Zahnbehandlungskosten – Erstattungsfähigkeit von Materialkosten etc.

Amtsgericht Düsseldorf

Az: 51 C 12641/02

Urteil vom 18.08.2005

Das Amtsgericht Düsseldorf hat auf die mündliche Verhandlung vom 2. Juni 2005 für R e c h t erkannt:

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 1.290,26 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 27. März 2002 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Von den Kosten des Rechtsstreits haben der Kläger 28 % und die Beklagte 72 % zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für den Kläger jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 2.000,00 €. Der Kläger darf die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

T a t b e s t a n d :

Der Kläger verlangt von der Beklagten, seiner privaten Krankenversicherung, die restliche Erstattung von Zahnbehandlungskosten. Zwischen den Parteien gilt der sogenannte Zahntarif 741, was bedeutet, dass 100 % der zahnärztlichen Heilbehandlungsmaßnahmen erstattet werden und vom Zahnersatz 75 %, so dass insoweit eine Eigenbeteiligung von 25 % gilt.

Der Kläger ließ sich bei den Zahnärzten ….. in Aschaffenburg zahnärztlich behandeln. Ihm wurden zwei Implantate bei den Zähnen 26 und 27 eingesetzt, wobei die Behandler einen Sinuslift durchführten. Die auf 6.515,98 DM lautende Rechnung der Zahnärzte vom 31. Dezember 2001 (Blatt 15 f. GA) beanstandete die Beklagte in Höhe eines Betrages von 3.480,53 DM. Im Übrigen erstattete die Beklagte, unter Anwendung einer Eigenbeteiligung des Klägers vom 25 %.

Die Parteien streiten sich um die Berechnungs- bzw. Erstattungsfähigkeit verschiedener Einzelpositionen, wegen deren Inhalt auf die Klageschrift verwiesen wird. Sie werden in den Entscheidungsgründen im Einzelnen bezeichnet.

Außer den Positionen in der Klageschrift, die den Klagebetrag nicht ergeben, streiten die Parteien sich um einen weiteren Betrag von 266,80 DM laut Eigenbeleg der Behandler vom 30. Mai 2001 (Blatt 105 GA). Dieser Betrag und die Beträge aus der Klageschrift ergeben die Klagesumme (umgerechnet in Euro).

Der Kläger meint, auch soweit Materialkosten im Raum stünden, seien diese erstattungsfähig.

Die von der Beklagten beanstandeten Gebührenziffern seien auch jeweils im Übrigen einzeln abrechenbar und stellten keine methodisch notwendigen Einzelschritte einer anderen Zielleistung dar.

Der Kläger beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an ihn 1.779,57 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 27. März 2002 zu zahlen.

Die Beklagte bittet um Klageabweisung.

Sie weist zunächst darauf hin, dass der Kläger von dem in Abzug gebrachten Betrag in Höhe von 3.480,53 DM ebenfalls eine Eigenbeteiligung von 25 % zu tragen habe.

Materialkosten seien nicht erstattungsfähig. Die GOZ stelle insoweit eine abschließende Regelung dar. Außerdem hätten die Behandler des Klägers den Anforderungen in § 10 Abs. 2 Ziffer 6 GOZ nicht genügt, da sie die Kosten nicht nach Art, Menge und Preis der verwendeten Materialien in der Rechnung aufgeführt hätten.

Die Behandlungsschritte, deren gesonderte Erstattung der Kläger verlange, seien jeweils Bestandteile von anderen zahnärztlichen Leistungen und deshalb im Hinblick auf § 4 Abs. 2 Satz 2 nicht berechenbar und damit auch nicht erstattungspflichtig.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Vortrags der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Das Gericht hat Beweis erhoben aufgrund der Beweisbeschlüsse vom 28. November 2002 (Blatt 42 ff. GA) vom 15. Januar 2004 (Blatt 97 ff. GA) und vom 10. Mai 2004 (Blatt 116 GA).

