Behandlungsfehler durch Nichtabklärung eines Thromboseverdachts

OLG Stuttgart, Az.: 14 U 11/99

Urteil vom 24.08.1999

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1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil der 12. Zivilkammer des Landgerichts Stuttgart vom 22.12.1998 — 12 O 510/96 – wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagten tragen als Gesamtschuldner die Kosten des Rechtsmittels.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Streitwert und Beschwer der Beklagten: 30.000,00 DM

Tatbestand

(gem. § 543 Abs. 1 ZPO ohne Tatbestand)

Entscheidungsgründe

Die Berufungen der Beklagten haben keinen Erfolg. Das Landgericht hat sie zu Recht als Gesamtschuldner zur Zahlung eines Schmerzensgeldes von 20.000,00 DM verurteilt und ihre Einstandspflicht für materielle und künftige immaterielle Schäden, die der Klägerin durch ihre Behandlung entstanden sind oder künftig noch entstehen, festgestellt.

1.

Behandlungsfehler durch Nichtabklärung eines Thromboseverdachts
Foto: Tibanna79/Bigstock

Die Beklagten haben die Klägerin im Oktober 1993 fehlerhaft behandelt, weil sie die zum Ausschluß einer Beinvenenthrombose notwendigen Befunde nicht erhoben. Dadurch unterblieb eine rechtzeitige adäquate Behandlung der Unterschenkelvenenthrombose, danach der Oberschenkelvenenthrombose im linken Bein der Klägerin. Es ist davon auszugehen, daß bei einer rechtzeitigen Behandlung die bei der Klägerin eingetretenen Folgen, insbesondere das postthrombotische Syndrom, vermieden worden wären. Die Beklagten haben nicht bewiesen, daß diese Folgen auch bei einer rechtzeitigen Behandlung der Thrombose eingetreten wären. Sie sind dafür beweispflichtig, weil das Unterlassen einer Sonographie oder Phlebographie bei Anzeichen einer Thrombose ein grober Behandlungsfehler ist (vgl. OLG Oldenburg VersR 1999, 318; OLG Oldenburg VersR 1994, 1241; OLG Köln VersR 1993, 190; OLG Hamm VersR 1990, 660; OLG Hamm VersR 1990, 1120). Bei einem groben Behandlungsfehler muß der Arzt beweisen, daß der Behandlungsfehler den vom Patienten behaupteten Primärschaden nicht verursacht hat, wenn der Ursachenzusammenhang nicht äußerst unwahrscheinlich ist (BGH NJW 1998, 1780).

a)

Der Beklagte Ziff. 1 hat am 01.10.1993 fehlerhaft eine Sonographie oder Phlebographie unterlassen. Er hat in seiner Karteikarte für diesen Tag den Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom vermerkt. Wie der Sachverständige PD Dr. med. O dargelegt hat, muß der Beklagte Ziff. 1 an diesem Tag am Unterschenkel der Klägerin klinische Symptome festgestellt haben, die ihn zu dieser Verdachtsdiagnose veranlaßten. Wenn solche klinischen Anzeichen vorliegen, die an ein Kompartmentsyndrom denken lassen, ist zwingend zumindest eine weitere Abklärung durch Sonographie und Phlebographie geboten, auch im Hinblick darauf, daß die Anzeichen neben einem Kompartmentsyndrom auch auf eine mögliche Beinvenenthrombose hindeuten können.

Dabei handelt es sich nach den Aussagen des Sachverständigen Dr. med O um eine elementare Pflicht, ein Verstoß ist aus ärztlicher Sicht schlechterdings nicht mehr verständlich. Der eindeutige Verstoß gegen bewährte medizinische Behandlungsregeln ist ein grober Behandlungsfehler (BGH NJW 1998, 1780).

Der Beklagte Ziff. 1 ist damit dafür beweispflichtig, daß die unterlassene Befunderhebung nicht zur Schädigung der Klägerin geführt hat. Der grobe Behandlungsfehler führt zu einer Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für die Primärschädigung, wenn der Kausalzusammenhang nicht äußerst unwahrscheinlich ist (BGH NJW 1998, 1780). Unwahrscheinlich ist der Kausalzusammenhang nicht. Wie der Sachverständige PD Dr. med. O erklärt hat, ist es durchaus möglich, daß die Unterschenkelvenenthrombose bereits am 01.10.1993 begonnen hat und durch eine Sonographie oder Phlebographie hätte festgestellt werden können. Eine sichere Aussage über den Thrombosebeginn kann gerade wegen der unterlassenen Befunderhebung durch den Beklagten Ziff. 1 nicht getroffen werden. Aus der Phlebographie und der Sonographie im Kreiskrankenhaus Ludwigsburg vom 30.10.1993, wo das Alter der Thrombose mit ca. 10 Tagen angegeben war, läßt sich nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen PD Dr. O nicht schließen, daß die Beinvenenthrombose im Unterschenkel erst nach dem 01.10.1993 begonnen haben muß. Das dort auf ca. 10 Tage geschätzte Alter der Thrombose bezieht sich auf die Thrombose im Oberschenkel und nicht auf den früheren Thrombosebeginn im Unterschenkel.

