Widerspruch gegen Krankenkasse – Wenn die GKV nicht zahlt

Krankenkassen-Entscheidungen anfechten: So kämpfen Sie für Ihre Gesundheit

Das deutsche Gesundheitssystem beinhaltet als wichtigen Bestandteil die GKV (Gesetzliche Krankenversicherung), welche den Versicherungsnehmern finanzielle Unterstützung bei der Wahrnehmung von medizinischen Leistungen im Krankheitsfall sowie einer etwaigen Pflegebedürftigkeit bietet. Die Leistungsübernahme muss in der gängigen Praxis im Fall von spezielleren medizinischen Leistungen von dem Versicherungsnehmer beantragt werden und nicht selten kommt es zu Ablehnungen der Anträge seitens des Versicherungsgebers. Als Musterbeispiele hierfür können Kuren oder auch Reha-Maßnahmen sowie Krankengeld und medizinische Hilfsmittel für die Pflegebedürftigen dienen.

GKV-Antrag für kostspielige Pflegehilfsmittel abgelehnt: Widerspruch als Lösung?

Möchte ein pflegebedürftiger Mensch gewisse Dinge wie Hörgeräte oder auch Rollstühle bzw. Rollatoren erwerben, so handelt es sich hierbei um sehr kostspielige Anschaffungen. Die finanzielle Unterstützung seitens der GKV bei der Anschaffung dieser Dinge wird lediglich auf Antrag bewilligt. Hierbei handelt es sich um ein Antragsverfahren, welches sehr viel Zeit in Anspruch nimmt und auch das Ausfüllen von Formularen sowie das Beibringen von weitergehenden Nachweisen erfordert. Hat ein Versicherungsnehmer erst einmal diese Schritte absolviert, wird mit Spannung dem Bescheid der GKV entgegengesehen. Sollte die GKV die Leistungen ablehnen, ist der Frust bei den Versicherungsnehmern nicht selten groß und es steht die Frage im Raum, warum die GKV die Leistungen ablehnt und welche Schritte gegen den Ablehnungsbescheid der GKV unternommen werden können. Der Widerspruch ist hierbei ein probates Mittel, allerdings müssen gewisse Rahmenkriterien vorhanden und gewisse Aspekte berücksichtigt werden.

Gründe für den Widerspruch gegen die Krankenkasse

Es kann eine wahre Vielzahl von Gründen für einen Widerspruch gegen die GKV bzw. den Ablehnungsbescheid der GKV geben. Sei es, weil die Krankenkasse gewisse medizinische Leistungen verweigert oder schlicht und ergreifend die Übernahme der Kosten ablehnt, oder weil die von der Krankenkasse lediglich Leistungen gewährt, deren Qualität für den Versicherungsnehmer nicht zielführend sind.  Der Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid ist nicht selten eine Möglichkeit für den Versicherungsnehmer, sich gegen die GKV zur Wehr zu setzen.

Meinungsverschiedenheiten bei GKV-Leistungen wegen Finanzierung

Zu den häufigsten Gründen zählen dabei die Meinungsverschiedenheiten zwischen der GKV und dem Versicherungsnehmer im Hinblick auf die Qualität der Leistungen sowie die fehlende Kostenübernahme. Der Grund hierfür ist relativ simpel. Die GKV ist ein Unternehmen, welches ihre finanziellen Mittel aus den Mitgliedsbeiträgen der Versicherungsnehmer sowie aus dem Bundeszuschuss bezieht. Das Unternehmen agiert dabei auf dem Prinzip der Wirtschaftlichkeit. Die Gesundheit der Mitglieder muss diesem Prinzip nicht selten Rechnung tragen. Angesichts dessen gibt es auch nicht selten Meinungsverschiedenheiten dahin gehend, welche medizinischen Leistungen für einen Versicherungsnehmer wirklich erforderlich sind und welche als nicht zwingend notwendig betrachtet werden. Über allen diesen Dingen steht stets die Frage der Finanzierung.

