Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung – vollständige Berufsunfähigkeit

Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung – vollständige Berufsunfähigkeit

BGH

Az: IV ZR 66/05

Urteil vom 11.10.2006


Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat auf die mündliche Verhandlung vom 11. Oktober 2006 für Recht erkannt:

Die Revision gegen das Urteil des 5. Zivilsenats des Saarländischen Oberlandesgerichts vom 26. Januar 2005 wird auf Kosten des Klägers zurückgewiesen.

Von Rechts wegen

Tatbestand:
Der Kläger, von Beruf Betonmaurer, nimmt die Beklagte auf Leistungen aus einer bei ihr gehaltenen Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung in Anspruch, der ihre Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) zugrunde liegen.

Am 21. Dezember 2001 verletzte sich der Kläger bei einem Arbeitsunfall am rechten Fuß und ist seitdem arbeitsunfähig krank geschrieben. Er erlitt eine so genannte Maisonneuve-Fraktur, die komplizierte Sonderform einer Sprunggelenkfraktur. Diese inzwischen unstreitige Diagnose wurde jedoch erst im April 2002 gestellt. Die Verletzung wurde konservativ behandelt. Einen Arbeitsversuch am 27. Juni 2002 musste der Kläger wegen anhaltender Schmerzen beim Gehen und Schwellneigung im Sprunggelenk abbrechen. Während der behandelnde Arzt noch Ende Mai 2002 einen Termin für die Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit nicht abzuschätzen vermochte, stellte er nach dem fehlgeschlagenen Arbeitsversuch Anfang Juli 2002 einen deutlich diskrepanten Unterschied zwischen dem objektiv erhobenen Befund und den subjektiven Beschwerden des Klägers fest. Die Beklagte erkannte ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 14. Januar 2003 an und gewährte dem Kläger rückwirkend ab dem 1. Juli 2002 eine monatliche Rente sowie die vertraglich vereinbarte Beitragsbefreiung. Der Kläger ist der Ansicht, er sei bereits am Tag des Unfalls bedingungsgemäß berufsunfähig geworden, und begehrt von der Beklagten auch für die ersten sechs Monate seit dem Unfallereignis die Zahlung einer Rente sowie die Erstattung geleisteter Beiträge.

Das Landgericht hat seine Klage auf Zahlung von insgesamt 6.586,80 EUR abgewiesen. Die Berufung des Klägers ist ohne Erfolg geblieben. Mit der zugelassenen Revision verfolgt der Kläger sein Zahlungsbegehren weiter.

Entscheidungsgründe:

Die Revision hat keinen Erfolg.

I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt:

Der Kläger habe nicht bewiesen, dass er bereits ab Unfalleintritt berufsunfähig gewesen sei. Vollständige Berufsunfähigkeit im Sinne des § 2 Abs. 1 BUZ setze voraus, dass der Versicherungsnehmer infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen seien, voraussichtlich dauernd außer Stande sei, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden könne und seiner bisherigen Lebensstellung entspreche. Entscheidend sei daher der Zeitpunkt, zu dem erstmals die Prognose gestellt werden könne, dass der Zustand des Versicherten nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft keine Erwartungen auf eine Besserung mehr rechtfertige. Dieser Zeitpunkt sei rückschauend zu ermitteln. Dabei sei weder auf frühere Prognosen der den Versicherungsnehmer behandelnden Ärzte abzustellen noch auf den Zustand des Versicherungsnehmers zum Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung. Vielmehr sei maßgebend, wann nach sachverständiger Einschätzung ein gut ausgebildeter, wohl informierter und sorgfältig handelnder Arzt nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft erstmals einen Zustand des Versicherungsnehmers als gegeben ansehe, der keine Besserung mehr erwarten lasse.

Die Formulierung „voraussichtlich dauernd“ in § 2 Abs. 1 BUZ sei entgegen der Auffassung des Klägers nicht dahin auszulegen, dass es darauf ankomme, ob mit einer Wiedereingliederung des Versicherungsnehmers in das Arbeitsleben zu mehr als der Hälfte seiner Arbeitskraft binnen sechs Monaten zu rechnen sei. Vielmehr komme es schon unter Berücksichtigung des Wortlauts der Klausel darauf an, ob eine Veränderung des aktuellen, die Berufsunfähigkeit begründenden Zustands nicht absehbar sei. Zu Unrecht stütze sich der Kläger für seine Ansicht auf einen Umkehrschluss aus der in § 2 Abs. 3 BUZ enthaltenen Fiktion, wonach die Fortdauer eines Zustandes im Sinne des § 2 Abs. 1 BUZ über einen Zeitraum von sechs Monaten als (vollständige oder teilweise) Berufsunfähigkeit gelte. Die Fiktion des § 2 Abs. 3 BUZ mache im Gegenteil deutlich, dass „an sich“ auch nach sechsmonatiger Berufsunfähigkeit grundsätzlich noch nicht von ihrer Dauerhaftigkeit ausgegangen werden könne.

