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Zahnzusatzversicherung – Behandlung einer vor Vertragsbeginn nicht bekannten Erkrankung

AG Erlangen – Az.: 3 C 1346/12 – Urteil vom 10.04.2014

1. Es wird festgestellt, dass die Beklagte an den Kläger einen Betrag in Höhe von € 3.799,92 zu zahlen hat, wenn der Kläger sich entsprechend des kieferorthopädischen Behandlungs- und Kostenplans (004) der Dres. S/W vom 11.10.2011 behandeln lässt.

2. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger außergerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von € 798,49 zu bezahlen.

3. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

4. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Beschluss: Der Streitwert wird auf 3039,94 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Parteien streiten um die Pflicht zur Kostenübernahme durch die Beklagte für eine kieferorthopädische Behandlung des Klägers.

Der Kläger schloss mit Versicherungsbeginn zum 01.12.2010 bei der Beklagten eine Zusatzversicherung für Zahnbehandlung, Prophylaxe und Kieferorthopädie für Personen, die der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung angehören.

Zahnzusatzversicherung - Behandlung einer vor Vertragsbeginn nicht bekannten Erkrankung
Symbolfoto: Von Daniel Frank /Shutterstock.com

Nach Ablauf der 8-monatigen Wartezeit (zum 01.08.2011) ließ sich der Kläger am 12.09.2011 in der kieferorthopädischen Praxis der Dres. S/W untersuchen. Bei dieser Untersuchung wurde bei ihm u. a. eine Fehlbildung des Kiefers mit Zahnfehlstellungen festgestellt. Es wurden hierfür eine Therapie vorgeschlagen sowie ein Heil- und Kostenplan erstellt, wonach sich die voraussichtlichen Gesamtkosten für die Behandlung dieser Erkrankung auf 5.078,50 € belaufen. Der Kläger reichte diesen Behandlungs- und Kostenplan bei der Beklagten ein. Zur Überprüfung des Leistungsantrags ließ die Beklagte von ihr erstellte Fragebögen durch die Kieferorthopäden Dres. S/W sowie durch die vorbehandelnden Zahnärzte Dr. B und Dr. S ausfüllen. Die Beklagte forderte außerdem die Herausgabe der Patientenkartei und Röntgenbilder im Original seit dem 01.12.2007 von dem Kläger, was dieser jedoch verweigerte. Die Beklagte brach daraufhin die Prüfung des Leistungsantrages ab.

Der Kläger behauptet, der Versicherungsfall für die beabsichtigte kieferorthopädische Behandlung sei erst nach Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten. Es habe keine diesbezügliche ärztliche Behandlung vor Versicherungsbeginn stattgefunden. Die Behandlung vom 18.03.2010 beim Zahnarzt Dr. S sei keine ärztliche Tätigkeit bzw. Untersuchung hinsichtlich seiner Kieferanomalie gewesen.

Der Kläger ist der Ansicht, eine generelle Schweigepflichtentbindungserklärung, wie von der Beklagten verlangt, abzulehnen zu dürfen. Die Beklagte habe nur einen Anspruch auf “Auskünfte” gem. § 31 Abs. 1 VVG, § 9 Nr. 2 Allgemeine Versicherungsbedingungen. Diese Auskünfte seien bereits widerspruchsfrei beantwortet worden in den übersandten Fragebögen, die durch die Ärzte vollständig ausgefüllt worden seien. Ein weitergehendes berechtigtes Informationsbedürfnis bestünde nicht.