Es kann aber auch anderweitige Gründe für einen Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid der GKV geben. Als Beispiel hierfür können sowohl formelle als auch inhaltliche oder fristtechnische Fehler des Ablehnungsbescheides dienen.

Voraussetzungen für den Widerspruch

Wenn ein Ablehnungsbescheid der GKV bei dem Versicherungsnehmer eingeht, sollte dieser Ablehnungsbescheid vor dem Widerspruch zunächst erst einmal genau geprüft werden. Hierbei sollten die Fristen sowie die Form des Ablehnungsbescheides nebst der Begründung genau ins Auge gefasst werden. Nicht selten ist für die Entscheidung der GKV zunächst erst einmal eine Gutachterstellungnahme erforderlich, welche in der gängigen Praxis von dem MDK (medizinischer Dienst von den Krankenkassen) eingefordert wird. Für diesen Schritt haben die Krankenkassen eine Frist in Höhe von 5 Wochen Zeit. Diese Frist startet mit dem Eingang des Antrags von dem Versicherungsnehmer bei den Krankenkassen. Innerhalb dieser Zeitspanne muss die GKV über den Antrag des Versicherungsnehmers entschieden haben.

Sollte die GKV aus welchen Gründen auch immer nicht in der Lage sein, die Frist für die Entscheidung des Antrags einzuhalten, so sind die Krankenkassen zu einer schriftlichen Information an den Versicherungsnehmer verpflichtet. In dieser schriftlichen Information muss überdies auch eine Begründung enthalten sein.

Widerspruchsfrist: GKV-Antrag vorläufig bewilligt?

Sollte die Frist verstreichen und es gibt seitens der GKV keine Reaktion, so erlangt der Antrag des Versicherungsnehmers rechtlich betrachtet den Status der vorläufigen Bewilligung. In derartigen Fällen kann der Versicherungsnehmer die entsprechend beantragten Leistungen selbst besorgen und sich den verauslagten finanziellen Betrag von der GKV zurückerstatten lassen. Problematisch bei dieser Vorgehensweise ist allerdings der Umstand, dass die GKV den Antrag auch dann, wen die Frist zur Bearbeitung des Antrags bereits verstrichen ist, immer noch ablehnen kann. Dies würde dann den Widerruf erforderlich machen, der bei der GKV in schriftlicher Form eingehen muss. Der Versicherungsnehmer muss jedoch bei dem Widerruf eine entsprechende Widerrufsfrist beachten. Diese Frist beträgt 1 Monat und sie startet mit dem Zeitpunkt, an dem der Ablehnungsbescheid bei dem Antragssteller eingegangen ist. Der Widerspruch muss von dem Versicherungsnehmer nicht zwingend begründet werden. Wichtig ist jedoch, dass der Versicherungsnehmer in dem Widerspruch ausdrücklich der Entscheidung der GKV widerspricht. Der Bezug zu dem Ablehnungsbescheid muss hergestellt und das Aktenzeichen des Ablehnungsbescheides muss angegeben werden. Für den Widerspruch hat der Gesetzgeber in Deutschland ausdrücklich die Schriftform vorgeschrieben. Ein Widerspruch in mündlicher Form ist dementsprechend nicht zulässig. Gleichermaßen verhält es sich auch mit einem Widerspruch, der per E-Mail an die GKV gerichtet wird.

Der Widerspruch sollte im Idealfall per Einschreiben an die GKV gerichtet werden. Auf diese Weise hat der Versicherungsnehmer den postalischen Nachweis darüber, dass der Widerspruch frist- und formgerecht bei der GKV eingegangen ist.

Der Ablauf des Widerspruchsverfahrens

Sollte ein Versicherungsnehmer einen Widerspruch gegen einen Ablehnungsbescheid an die GKV richten, so wird das Widerspruchsverfahren in Gang gesetzt. In der gängigen Praxis arbeitet die GKV auf dem Prinzip der Selbstverwaltung, sodass gewisse Mitglieder der Krankenkasse sich hausintern für die Rechte von den Versicherungsnehmern einsetzen. Es wird ein sogenannter Widerspruchsausschuss innerhalb der GKV zurate gezogen, welcher die Prüfung des Widerspruchs durchführt. Diese Prüfung erfolgt auf der Basis der Einzelfallprüfung. Die zuvor getroffene Entscheidung der GKV wird geprüft und gegebenenfalls unter Berücksichtigung von fallspezifischen und gesetzlichen Gesichtspunkten revidiert.