Der Sachverständige habe in seinem Gutachten vom 22. November 2003 und in seiner schriftlichen Stellungnahme zur Nachfrage des Senats überzeugend dargelegt, dass erstmals nach dem gescheiterten Arbeitsversuch des Klägers am 27. Juni 2002 davon ausgegangen werden konnte, dieser würde auf absehbare Zeit nicht wieder in seinem Beruf arbeiten können. Zwar ergebe sich aus dem Gutachten, dass dem Kläger, wäre das Ausmaß seiner Verletzung von Anfang an zutreffend erkannt worden, zu einem operativen Eingriff geraten worden wäre, dem dieser sich entgegen seinem früheren Sachvortrag auch unterzogen hätte. Gleichwohl hätte bis zum 27. Juni 2002 sowohl bei Durchführung einer Operation als auch einer konservativen Behandlung die Möglichkeit einer vollständigen Genesung bestanden. Selbst bei einer Operation im April 2002 hätte die Heilungschance noch 40% betragen. Ausgehend vom Stand der Wissenschaft zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt hätte daher vor Durchführung des Arbeitsversuchs kein Mediziner die Prognose bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit gestellt.

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung stand. Das Berufungsgericht hat die Voraussetzungen einer Berufsunfähigkeit im Sinne des § 2 Abs. 1 BUZ beim Kläger für die ersten sechs Monate seit dem Unfallereignis im Ergebnis zutreffend verneint.

1. Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats ist für die Feststellung bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit weder allein die zu diesem Zustand führende Krankheit maßgebend noch die mit dem Krankheitsprozess verbundene Unfähigkeit zur Berufsausübung. Damit diese Beeinträchtigungen zu bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit werden, muss der körperlich-geistige Gesamtzustand des Versicherten derart beschaffen sein, dass eine günstige Prognose für die Wiederherstellung der verloren gegangenen Fähigkeiten in einem überschaubaren Zeitraum nicht gestellt werden kann; es muss demnach ein Zustand erreicht sein, dessen Besserung zumindest bis zur Wiederherstellung der halben Arbeitskraft nicht mehr zu erwarten ist (Senatsurteile vom 22. Februar 1984 – IVa ZR 63/82 – VersR 1984, 630 unter III; vom 21. März 1990 – IV ZR 39/89 – VersR 1990, 729 unter I 1). Wann erstmals ein solcher Zustand gegeben war, der nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft keine Erwartungen mehr auf eine Besserung rechtfertigte, ist danach rückschauend festzustellen bzw. zu ermitteln (Senatsurteile vom 22. Februar 1984 und vom 21. März 1990, jeweils aaO; Senatsurteil vom 27. September 1995 – IV ZR 319/94 – VersR 1995, 1431 unter 2 a). Der hier in der Rechtsprechung des Senats verwendete Begriff der rückschauenden Feststellung trägt dem Umstand Rechnung, dass der Versicherungsnehmer den Vollbeweis dafür führen muss, dass und wann die nach § 2 Abs. 1 BUZ erforderliche ärztliche Prognose möglich war und er diesen Beweis regelmäßig nur mit Hilfe eines medizinischen Sachverständigen führen kann (Senatsurteil vom 14. Juni 1989 – IVa ZR 74/88 – VersR 1989, 903 unter 3 c; vgl. auch Voit/Knappmann in Prölss/Martin, VVG 27. Aufl. § 2 BUZ Rdn. 57). Der Sachverständige aber wird auch als Mediziner des einschlägigen Fachgebietes meist erst in nachträglicher Auswertung der jeweiligen Krankengeschichte feststellen können, ab wann bei dem Versicherungsnehmer ein nicht mehr mit Aussicht auf Erfolg therapierbarer Zustand mit Krankheitswert eingetreten war, dies nicht zuletzt auch deshalb, weil die Medizin in ständiger Fortentwicklung begriffen ist und neue Heilmethoden gefunden werden (Senatsurteil vom 27. September 1995 aaO unter 2 b). Damit betrifft der Gesichtspunkt der rückschauenden Feststellung bzw. Ermittlung, der das Berufungsgericht zur Zulassung der Revision veranlasst hat, nicht die materiellen Voraussetzungen des Anspruchs auf die Versicherungsleistung in der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung, sondern, wie die Beklagte in ihrer Revisionserwiderung zutreffend hervorgehoben hat, allein die Frage, ob und ab welchem Zeitpunkt der Versicherungsnehmer das Vorliegen der Voraussetzungen bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit hat nachweisen können.