Der Beklagte Ziff. 1 hat den ihm danach obliegenden Beweis nicht erbracht, daß die Schädigung der Klägerin nicht auf der unterlassenen Befunderhebung am 01.10.1993 beruht, sondern auch bei richtiger Behandlung eingetreten wäre. Bei einer Entdeckung der beginnenden Thrombose am 01.10.1993 wäre nach den Angaben des Sachverständigen Dr. O eine Heparinisierung angezeigt gewesen. Ein Erfolg der Heparinbehandlung mit der Folge, daß die entstehende Thrombose sich nicht weiterentwickelt, ist möglich. Zwar kann die thrombotische Entwicklung trotz Heparinisierung fortschreiten. Daß dies bei der Klägerin so gewesen wäre, läßt sich aber nicht sicher feststellen. Daß sich später trotz der Therapie mit Marcumar bei primärem Verschluß der Vena femoralis superficialis eine Insuffizienz der Vena femoralis communis einstellte, läßt nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. med. O nicht den Rückschluß zu, daß eine frühere Therapie erfolglos gewesen wäre.

Da die Entwicklung der Thrombose im Oberschenkel eine Folge der Beinvenenthrombose im Unterschenkel war, sind auch die weiteren Schädigungen der Klägerin dem Beklagten Ziff. 1 zurechenbar.

b)

Auch der Beklagte Ziff. 2 hat die Klägerin fehlerhaft behandelt. Er unterließ am 21.10.1993 die zwingend gebotene diagnostische Abklärung durch eine Sonographie oder Phlebographie. Die Klägerin berichtete ihm von seit mindestens zwei Wochen bestehenden Schmerzen in der Wade und Schmerzen im linken Oberschenkel, er stellte selbst eine Druckschmerzverhärtung der Adduktoren links fest. Damit lagen sowohl nach den Angaben des Sachverständigen Dr. O als auch des vom Beklagten Ziff. 2 zugezogenen Dr. E Anzeichen für eine Beinvenenthrombose vor. Diese Anzeichen forderten zwingend eine Abklärung durch Sonographie oder Phlebographie. Dem genügte der Beklagte Ziff. 2 nicht, auch nicht mit der behaupteten bedingten Vereinbarung eines Wiedervorstellungstermins. Zwar hat der Sachverständige Dr. O auch ausgeführt, daß der Beklagte Ziff. 1 im Hinblick darauf, daß die Klägerin sich am 21.10.1993 erstmals mit diesen Symptomen bei ihm vorstellte, vielleicht nicht sofort eine Abklärung veranlassen mußte, sondern möglicherweise abwarten konnte, ob die Klägerin auch am Folgetag noch Anzeichen einer Beinvenenthrombose aufwies. Der Beklagte Ziff. 2 hat die Klägerin aber nach seinen eigenen Angaben nicht für den Folgetag wieder einbestellt, sondern sie bis zum 24.10.1993 arbeitsunfähig geschrieben und ihr aufgetragen, sich wieder vorzustellen, wenn sie sich danach, also ab dem 25.10.1993, nicht für arbeitsfähig halte.

Das Unterlassen einer weiteren Befunderhebung durch Sonographie oder Phlebographie bei Anzeichen für eine Thrombose ist ein elementarer Verstoß gegen medizinische Behandlungsregeln und damit ein grober Behandlungsfehler. Dabei handelt es sich um grundlegende Kenntnisse, die jeder Arzt haben muß (vgl. OLG Oldenburg VersR 1999, 318; OLG Düsseldorf VersR 1980, 171), auch ein Facharzt für Orthopädie. Der grobe Behandlungsfehler führt zu einer Umkehr der Beweislast dahin, daß der Beklagte Ziff. 2 beweisen muß, daß sein Fehler nicht zur Schädigung der Klägerin geführt hat, wenn die Ursächlichkeit nicht äußerst unwahrscheinlich ist. Bei einer Sonographie oder Phlebographie am 21. oder 22.10.1993 wäre die Thrombose aber mit Gewißheit entdeckt worden. Nach einer Entdeckung der Beinvenenthrombose im Oberschenkel wäre es zu einer Lysetherapie gekommen. Die Klägerin hat sich auch nach der Entdeckung der Thrombose am 29.10.1993 zu einer Lysetherapie entschlossen; es gibt keine Anhaltspunkte dafür, daß ihre Entscheidung eine Woche früher anders ausgefallen wäre. Aufgrund der Beweislastumkehr ist davon auszugehen, daß die Lysetherapie zu einer vollständigen Wiederherstellung der Flußverhältnisse in den Venen geführt hätte. Daß eine Lyse am 21. oder 22.10.1993 Erfolg gehabt hätte, ist weder ausgeschlossen noch äußerst unwahrscheinlich. Zwar hat die Lyse bereits unter optimalen Bedingungen keine 100 %-ige Erfolgsaussicht. Der Sachverständige PD Dr. O hat dargelegt, daß eine vollständige Heilung nicht die Regel, aber auch nicht gänzlich unwahrscheinlich ist.