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Der Kläger beantragt festzustellen, dass die Beklagte an den Kläger einen Betrag in Höhe von 3.799,92 € zu zahlen hat, wenn der Kläger sich entsprechend des kieferorthopädischen Behandlungs- und Kostenplans (004) der Dres. S/W vom 11.10.2011 behandeln lässt.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte behauptet, dass es sich bei der vom Kläger vorgesehenen Behandlung um einen Versicherungsfall handele, der bereits vorvertraglich bestanden habe. Sie ist der Ansicht, dass die am 18.03.2010 stattgefundene Untersuchung durch Dr. S eine Heilbehandlung darstelle, so dass der kieferorthopädische Behandlungsbedarf zu diesem Zeitpunkt eingetreten sei. Darüber hinaus sei der Kläger seiner Obliegenheit nicht nachgekommen, der Beklagten die angeforderten Unterlagen (Patientenkartei sowie Röntgenaufnahmen) zur Verfügung zu stellen. Daher sei sie berechtigt, die Übernahme der anfallenden Behandlungskosten abzulehnen. Sie habe insbesondere im Hinblick auf die Höhe der Behandlungskosten ein legitimes Interesse, die medizinische Notwendigkeit der Maßnahmen eigenständig überprüfen zu können.

Hinsichtlich des übrigen Vorbringens der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze sowie die übergebenen Anlagen Bezug genommen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Beweisbeschluss vom 26.08.2013 (Bl. 74 d. A.) sowie auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. S K vom 03.12.2013 (Bl. 87 ff. d. A.) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist begründet.

Der Kläger hat aus dem abgeschlossenen Versicherungsvertrag für Zahnbehandlung gem. Art. 1, Ziff. 1.3 Tarif CSS.flexi, Baustein Zahnbehandlung (Version 06.2007) Anspruch auf Erstattung von 80 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages des eingereichten Heil- und Kostenplanes durch die Beklagte, mithin zumindest auf 3799,92 €.

1. Die Beklagte kann sich nicht auf einen Ausschluss der Versicherungsleistung gem. § 2 Nr. 1, S. 2 Allgemeine Versicherungsbedingungen (Version 01.2008; im Folgenden: AVB) berufen. Der Versicherungsfall des Klägers ist nicht vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten. Gemäß § 1 Nr. 2 AVB ist der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt gem. § 1 Nr. 2 S. 2 AVB mit der Heilbehandlung. Die Heilbehandlung ist dabei die ärztliche Tätigkeit, die durch die betroffene Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt, mag dieses Endziel auch erst nach Unterbrechungen oder mithilfe weiterer Ärzte erreicht werden (OLG Karlsruhe, Urteile vom 27.06.2013 – 12 U 127/12 sowie vom 07.05.2013 – 12 U 153/12). Die Heilbehandlung beginnt dabei mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit, wobei zur Behandlung nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit sondern auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf ein Erkennen des Leidens abzielt, gehört, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist (BGH Urteile vom 14.12.1977 – IV ZR 12/76 sowie vom 25.01.1978 – IV ZR 25/76).

Vorliegend wurde nicht bewiesen, dass die Untersuchung des Klägers am 18.03.2010 in der Praxis des Zahnarztes Dr. S eine Heilbehandlung in diesem Sinne darstellte. Dabei obliegt der Klägerin die Beweislast dafür, dass der Versicherungsfall vor Eintritt des Versicherungsschutzes begonnen hat (OLG Hamm, Urteil vom 03.06.1977 – 20 U 260/76). Dies ergibt sich schon nach dem Wortlaut der Regelung in § 2 Nr. 1 AVB, wonach vorvertragliche Versicherungsfälle vom Deckungsschutz ausgenommen werden. Lediglich, wenn berechtigte Zweifel bestehen, ob der Versicherungsfall innerhalb der versicherten Zeit eingetreten ist, trägt der Versicherungsnehmer die Darlegungs- und Beweislast (OLG Karlsruhe, Urteil vom 15.01.2013 – 12 U 155/12). Nach dem vorgelegten Auskunftsbogen des Dr. S ergeben sich jedoch keine Hinweise darauf, dass die Behandlung vom 18.03.2010 im Zusammenhang mit der streitgegenständlichen kieferorthopädischen Behandlung stehen könnte. Diesem Auskunftsbogen ist nicht zu entnehmen, dass beim Kläger zu diesem Zeitpunkt Zahnfehlstellungen oder Kieferanomalien festgestellt worden seien oder dass kieferorthopädische Maßnahmen mit dem Kläger besprochen worden seien. Zweifel am Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalles innerhalb der versicherten Zeit sind daher nicht berechtigt.

