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Krankheitskostenversicherung – medizinisch nicht notwendige Behandlungen

Amtsgericht Köln

Az: 118 C 365/05

Urteil vom 28.11.2007


In dem Rechtsstreit hat das Amtsgericht Köln auf die mündliche Verhandlung vom 17.10.2007 für Recht erkannt:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger mag die Zwangsvollstreckung der Beklagten wegen der Kosten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand:

Die Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung. Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB) bestehend aus den Musterbedingungen 1994 (MB/KK 94) sowie den Tarifbedingungen Nr. 1-37 zugrunde.

Die Parteien streiten über die Frage der Leistungspflicht der Beklagten für CT-gesteuerte Injektionen des Präparates XXX welchen sich der Kläger unterzog.
Der Kläger behauptet, die CT-gesteuerten Injektionen von XXX seien medizinisch notwendig gewesen. Ursprünglich hat er neben Leistung auch die Feststellung begehrt, dass die Beklagte verpflichtet sei, dem Kläger im Rahmen von zukünftig notwendigen Periduraltherapien begleitende Bildkontrollen in Form von Computertomographien (CT) zu erstatten, sofern er anlässlich der Behandlung eines Bandscheibenvorfalls Therapien durch Injektionen in Anspruch nimmt. Diesen Feststellungsantrag hat er in der mündlichen Verhandlung vom 17.10.2007 zurückgenommen.

Der Kläger beantragt nunmehr,

1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn € 1.666,48 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20.11.2004 zu zahlen;
2. die Beklagte zu verurteilen, an ihn weitere € 121,22 nebst Zinsen in Höhe von acht Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20.11.2004 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der wechselseitig zur Akte gereichten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 14.12.2005 (BI. 102 f. d.A.) durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen XXX vom 12.06.2006 (BI. 143 ff. d.A.) einschließlich der Ergänzungsgutachten vom 29.10.2006 (BI. 208 ff. d.A.) und 27.02.2007 (BI. 248 ff. d.A.) sowie die Anhörung des Sachverständigen im Termin gemäß Protokoll zur mündlichen Verhandlung vom 17.10.2007 (BI. 310 f. d.A.) verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

Dem Kläger steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Kosten für die CT-gesteuerten Injektionen des Präparates XXX zu. Die streitgegenständlichen Injektionen waren nicht medizinisch notwendig gemäß § 1 Abs. 2 AVB.

Dies steht zur Überzeugung des Gerichts nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme fest. Der Sachverständige XXX hat in seinem Gutachten vom 12.06.2006 einschließlich der Ergänzungsgutachten vom 29.10.2006 und 27.02.2007 zwar überzeugend ausgeführt, dass im Falle des Klägers die CT-Steuerung der Injektionen, auf die beide Parteien zunächst ihr Hauptaugenmerk gelegt hatten, das Mittel der Wahl darstellte, da bei einer bloßen Durchleuchtung des periradikulären Bereichs wegen der fehlenden Dreidimensionalität des Bildes die Tiefe der Injektionsnadel nicht erkannt werden könne. Für die streitgegenständlichen periradikuären Injektionen sei dies jedoch unverzichtbar, da man maximal 4 mm von der Nervenwurzel entfernt injizieren müsse, um noch eine optimale Wirksamkeit zu erreichen. Diese Einschätzung hat der Sachverständige auch im Rahmen seiner Anhörung im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 17.10.2007 anschaulich erläutert. Die Ausführungen des. Sachverständigen waren dabei in sich schlüssig und nachvollziehbar, sehr ausführlich und ohne logische Brüche begründet, so dass für das Gericht keinerlei Anhaltspunkte bestehen, diesen nicht zu folgen.

Der Sachverständige hat jedoch im Rahmen seiner Anhörung ebenso unmissverständlich ausgeführt, dass es für die streitgegenständlichen CTs – ebenso wie es sie für alle alternativen bildgebenden Verfahren nicht gegeben hätte – keine eigenständige Indikation gegeben hat, sondern diese allein aufgrund der durchgeführten Injektionen erforderlich wurden. Injiziert wurde dem Kläger das Präparat XXX. Für dessen Anwendung im Bereich der Wirbelsäule existieren nach den Ausführungen des Sachverständigen XXX bis heute keinerlei evidenzbasierte Studien; solche konnten damit denknotwendig erst recht nicht im Zeitpunkt der streitgegenständlichen Behandlung im Jahre 2004 existieren. Noch heute ist die XXX-Behandlung an der Wirbelsäule als Neulandverfahren anzusehen, dessen Wirksamkeit nicht durch evidenz-basierte Studien verifiziert ist.

Steht damit jedoch fest, dass ein evidenz-basierter Wirksamkeitsnachweis einer XXX-Therapie an der Wirbelsäule bis heute nicht existiert, so war es nicht vertretbar, die streitgegenständlichen Injektionen im Jahre 2004 als medizinisch notwendig anzusehen. Die entsprechenden Ausführungen des Sachverständigen hat die Beklagte sich zum einen durch Inbezugnahme mit dem nachgelassenen Schriftsatz vom 14.11.2007 zulässig zueigen gemacht. Bei diesem Vortrag handelt es sich entgegen der Einschätzung des Klägers im Schriftsatz vom 23.11.2007 auch nicht um eine völlig neue Begründung des Klageabweisungsantrages, denn die Beklagte hat bereits mit der Klageerwiderung vom 12.09.2005, dort Seite 2 unten, die medizinische Notwendigkeit der Injektion und der CT-Kontrolle bestritten. Darauf kam es jedoch entscheidungserheblich nicht an.

Nach alledem steht fest, dass die streitgegenständlichen XXX-Injektionen für sich bereits nicht medizinisch notwendig waren. Gleiches gilt begriffsnotwendig für die CT-Steuerung dieser Injektionen, für die es keine eigenständige medizinische Indikation gab. Ein diesbezüglicher Erstattungsanspruch gegenüber der Beklagten besteht demnach nicht.

Auf die gebührenrechtlichen Einwendungen kam es streitentscheidend nicht mehr an. Die Klage war abzuweisen.

Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91 Abs. 1 Satz 1, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Streitwert: € 2.666,48 bis zum 17.10.2007; danach € 1.666,48.

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