Der Beklagte Ziff. 2 hat nicht bewiesen, daß die Lysetherapie aufgrund des Alters der Thrombose keine Erfolgschance mehr hatte. Die Erfolgschance sinkt mit zunehmendem Alter der Thrombose. Das Thrombosealter kann aber nicht festgestellt werden. Die Thrombose kann am 21.10.1993 bereits mehrere Wochen alt gewesen sein, muß dies aber nicht. Dafür, daß sie aufgrund der Thrombophilie der Klägerin bereits vor dem Schmerzereignis am 28.09.1993 entstanden war, gibt es aber keine Anhaltspunkte. Bei der Angabe des Alters der Oberschenkelthrombose mit ca. 10 Tagen bei der Sonographie im Kreiskrankenhaus Ludwigsburg am 30.10.1993 handelt es sich nach den überzeugenden Angaben des Sachverständigen PD Dr. O um eine Schätzung, keine sichere Aussage. Schon aus diesem Grund läßt sich über die Chancen einer Lyse am 21./22.10.1993 nichts sicheres feststellen. Aber selbst wenn man davon ausginge, daß am 21./22.10.1993 bereits sieben Tage seit dem ersten Auftreten klinischer Anzeichen verstrichen gewesen wären, läßt sich daraus nicht schließen, daß eine Lysebehandlung erfolglos gewesen wäre. Auch den vom Beklagten Ziff. 2 vorgelegten Untersuchungen (Anlage B1 zur Berufungsbegründung) läßt sich nicht entnehmen, daß eine Lysebehandlung mit mehr als sieben Tage alten Symptomen aussichtslos ist. Dort finden sich lediglich Aussagen darüber, daß eine Lysebehandlung mit Symptomen von weniger als sieben Tagen indiziert sei. Ein Umkehrschluß auf den Mißerfolg einer Lysebehandlung nach einem längeren Zeitraum läßt sich daraus nicht ziehen. Im übrigen hätte eine frühere Behandlung zumindest das Ausmaß der Schädigung und des postthrombotischen Syndroms günstig beeinflußt. Daraus, daß die Lyse ab dem 29.10.1993 erfolglos war und es unter Markumarisierung noch zu einer fortschreitenden Insuffizienz der Vena femoralis communis kam, lassen sich über den Erfolg einer früheren Lysebehandlung ebenfalls keine Rückschlüsse ziehen.

2.

Nach §§ 823, 840, 847 BGB schulden die Beklagten der Klägerin damit ein Schmerzensgeld von 20.000,00 DM. Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes hat der Senat berücksichtigt, daß beiden Beklagten ein grober Behandlungsfehler unterlaufen ist. Die unmittelbaren Folgen für die Klägerin waren die Ausbildung eines Kollateralkreislaufs und ein verlängerter, strapaziöserer Heilungsverlauf, vor allem aber das Auftreten des postthrombotischen Syndroms. Seine Auswirkungen belasten die Klägerin, die relativ jung ist, in der weiteren Lebensführung mit der vorhandenen Schwellneigung und der Notwendigkeit, Stützstrümpfe zu tragen.

Zuzurechnen ist den Beklagten auch die Notwendigkeit einer längerfristigen Markumarbehandlung. Eine lebenslange Markumarbehandlung kann den Beklagten aber nicht zugerechnet werden. Die Weiterverordnung von Markumar ist durch die Behandlungsfehler mitverursacht. Sie ist nicht ausschließlich durch die Thrombophilie der Klägerin veranlaßt, sondern dadurch, daß infolge des Ausmaßes der Thrombose bei der angeborenen Thrombophilie die Gefahr einer Rethrombosierung erhöht ist. Diese Gefahr verlangt aber, wie der Sachverständige Dr. O dargelegt hat, medizinisch keine lebenslange Dauermarkumarisierung. Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes beachtet der Senat jedoch, daß die Klägerin immer wieder, etwa vor Operationen oder bei Schwangerschaften, aufgrund der Thrombose und ihrer Auswirkungen Markumar erhalten muß. Zu berücksichtigen ist auch, daß die Klägerin von der Bauzeichnerin zur Grafikdesignerin umschulen mußte. Insgesamt hält der Senat mit dem Landgericht ein Schmerzensgeld von 20.000,00 DM für ausreichend und angemessen. Er sieht sich damit noch in Übereinstimmung mit anderen veröffentlichten Entscheidungen, bei denen ein etwas geringeres Schmerzensgeld zuerkannt wurde, aber meist die Auswirkungen für die Zukunft geringer waren (OLG Oldenburg VersR 1999, 318; OLG Oldenburg VersR 1994, 1241; OLG Köln VersR 1993, 190).

3.

Nach § 823 BGB sind die Beklagten auch verpflichtet, als Gesamtschuldner der Klägerin den künftigen immateriellen Schaden zu ersetzen und zusätzlich wegen Schlechterfüllung des Behandlungsvertrags auch den gesamten materiellen Schaden.

4.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.