Der Gutachter Dr. K hat zwar festgestellt, dass davon ausgegangen werden muss, dass im Jahr 2010 der kieferorthopädische Behandlungsbedarf entsprechend dem streitgegenständlichen Behandlungsplan bereits vorhanden und auch für einen Zahnarzt erkennbar war. Diese Feststellung beweist aber lediglich, dass die Erkrankung selbst (Anomalie des Kiefers mit Zahnfehlstellungen) vor Vertragsbeginn bestanden hat. Der Versicherungsfall beginnt jedoch nicht bereits mit der Erkrankung, sondern erst mit deren Heilbehandlung. Dass es sich bei der zahnärztlichen Untersuchung vom 18.03.2010 um eine solche handelte, die auf die Erkennung des streitgegenständlichen Leidens abzielte, ist – wie oben dargestellt – nicht bewiesen.

Da somit nicht davon ausgegangen werden kann, dass dem Kläger seine Erkrankung und deren Behandlungsbedarf vor Versicherungsbeginn bekannt waren, steht der Versicherungsabschluss auch nicht im Widerspruch mit dem Versicherungsprinzip, nach dem Versicherungsschutz nur gegen den ungewissen Eintritt eines Ereignisses gewährleistet wird. Aus Sicht des Klägers war die streitgegenständliche Behandlung bei Vertragsschluss ein ungewisses Ereignis.

Da es sich nach alledem nicht um einen ausgeschlossenen vorvertraglichen Versicherungsfall handelt, ist die Beklagte leistungspflichtig.

2. Die Beklagte ist auch nicht gem. § 10 Nr. 1 i. V. m. § 9 Nr. 2 AVB wegen Obliegenheitsverletzung des Klägers von der Verpflichtung zur Leistung frei. Sie wird sich für den Fall, dass der Kläger die Behandlung durchführt, nicht darauf berufen können, dass sie nicht alle notwendigen Erhebungen habe abschließen können, weswegen die Fälligkeit der Versicherungsleistung gem. §§ 9 Nr. 2, 10 Nr. 1 AVB i. V. m. § 14 Abs. 1 VVG noch nicht eintritt. Eine Obliegenheitsverletzung i. S. d. § 9 Abs. 2 AVB, § 31 Abs. 1 VVG liegt nicht vor.

Eine Pflicht des Klägers, der Beklagten die Patientenkartei sowie angefertigte Röntgenbilder zur Verfügung zu stellen, besteht gem. § 9 Nr. 2 AVB nicht. Gemäß dieser Vorschrift ist der Versicherungsnehmer lediglich verpflichtet, der Versicherung “Auskunft” zu erteilen, die zur Prüfung der Feststellung des Versicherungsfalles erforderlich ist. Ein Recht des Versicherers auf umfassende Einsichtnahme in die Patientenkartei besteht demnach gerade nicht. Der Begriff “Auskunft” bedeutet dabei sowohl nach dem allgemeinen als auch im zivilrechtlichem Sprachgebrauch die Bekanntgabe von Tatsachen als Wissenserklärung (s. Grüneberg in Palandt, 72. Auflage, § 260 Rn. 14; OLG München, Urteil v. 06.09.2012 – 14 U 4805/11). Außerdem ist bei der Auslegung die “kundenfreundlichste” Auslegung anzuwenden, da es sich um einen in Allgemeinen Versicherungsbedingungen verwendeten Begriff handelt (Grüneberg a. a. O. § 305 c Rn. 18). Demnach kann die Obliegenheit aus § 9 Nr. 2 AVB, “Auskunft zu erteilen”, gerade nicht als Zur-Verfügung-Stellen der gesamten Patientenkartei verstanden werden.

