Behandlungsfehler bei Krampfaderoperation

OLG Stuttgart, Az.: 14 U 22/98

Urteil vom 27.10.1998

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I.

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 11.03.1998 — 22 O 511/95 –abgeändert:

1. Der Beklagte zu Ziff. 1 wird verurteilt, an den Kläger 15.000,00 DM nebst 4 % Zinsen hieraus seit 07.12.1995 zu bezahlen.

2. Es wird festgestellt, daß der Beklagte zu Ziff. 1 verpflichtet ist, dem Kläger allen etwaigen zukünftigen immateriellen Schaden zu ersetzen, der diesem dadurch entsteht, daß es anläßlich des Eingriffs vom 10.03.1994 zu einer Unterbindung der Vena poplitea gekommen ist.

3. Es wird festgestellt, daß die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, dem Kläger sämtlichen materiellen Schaden zu ersetzen, der diesem dadurch entstanden ist oder künftig entsteht, daß es anläßlich des Eingriffs vom 10.03.1994 zu einer Unterbindung der Vena poplitea gekommen ist, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen.

4. Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

II.

Die weitergehende Berufung des Klägers wird zurückgewiesen.

III.

Von den Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen tragen:

Behandlungsfehler bei Krampfaderoperation
Foto: Solarisys/Bigstock

1. Der Kläger 2/7 der außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu Ziff. 1, 6/7 der außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu Ziff. 2 sowie 4/7 seiner eigenen außergerichtlichen Kosten und der Gerichtskosten,

2. der Beklagte zu Ziff. 1 5/7 seiner eigenen außergerichtlichen Kosten sowie 3/7 der außergerichtlichen Kosten des Klägers und der Gerichtskosten, insoweit in Höhe von 1/7 gesamtschuldnerisch haftend mit dem Beklagten zu Ziff. 2,

3. der Beklagte zu Ziff. 2 1/7 seiner eigenen außergerichtlichen Kosten sowie — insoweit gesamtschuldnerisch mit dem Beklagten zu Ziff. 1 haftend — 1/7 der außergerichtlichen Kosten des Klägers und der Gerichtskosten.

IV.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Der Streitwert wird wie folgt festgesetzt:

für den Klagantrag Ziff. 1 25.000,00 DM

für den Klagantrag Ziff. 2 5.000,00 DM

für den Klagantrag Ziff. 3 5.000,00 DM

Tatbestand

Von der Darstellung des Tatbestandes wird gemäß § 543 Abs. 1 ZPO abgesehen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache teilweise Erfolg. Der Kläger hat einen Anspruch auf Feststellung der Ersatzpflicht für materielle Schäden gegen beide Beklagte. Die Beklagten betreiben als Ärzte gleicher Fachrichtung eine echte chirurgische Gemeinschaftspraxis, die nach außen hin als Einheit auftritt und in der während der Behandlung eines Patienten die ärztlichen Leistungen sowohl vom einen als auch dem anderen Arzt erbracht werden können. Beide Beklagten haften dem Kläger daher als Vertragspartner gesamtschuldnerisch auf Erfüllung des Arztvertrages und auch auf Schadensersatz wegen positiver Vertragsverletzung aufgrund eines Behandlungsfehlers des Beklagten zu Ziff. 1 (BGH Urteil vom 25.03.1986 — VI ZR 90/85, BGHZ 97, 273, 279 = NJW 1986, 2364 = VersR 1986, 866, 868; vgl. auch OLG Köln Urteil vom 10.04.1991 — 27 U 35/90, NA-Beschluß vom 14.04.1992 — VI ZR 175/91, VersR 1992, 1231, 1232; Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht, 7. Aufl., Rn. 62).

Deliktische Ansprüche nach § 823 Abs. 1, 847 BGB stehen dem Kläger nur gegen den Beklagten zu Ziff. 1 wegen dessen fehlerhafter Durchführung der Operation vom 10.03.1994 zu.

1.