Der Sachverständige Dr. Dr. XXX hat ein schriftliches Gutachten erstattet, dies ergänzt und im Termin zur mündlichen Verhandlung am 2. Juni 2005 erläutert.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Klage ist zum Teil begründet.

Vorweg zu schicken ist, dass hinsichtlich des Teils der Klageforderung, den das Gericht für begründet erachtet, der Kläger einen Eigenanteil von 25 % zu tragen hat. Dies hat der Kläger auch hinsichtlich derjenigen Kosten akzeptiert, die die Beklagte dem Kläger erstattet hat. Beim Tarif 741 erstattet die Beklagte vom Zahnersatz nur 75 %. Implantate sind Ersatz von Zähnen, so dass auch hinsichtlich desjenigen Teils der Rechnungsforderung, um den die Parteien streiten, ein Abzug in Höhe von 25 % wegen der Eigenbeteiligung des Klägers vorzunehmen ist.

I. Materialkosten

Der Kläger verlangt von der Beklagten die Erstattung von 266,80 DM ausweislich des Eigenbelegs der Behandler vom 30. Mai 2001 (Blatt 105 GA). Es handelt sich hierbei um die Kosten für eine „BF-Stufenfräse“, für einen „BF-Rosenbohrer“ und für einen „BF-Pilotbohrer 2,2 mm“. Die XX haben beim Kläger Implantate vorgenommen. Bei diesen handelt es sich um eine gemäß § 6 Abs. 1 GOZ auch für Zahnärzte eröffnete ärztliche Leistung aus dem Abschnitt L der GOÄ. Die Fräse und die Bohrer sind als Verbrauchsmaterial berechnet worden. Soweit dem Zahnarzt – wie hier – die GOÄ eröffnet ist, kann er auch nach § 10 Abs. 1 Nr. 1 GOÄ die Kosten dieses mit der einmaligen Anwendung verbrauchten Artikels berechnen, der nicht zu den in § 10 Abs. 2 GOÄ aufgeführten Kleinartikeln gehört.

Das Gericht folgt insoweit der Entscheidung des BGH in Versicherungsrecht 2004, 1139, 1140.

Die Beklagte kann nicht damit gehört werden, die XX hätten bei der Erstellung ihres Eigenbelegs den Anforderungen des § 10 Abs. 2 Nr. 6 GOZ nicht Genüge getan. Sedes materiae für den Anspruch des Patienten auf Erstattung der Materialkosten ist nicht § 10 GOZ, sondern § 10 Abs. 1 Nr. 1 GOÄ. Es reicht also, wenn der Behandler die verwendeten Materialien nach Art, Menge und Preis bezeichnet.

2.

Darüber hinaus verlangt der Kläger von der Beklagten die Erstattung der Beträge anlässlich eines „BF-Vollschraubenimplantats“, einer „BF-Verschluss-schraube“ und von „TCP-Knochenersatzmaterial 0,5 g“, gleichfalls anlässlich des Eigenbelegs der XX vom 30. Mai 2001.

a. Die Schraube für 87,00 DM ist gemäß Nr. 2 des Abschnitts K der GOZ gesondert berechnungsfähig.