Es kommt dann zu einer erneuten Entscheidung der GKV, welche dem Versicherungsnehmer im Zuge eines zweiten Bescheides mitgeteilt wird. Für den Versicherungsnehmer gibt es nunmehr zwei denkbare Optionen. Entweder revidiert die GKV ihre zuvor getroffene Entscheidung und gibt dem Widerspruch dahin gehend statt, dass die von dem Versicherungsnehmer beantragten Leistungen vollständig oder in gewissen Anteilen bewilligt werden, oder der Widerspruch des Versicherungsnehmers wird abgelehnt.

GKV-Widerspruchsverfahren: Erfolg oder Scheitern für Versicherungsnehmer?

Sollte die GKV dem Widerspruch stattgeben, so war das Widerspruchsverfahren aus Sicht des Versicherungsnehmers erfolgreich. Sollte die GKV dem Widerspruch jedoch nicht stattgeben, so gilt das Widerspruchsverfahren aus der Sicht des Versicherungsnehmers als gescheitert. In derartigen Fällen muss sich der Versicherungsnehmer überlegen, ob weitergehende rechtliche Schritte gegen den abgelehnten Widerspruch eingeleitet werden sollen oder ob der Versicherungsnehmer den abgelehnten Widerspruch als solchen akzeptiert.

Nach abgelehntem Widerspruch: Klage vor Sozialgericht oft unumgänglich

Bedingt durch den Umstand, dass eine Ablehnung eines Antrags sowie eine Ablehnung eines Widerspruchs für den Versicherungsnehmer weitreichende Konsequenzen hat, entscheiden sich unzählige Versicherungsnehmer nach einem abgelehnten Widerspruch für weitergehende rechtliche Schritte. Eine Klage vor dem regional zuständigen Sozialgericht wäre der nächste denkbare Schritt. Für diese Klage ist es zwingende Voraussetzung, dass der Versicherungsnehmer zuvor ein Widerspruchsverfahren bei der GKV absolviert hat. Eine Klage vor dem regional zuständigen Sozialgericht unterliegt nicht dem Anwaltszwang. Dies bedeutet, dass der Kläger auch ohne die Hilfe eines Rechtsanwalts die Klage führen kann. Dies ist jedoch in der gängigen Praxis nicht sehr ratsam, da durch die Hilfe eines erfahrenen Rechtsanwalts die Chancen auf eine erfolgreiche Klage merklich gesteigert wird.

Tipps und Tricks für den Widerspruch gegen die Krankenkasse

Es gibt gewisse Kriterien, welche die Chancen auf einen Erfolg des Widerspruchs gegen den Ablehnungsbescheid der GKV merklich steigern. Obwohl der Widerspruch an sich nicht begründet werden muss, lässt sich die Chance, dass der Widerspruch bei der GKV eine Revision der vorherigen Entscheidung auslöst, durch eine ausführliche und nachvollziehbare Begründung steigern. Sollte es ärztliche Stellungnahmen oder auch Gutachten geben, so sollten diese dem Widerspruch beigefügt werden. Auch die frühzeitige Mandatierung eines erfahrenen Rechtsanwalts vor dem Widerspruch kann die Chancen auf einen erfolgreichen Widerspruch steigern.

Zusammenfassung und Fazit

Nicht selten gehen die Ansichten der GKV und des Versicherungsnehmers im Hinblick auf die Finanzierung von medizinisch erforderlichen Leistungen auseinander. Sollte die GKV den Antrag auf Bewilligung von Leistungen ablehnen, gibt es die Möglichkeit des Widerspruchs. Damit dieser Widerspruch erfolgreich sein kann, müssen jedoch gewisse Rahmenkriterien erfüllt und gewisse Aspekte beachtet werden.

Unsere Hilfe

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