Der Beklagte zu Ziff. 1 hat seine Pflicht zur ordnungsgemäßen Behandlung des Klägers nicht dadurch verletzt, daß er präoperativ die Anfertigung einer Phlebographie unterlassen hat. Zwar muß sich der Operateur vor einer Varizenoperation Kenntnis über die anatomischen Verhältnisse verschaffen. Dies ist angesichts der Einmündungsvarianten der Vena saphena parva in die Vena poplitea gerade beim Stripping der Vena saphena parva für den Erfolg der Operation von entscheidender Bedeutung (vgl. hierzu nur Hagmüller, Komplikationen bei der Chirurgie der Varikose, in Langenbecks Arch. 1992, S. 470 ff). Die Phlebographie ist dabei das bildgebende Verfahren mit dem höchsten Informationsgehalt hinsichtlich der anatomischen Verhältnisse. Dennoch gibt es, wie der Sachverständige Dr. S für den Senat einleuchtend dargelegt hat, bei der Beurteilung der Frage, ob ein präoperatives Phlebogramm zu fordern ist, in der medizinischen Literatur keine einheitliche Meinung (vgl. hierzu etwa Helmig u. a. in: Chirurg (1983) 54, S. 118, 122; andererseits Balzer, in: Chirurg (1991) 62, S. 598, 599). Im Hinblick auf die Gefahr einer Kontrastmittelallergie wird teilweise die Auffassung vertreten, der Chirurg könne sich vor einer Varizenoperation die erforderlichen Kenntnisse über die Klappeninsuffizienz und die Einmündungsregion auch mit Hilfe anderer apparativer Diagnostik verschaffen. In Betracht kommt insoweit etwa eine Ultraschalluntersuchung. Eine solche war beim Kläger aber präoperativ in der Hautklinik der Universität T durchgeführt worden. Der dort erhobene dopplersonographische Befund verschaffte dem Beklagten zu Ziff. 1 die für die Durchführung der Operation erforderlichen Kenntnisse. Es war daher nicht behandlungsfehlerhaft, daß der Beklagte zu Ziff. 1 vor der Operation nicht zusätzlich eine Phlebographie hat anfertigen lassen.

2.

Dem Beklagten zu Ziff. 1 kann auch nicht zur Last gelegt werden, bei der Varizenoperation vom 10.03.1994 behandlungsfehlerhaft die Vena poplitea gestrippt bzw. ganz oder teilweise abgerissen zu haben. Der Senat geht mit den Sachverständigen Prof. Dr. G und Dr. S davon aus, daß die Vena poplitea in der Operation weder gestrippt noch abgerissen wurde. Maßgeblich für diese Beurteilung sind die postoperativen Phlebographien. Das Phlebogramm vom 1. postoperativen Tag zeigt ein Bild, wie es typisch für eine stattgehabte Umstechung bzw. Unterbindung der Vena poplitea ist. Im Vergleich zu diesem unmittelbar postoperativ erhobenen Befund zeigen die Phlebographien vom 21.09.1994 und vom Januar 1995 das Bild einer Rekanalisation in dem noch immer eingeengten Bereich der Vena poplitea. Diese Befunde schließen mit praktischer Gewißheit einen Venen(teil-)abriß aus, da es in diesem Fall nicht zu einer Rekanalisation hätte kommen können.

3.

Zur Überzeugung des Senats steht aber fest, daß der Beklagte zu Ziff. 1 eine intraoperativ auftretende Blutung behandlungsfehlerhaft durch blinde Umstechung gestillt hat, ohne zuvor versucht zu haben, die Blutungsquelle zu lokalisieren und sie gezielt zu stillen.

Daß es intraoperativ nach der Ligatur und dem Strippen der Vena saphena parva beim Kläger zu einer Blutung in der Kniekehle gekommen ist, hat der Beklagte zu Ziff. 1 bei seiner Anhörung eingeräumt. Diese Blutung war indessen nicht so massiv, daß der Beklagte zu Ziff. 1 hätte annehmen müssen, die zuvor im Einmündungsbereich der Vena saphena parva gesetzte Ligatur habe sich wieder gelöst. Ohne sich zunächst Klarheit über die Blutungsquelle zu verschaffen, hat der Beklagte zu Ziff. 1 die Blutung durch blinde Umstechung — — also ohne Übersicht — gestillt. Dieser Sachverhalt steht fest aufgrund der Einlassung des Beklagten zu Ziff. 1. Dem Umstand, daß die Blutung sowie die zur Blutstillung getroffenen Maßnahmen im Operationsbericht nicht dokumentiert sind, kommt daher keine Bedeutung zu.

Eine Blutstillung durch blindes Umstechen war aber in der gegebenen Situation behandlungsfehlerhaft. Bei einer mäßigen Blutung mußte zunächst versucht werden, durch Einlegung einer Tamponade entweder direkt eine Blutstillung zu erreichen oder jedenfalls die Blutungsquelle zu lokalisieren und durch gezielte Maßnahme die Blutung zu stillen. Medizinisch riskant und deshalb nicht mehr vertretbar war es, den Bereich der Blutung blind zu umstechen und dabei das Risiko in Kauf zu nehmen, die Vena poplitea in die Umstechung einzubinden. Eine blinde Umstechung wäre nur als ultima ratio in Betracht gekommen. Diese Beurteilung ergibt sich für den Senat aufgrund der überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. S.

4.

Im weiteren ist der Senat davon überzeugt, daß der Beklagte zu Ziff. 1 bei der blinden Umstechung des Bereichs der Blutung die Vena poplitea erfaßt und ligiert hat. Dies beruht auf folgenden Erwägungen:

Nach erfolgreicher Blutstillung konnte der Beklagte zu Ziff. 1 die Vena poplitea nicht mehr identifizieren; unmittelbar nach Beendigung der Operation hat er … eine Stauung im rechten Bein des Klägers festgestellt und dabei selbst vermutet, daß es zu einem Verschluß der Vena poplitea gekommen sein müsse. Der Zeitraum etwa einer halben Stunde, der zwischen der Operation und dem Auftreten der Stauung vergangen ist, ist für das Auftreten einer Thrombose äußerst kurz.