a) Das Berufungsgericht hat daher den Ausführungen des Sachverständigen zutreffend die nach der Senatsrechtsprechung erforderliche rückschauende Feststellung entnommen, wonach beim Kläger erstmals nach dem gescheiterten Versuch der Arbeitsaufnahme am 27. Juni 2002 von einem Zustand ausgegangen werden konnte, der eine Wiederherstellung seiner Arbeitskraft zu mindestens 50% in absehbarer Zeit nicht mehr erwarten ließ. Denn in dem davor liegenden Zeitraum seit dem Unfallereignis bestand nach Einschätzung des Sachverständigen bei einer – im Fall der Maisonneuve-Fraktur vorzugswürdigen – operativen Therapie je nach Zeitpunkt der Durchführung eine Heilungschance von 90% bis 40%; wäre die Verletzung unmittelbar nach dem Unfall erkannt worden, hätte der Kläger bei komplikationslosem Verlauf einer langfristigen konservativen Gipsbehandlung nach etwa vier bis fünf Monaten in seinem Beruf wieder arbeiten können. Schon deshalb ist dem Kläger der Nachweis bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit für den Zeitraum zwischen seinem Unfall und dem gescheiterten Arbeitsversuch misslungen. Der Rückgriff des Berufungsgerichts auf die Beurteilung des betreffenden Zeitpunktes durch einen gut informierten, sorgfältigen, wohl ausgebildeten Arzt kann in Fällen der vorliegenden Art neben den oben näher dargelegten Gesichtspunkten keine eigenständige Bedeutung erlangen. Ebenso unerheblich sind die Einschätzung sowie die Erkenntnisse der zum damaligen Zeitpunkt behandelnden Ärzte, die durchgeführten Therapien oder der Befund zum Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung (vgl. Senatsurteil vom 22. Februar 1984 aaO). Den Eintritt des Versicherungsfalles bestimmt – auch unabhängig vom jeweiligen Kenntnisstand des Versicherungsnehmers – allein der oben näher dargelegte Zeitpunkt. Dass die Ausführungen des Sachverständigen dazu dem Stand der medizinischen Wissenschaft im vorliegenden Fall nicht entsprochen haben, hat der Kläger hier nicht gerügt.

b) Der Auffassung des Klägers, bei der nach § 2 Abs. 1 BUZ zu treffenden Prognoseentscheidung („voraussichtlich dauernd“) sei unter Berücksichtigung der in § 2 Abs. 3 BUZ enthaltenen Fiktion lediglich darauf abzustellen, ob mit einer Wiedereingliederung in das Arbeitsleben zu mehr als der Hälfte der Arbeitskraft binnen sechs Monaten zu rechnen sei, ist das Berufungsgericht zu Recht nicht gefolgt. In den erwähnten Entscheidungen hat der Senat ausgesprochen, die Voraussetzung „voraussichtlich dauernd“ sei jedenfalls dann erfüllt, wenn eine günstige Prognose für die Wiederherstellung der verloren gegangenen Fähigkeiten in einem überschaubaren Zeitraum bzw. in absehbarer Zeit nicht gestellt werden könne. Eine genaue Eingrenzung dieses Zeitraums kann im vorliegenden Fall dahinstehen (vgl. dazu OLG Hamm VersR 1995, 84 sowie 1995, 1039). Wie das Berufungsgericht zutreffend ausgeführt hat, lässt sich der Standpunkt des Klägers weder im Wege der Auslegung des § 2 Abs. 1 BUZ begründen noch aus Absatz 3 der Klausel herleiten, der den Versicherungsnehmer auf Dauer vor Nachteilen schützen soll, die daraus entstehen, dass sich die für § 2 Abs. 1 BUZ erforderliche Prognose gerade nicht stellen lässt (vgl. dazu Voit/Knappmann, aaO Rdn. 63 m.w.N.).

2. Die Verfahrensrüge hat der Senat geprüft, aber nicht für durchgreifend erachtet.