b. Aber auch das Implantat selbst und das Knochenersatzmaterial sind nach den überzeugenden Ausführungen des Bundesgerichtshofs in Versicherungsrecht 2004, 1140, 1141 berechnungsfähig und damit für die Beklagte erstattungspflichtig. Der BGH argumentiert, dass angesichts des Verhältnisses zwischen den Bohrersätzen und den vom Zahnarzt berechnungsfähigen Gebühren ein Regelungsdefizit in der GOZ aufgetreten ist, dem der BGH mit einer erweiternden Auslegung der allgemeinen Bestimmung Nr. 2 des Abschnitts K Rechnung trägt. Nach Auffassung des BGH begegnet die Gestaltung von Gebühren, die im Rahmen der 2,3-fachen Gebührensätze – ohne Berücksichtigung der allgemeinen Praxiskosten und des üblichen Sprechstundenbedarfs – zu Anteilen zu 75 % und mehr vom Einsatz einmalig verwendbarer Werkzeuge aufgezehrt werden, insbesondere dann verfassungsrechtlichen Bedenken, wenn – wie hier – ein Zahnarzt betroffen ist, dessen Tätigkeitsschwerpunkt auf dem Gebiet der Implantologie liegt. Eine solche Gebührengestaltung entfernt sich so weit von einer sachgerechten Regelung, dass es nicht erforderlich erscheint, die Gebührenkalkulation in Bezug auf Praxiskosten und Sprechstundenbedarf weiter aufzuklären und zu der positiven Feststellung zu gelangen, der Zahnarzt müsse bei Tätigkeiten der angesprochenen Art zulegen. Vielmehr ist das objektiv Regelungsdefizit durch eine erweiternde Auslegung der Bestimmung Nr. 2 des Abschnitts K der GOZ zu schließen.

II.

Hinsichtlich der übrigen Rechnungspositionen aus der Rechnung der behandelnden Zahnärzte vom 31. Dezember 2001 streiten die Parteien sich vor allem darum, ob die von der Beklagten nicht anerkannten Positionen methodischer Einzelschritte einer in der GOZ anderweitig definierten Zielleistung bringt:

I. Nr. 700 GOZ analog

Die Nr. 700 der GOZ verhält sich über die Eingliederung eines Aufbissbehelfs ohne adjustierte Oberfläche. Der Sachverständige hat hierzu ausgeführt, dass der Behandler im vorliegenden Prozess keinen Aufbissbehelf, sondern eine Basisplatte gefertigt habe, so dass Nr. 700 der GOZ nicht direkt, sondern nur analog anwendbar ist. Zusätzlich zu dem blauen Teil, das der Sachverständige zu Erläuterungszwecken im Termin zur mündlichen Verhandlung dabei hatte, und von dem er erklärte, dass es sich hierbei um die Erfüllung der Nr. 900 der GOZ handele, hat der Zahnarzt die Möglichkeit, zusätzlich auf das Planungsmodell entsprechend GOZ Nr. 900 noch eine Platte aufzubringen, die ein durchsichtiges Kunststoffteil darstellt. Sodann hat der Behandler die Möglichkeit, ein Wax-up und/oder Bohrführungshülsen auf dieser Platte anzubringen. Beides braucht der Zahnarzt nicht immer. Das durchsichtige Kunststoffteil, das der Zahnarzt also zusätzlich zu der Leistung Nr. 900 GOZ erbringt, ist nicht zwingend ein Durchgangsstadium für ein Implantat. Nach den Bekundungen des Sachverständigen entscheidet der Zahnarzt erst im Rahmen der Behandlung, ob er zusätzlich zu Nr. 900 GOZ die Platte entsprechend Nr. 700 GOZ analog anfertigt. Diese Platte entsprechend Nr. 700 GOZ muss also nicht zwingend ein Durchgangsstadium für ein Implantat sein. Ein Implantat kann auch ohne diese Platte gemacht werden. Sie ist zwar opportun, weil man nur mit dieser Platte den späteren Zustand simulieren kann. Ein notwendiges Durchgangsstadium ist die Platte entsprechend Nr. 700 GOZ jedoch nicht.

In der Höhe ist zu monieren, dass die Nr. 700 GOZ von einem Betrag von 29,70 DM ausgeht. Dies bedeutet, dass insoweit allenfalls ein Anspruch von dreimal 16,19 € bestehen kann. Hinsichtlich des darüber hinausgehenden Betrages, der trotz des Hinweises des Gerichts im Beschluss vom 15. Januar 2004 (IV.) nicht weiter erläutert worden ist, ist die Klage deshalb abzuweisen.

2.

