Private Pflegeversicherung darf zugesagte Leistung nicht widerrufen!

 Bundessozialgericht

Az: B 3 P 4/01 R, B 3 P 21/00 R

Urteil vom 22.08.2001

Leitsatz (vom Verfasser – nicht amtlich!):

Private Pflegeversicherungen dürfen einmal zugesagte Leistungen nicht widerrufen, nur weil ein Gutachter einen Patienten bei einer Nachuntersuchung für weniger pflegebedürftig hält, als ursprünglich angenommen.

Sachverhalt:

In den verhandelten Fällen waren zwei privat Pflegeversicherte nach einer routinemäßigen Nachuntersuchung vom Gutachter für weniger pflegebedürftig erklärt worden. Einem seit der Geburt behinderten ehemaligen Postbeamten war die Pflegestufe eins aberkannt worden (wurde drei Jahre lang gezahlt). Ein Bahnbeamter, der an einer Multiplen Sklerose erkrankt war, war um eine Pflegestufe zurückgestuft worden.

Entscheidungsgründe:

Die Leistungszusage ist nach Ansicht des Gerichts eine verbindliche Willenserklärung, von der sich die Versicherung nicht nachträglich unter dem Vorwand distanzieren könne, sie habe sich geirrt. Die einmal zugesicherten Leistungen können nur dann reduziert werden, wenn sich der Gesundheitszustand des Versicherten verändert oder das zu Grunde liegende Gutachten ganz offensichtlich falsch ist. Um einen Patienten in seiner Pflegestufe herabzusetzen, müssen die Gutachter bei ihren regelmäßigen Nachuntersuchungen ausdrücklich zu Veränderungen des Gesundheitszustandes Stellung nehmen.