leistung erbracht hat.

Dieses Ergebnis führt entgegen der Auffassung des Landgerichts auch nicht zu einer Gefährdung des mit der privaten Krankheitskostenversicherung verfolgten Vertragszwecks, weil dadurch die Heimdialyse als eine bestimmte Behandlungsmethode ausgeklammert würde. Denn die Vergütung für ärztliche Tätigkeiten im Rahmen der Heimdialyse ist durch die GOÄ geregelt, die außerdem die Liquidation von Wegegeldern und Reiseentschädigung ermöglicht, wobei diese nach dem Willen des Verordnungsgebers Zeitversäumnisse des Arztes durch Patientenbesuche abgelten (§§ 7-9 GOÄ). Vertragszweck der privaten Krankheitskostenversicherung ist die Erstattung derjenigen Honorarforderungen, die nach Maßgabe der GOÄ im Verhältnis zwischen Arzt und Versichertem entstehen. Dieser Vertragszweck wird (gerade) nach der hier vertretenen Lösung erreicht. Das Problem, dass die Ehefrau des Klägers aus Gründen, die nichts mit dem Versicherungsverhältnis zu tun haben, dem Kläger die von ihr erbrachte Leistung nicht direkt in Rechnung stellen kann, kann nicht dadurch gelöst werden, dass der Arzt diese Leistung und ihre Vergütung mit der Ehefrau frei vereinbart und die Vergütung dem versicherten Kläger in Rechnung stellt. Der Arzt darf gegenüber dem Patienten nur in Rechnung stellen, was die GOÄ vorsieht, und nur dies kann der versicherte Patient vom Versicherer erstattet verlangen.

Schließlich können die durch den Arzt für Leistungen der von ihm eingeschalteten Ehefrau des Klägers abgerechneten Kosten auch nicht mit der Begründung verlangt werden, dass die Beklagte andernfalls für die höheren Kosten einer Praxisdialyse hätte aufkommen müssen. Eine solche hypothetische Betrachtungsweise kann auch unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben einen Erstattungsanspruch grundsätzlich nicht begründen. Denn aus dem Charakter der Krankheitskostenversicherung als Schadenversicherung folgt, dass ausschließlich der tatsächliche Schaden zu ersetzen ist, d.h. die Differenz zwischen dem wirklichen Vermögensstand infolge des Versicherungsfalles und dem hypothetischen Vermögensstand ohne den Versicherungsfall (vgl. OLG Köln VersR 1990, 38). Auch würde bei Zulassung einer hypothetischen Betrachtung der mit der Leistungsbeschreibung verfolgte Zweck beeinträchtigt, Prämien abschließend zu kalkulieren und Auslegungsstreitigkeiten vorzubeugen (Bach/Moser-Schoenfeldt/Kalis, Private Krankenversicherung 3. Aufl. (2001) § 1 MB/KK Rdnr. 8). Ob unabhängig von diesen allgemeinen Grundsätzen im Einzelfall eine Erstattungspflicht für nach GOÄ nicht geschuldete Leistungen nach Treu und Glauben in Betracht kommt, kann offen bleiben. Der Vortrag des insoweit darlegungs- und beweispflichtigen Klägers genügt hierfür jedenfalls nicht. Denn die Beklagte legt pro Heimdialyse neben dem Arzthonorar nach GOÄ der Berechnung der zu erstattenden Beträge 174,35 EUR für sächliche Aufwendungen zugrunde; hinzu kommt ein Pauschalbetrag von 15,34 EUR pro Heimdialyse, der nicht nach dem tariflichen Satz mit 30%, sondern in voller Höhe bezahlt wird. Wenn die Beklagte vor diesem Hintergrund nach GOÄ nicht abrechenbare und deshalb nach der vertraglichen Leistungsbeschreibung auch nicht geschuldete Kosten, deren Höhe zudem zwischen dem Arzt und der Ehefrau des Klägers ohne Beteiligung der Beklagten festgelegt wird, nicht erstattet, kann dies den Vorwurf der Treuwidrigkeit nicht begründen.

III.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 708 Nr. 10, 713 ZPO. Die Revision war nicht zuzulassen, da es an den Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO fehlt.