Auch hinsichtlich der Positionen 1467 GOÄ und 2386 GOÄ hat der Sachverständige dargelegt, dass es sich bei diesen Schritten nicht um notwendige Behandlungsschritte zwecks Erreichung einer bestimmten Zielleistung handelt. Der Sachverständige hat insbesondere die Position 1467 deutlich erklärt. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass der Bereich, wo eine Kieferhöhle tangiert werden kann, nur der Bereich 1 und 2 sein kann – also der Oberkiefer -, dort die Zähne 5, 6 und 7. Auch in diesem Bereich ist bundesweit nur in ca. 30 bis 40 % der Fälle ein Sinuslift nötig. Dies bedeutet, dass die Abrechnung der Nr. 1467 von den individuellen Befindlichkeiten des Patienten abhängt. Bei der Nr. 2386 GOÄ wird die Kieferhöhlenschleimhaut gelöst. Dies ist erforderlich, um das Volumen für den Sinuslift zu bilden. Das Anheben der Schleimhaut und das dadurch bedingte Zustandekommen des Sinuslifts ist nicht immer das notwendige Durchgangsstadium für ein Implantat. Dies bedeutet, dass die Beklagte dem Kläger auch zur Erstattung dieser Positionen verpflichtet ist (zu 75 %).

3.

Der Sachverständige hat ausgeführt, warum jedenfalls im vorliegenden Fall die Nr. 2732 GOÄ zur Anwendung gelangt ist und nicht die Nr. 2730. Wenn ein Zahn aus unterschiedlichsten Gründen aus dem Kiefer entfernt wird, atrophiert der Kieferkamm. Der Kieferkamm ist der Teil des Kiefers, der für die Haltung des Zahns sorgt. Es drückt sich aber auch die Kieferhöhle in die Gegenrichtung und verursacht dadurch einen Defekt am Kiefer. Hierbei handelt es sich um einen sogenannten inneren Defekt am Kiefer. Wie schnell dies passiert, ist nach den Bekundungen des Sachverständigen unterschiedlich. An den Verlaufslinien der Zähne und des Kiefers und der Knochenlinien, die noch vorhanden sind, kann man den Verlauf und den Umfang der jeweiligen Atrophien weitgehend festmachen. Die dem Sachverständigen vorgelegten Röntgenaufnahmen ließen den Sachverständigen darauf schließen, dass im vorliegenden Fall nach Verlust der endständigen Zähne 26, 27 und 28 sich die Kieferhöhle nach unten ausgedehnt hat, und somit nur eine Restkieferkammhöhle von ca. 4 mm gegeben war. Dies ist medizinisch ein innerer erworbener Alveolarkammdefekt. Eine extreme Alveolarkammatrophie ist bei implantologischen Behandlungsmaßnahmen eher eine Ausnahme. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass früher sogar die Alveolarkammatrophie eine absolute Kontraindikation für implantologische Maßnahmen darstellte. Es hat somit jedenfalls im vorliegenden Fall ein ausgedehnter tiefer Defekt vorgelegen, der die Anwendung der Nr. 2732 GOÄ analog rechtfertigt. Dies bedeutet gleichzeitig, dass die Beklagte dem Kläger zur Erstattung des OP-Zuschlags entsprechend Nr. 445 GOÄ in Höhe von 102,60 DM verpflichtet ist.

Die Beklagte kann nicht mehr mit dem formellen Argument gehört werden, die Analogien hätten in der Rechnung der Behandlung XX vom 31. Dezember 2001 als solche bezeichnet werden müssen. Spätestens durch den Prozessverlauf ist klar, dass es sich um Analogien handelt.

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III.

Die Beklagte sich durch ihr Schreiben vom 27. März 2002 selbst in Verzug gesetzt, so dass der Beginn des Zinslaufs vom Kläger im Sinne des § 286 BGB zutreffend beschrieben worden ist. Der dem Kläger zuerkannte Zinsanspruch beruht auf den §§ 288, 286 BGB.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 92 Abs. 1, 708 Nr. 11, 709, 711 ZPO.