Auch im Hinblick auf die Entscheidung des BVerfG vom 23.10.2006 (1 BvR 2027/02) zur Verfassungswidrigkeit einer vertraglichen Verpflichtung zur generellen Schweigepflichtentbindungserklärung und die dort aufgestellten Grundsätze verbietet sich, aus § 9 Nr. 2 AVB, § 31 Abs. 1 VVG einen generellen Anspruch des Versicherers auf Vorlage der Patientenkartei des Versicherungsnehmers zu entnehmen.

Der Kläger hat seiner Obliegenheit genüge getan, indem er die von der Beklagten übersandten Fragebögen mit den von dieser konkret gestellten Fragen an die behandelnden Ärzte weiterreichte und diese ausfüllen ließ.

Die Fragen wurden vollständig und widerspruchsfrei beantwortet. Zwar kann nach der Rechtsprechung auch im Versicherungsvertragsverhältnis § 242 BGB zur Anwendung kommen, so dass sich daraus im Einzelfall nach Treu und Glauben ein Anspruch des Versicherers auf Aushändigung einer Kopie der Patientenkarte zur Ergänzung des Auskunftsanspruchs ergeben kann (OLG München, Entscheidung vom 06.09.2012 – 14 U 4805/11). Da das Offenbarungsinteresse der Versicherung jedoch mit dem Recht des Versicherungsnehmers auf informationelle Selbstbestimmung aus Art. 2 Abs. 1 i. V. m. Art. 1 Abs. 1 GG kollidieren kann (s. BVerfG a. a. O.), muss auch die Anwendung des § 242 BGB auf Einzelfälle beschränkt bleiben, bei denen das berechtigte Interesse der Versicherung auf der Hand liegt. Die Tatsache, dass der Kläger bereits kurze Zeit nach Ablauf der Wartezeit sich in kieferorthopädische Behandlung begab, kann alleine ein solches berechtigtes Interesse der Beklagten nicht begründen. Denn andererseits lassen die erteilten Arztauskünfte gerade keine Hinweise darauf erkennen, dass der Versicherungsfall vor Vertragsbeginn eingetreten sein könnte.

Darüber hinaus wurden die Patientenakten der vorbehandelnden Ärzte dem gerichtlich bestellten Gutachter vorgelegt, der sie der Beantwortung der Beweisfrage zugrunde legte.

Der Gutachter stellte dabei fest, dass sich in den zur Verfügung gestellten Behandlungskarten keine Hinweise darauf befinden, dass die Kieferanomalie des Klägers dokumentiert oder dass dem Kläger ein Hinweis auf eine notwendige kieferorthopädische Behandlung gegeben worden sei. Diese Feststellung steht vollkommen im Einklang zu den Angaben, die die angefragten Zahnärzte in den Fragebögen der Beklagten gemacht haben. Damit ist nicht ersichtlich, weshalb die Beklagte ein weitergehendes Interesse daran haben soll, selbst in die Patientenkarten Einsicht nehmen zu dürfen.

Die Beklagte kann darauf vertrauen, dass der gerichtlich bestellte Sachverständige die Unterlagen vollständig und eingehend untersucht hat. Dies umso mehr, als der Sachverständige über die Frage des Beweisbeschlusses (inwieweit der gegenständliche kieferorthopädische Behandlungsbedarf im Jahr 2010, soweit vorhanden, auch für einen Zahnarzt erkennbar und ggfls. zu dokumentieren war) hinaus die Frage durch Feststellung der Tatsache beantwortete, dass sich in den Unterlagen kein Hinweis darauf befand.

Sofern die Beklagte ihr vermeintliches Recht auf Einsichtnahme in die Patientenkartei auf das Urteil des OLG München vom 06.09.2012 stützt, geht dies fehl. Die Sachlage im dort entschiedenen Fall ist eine völlig andere als die vorliegende. Der OLG-Senat ließ die Revision auch nicht zu, weil die konkrete Entscheidung auf den besonderen tatsächlichen Umständen des dortigen Einzelfalls beruhte. Vorliegend ist das Informationsbedürfnis der Beklagten bereits durch widerspruchsfreie, vollständige Auskünfte der Ärzte sowie des Gutachters bereits befriedigt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 709 S. 1, 2 ZPO.

 

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