Zudem zeigt die Phlebographie des ersten postoperativen Tages ein Bild, wie es typischerweise bei einer Umstechung und Unterbindung der Vena poplitea auftritt. Proximal des Verschlusses der Vena poplitea stellt sich die Kontrastmittelsäule bogenförmig nach unten dar. Ein Verschluß oder Teilverschluß der Vena poplitea durch einen Thrombus ließe demgegenüber keine derartige Einengung des Gefäßlumens erwarten.

Diese Umstände rechtfertigen den Schluß, daß der Beklagte zu Ziff. 1 durch die Umstechung die Vena poplitea ligiert hat.

Demgegenüber haben die Beklagten nicht bewiesen, daß es zu der Ligatur auch dann gekommen wäre, wenn der Beklagte zu Ziff. 1 zunächst versucht hätte, die Blutung durch Drucktamponade zu stillen bzw. die Blutungsquelle zu lokalisieren und gezielt zu unterbinden. Nach den Ausführungen der Sachverständigen ist es zwar möglich, aber nicht sicher, daß es auch bei ordnungsgemäßer Versorgung der Blutung zu demselben Verlauf gekommen wäre. Der von der Behandlungsseite zu führende Beweis, daß der Schaden auch bei ordnungsgemäßer Behandlung eingetreten wäre, ist daher nicht geführt (vgl. zur Beweislast für das rechtmäßige Alternativverhalten BGH Urteil vom 26.06.1990 — X ZR 19/89, NJW 1991, 166, 167).

5.

Die Ligatur der Vena poplitea hat in der weiteren Folge zu einer deszendierenden Thrombose aller Unterschenkelvenen geführt. Diese ist postoperativ mehrfach phlebographisch befundet worden. Aufgrund der venösen Abflußbehinderung kam es zur Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms mit den vom Kläger geklagten Beschwerden einer ständigen Schwellneigung und Schmerzhaftigkeit des rechten Beines. Die Schwellneigung macht es erforderlich, daß der Kläger einen Kompressionsstrumpf tragen muß. Hierdurch und durch die Schmerzen im Bein, die sich insbesondere nach längerem Sitzen und bei hohen Temperaturen verstärken, ist der Kläger in seiner privaten und beruflichen Lebensführung beeinträchtigt; er kann längere Autofahrten und Flugreisen nur eingeschränkt unternehmen, außerdem kaum noch Sport treiben.

Der Kläger hat zudem dargetan, daß das posttraumatische Syndrom mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einem Folgeschaden im Zusammenhang mit der Innenknöchelverletzung vom 03.01.1995 geführt hat (§ 287 Abs. 1 ZPO). Durch die vorbestehende venöse Abflußstörung wurden die Verletzungsschmerzen verstärkt, die Weichteilschwellung nahm nur zögerlich ab, weshalb die Applikation eines Liegegipses für eine längere Zeit als normalerweise üblich sowie eine Lymphdrainage erforderlich wurde. Insgesamt hat der Venenschaden mit ganz überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einem um zwei bis drei Wochen verzögerten Heilungsverlauf geführt.

Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes ist im weiteren zu berücksichtigen, daß nach Rekanalisation bei gleichwohl noch stenosiertem Venenkanal der derzeit bestehende Zustand voraussichtlich nicht mehr wesentlich gebessert werden kann, andererseits aber mit Wahrscheinlichkeit eine Verschlimmerung der venösen Abflußsituation nicht zu erwarten ist. Möglich ist allenfalls, daß es künftig zu zusätzlichen trophischen Störungen im rechten Bein kommen wird.

Die Beschwerden des Klägers, die auf den Behandlungsfehler in der Operation vom 10.03.1994 zurückzuführen sind, rechtfertigen auch unter Berücksichtigung des Dauerschadens ein Schmerzensgeld von 15.000,00 DM.

6.

Da der Eintritt materieller Schäden als Folge der Funktionsbeeinträchtigung im rechten Bein durchaus wahrscheinlich ist, ist der Klagantrag zu Ziff. 2 begründet (vgl. BGH Urteil vom 23.04.1991, X ZR 77/89, NJW 1991, 2707, 2708).

Auch der Antrag auf Feststellung der Ersatzpflicht für künftige immaterielle Schäden ist begründet, da eine weitere Verschlechterung des Gesundheitszustandes zwar nicht wahrscheinlich ist, künftige zusätzliche Beeinträchtigungen aber nach den Darlegungen der Sachverständigen immerhin möglich sind (BGH Urteil vom 15.07.1997, VI ZR 1984/96, NJW 1998, 160).

7.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 91 Abs. 1, 100 Abs. 4 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 709, Nr. 10, 713 ZPO.