Private Krankheitskostenversicherung – ambulante Behandlungen

Private Krankheitskostenversicherung – ambulante Behandlungen

Landgericht Köln

Az: 23 S 65/08

Urteil vom 13.05.2009

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Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Amtsgerichts Köln vom 14.10.2008 – 146 C 78/07 – wird zurückgewiesen.

Die Kosten der Berufung trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Die Revision wird zugelassen, weil der Rechtsstreit grundsätzliche Bedeutung hat und sowohl die Fortbildung des Rechts als auch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung dies erfordert.

Tatbestand

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung. Für ambulante Behandlungen besteht Versicherungsschutz nach dem Tarif AM 2. Dem Versicherungsverhältnis liegen die aus den Akten ersichtlichen Versicherungs- und Tarifbedingungen zugrunde.

Der Kläger unterzog sich im März 2004 infolge eines akuten Koronarsyndroms einer Stentimplantation, nachdem schwere pectanginöse Beschwerden in Ruhe auftraten. Am 16.03.2004 wurde ein akuter Hinterwandinfarkt festgestellt, so dass eine Wiedereröffnung mit Implantation eines weiteren Stents vorgenommen werden musste. Die Beklagte erstattete dem Kläger bis Februar 2005 die Kosten der Behandlung mit dem Präparat Q, das den Wirkstoff Clopidogrel enthält. Im Februar 2005 lehnte sie die Erbringung weiterer Leistungen ab.

Die Parteien streiten um die Frage der Leistungspflicht der Beklagten für die lebenslange Behandlung des Klägers mit dem Präparat Q. Streitgegenständlich sind vier Rezepte vom 08.03.2005, vom 15.06.2005, vom 21.09.2005 und vom 19.12.2005. Der Kläger hat in erster Instanz behauptet, in Anbetracht der stattgehabten Stent-Thrombose müsse von einer seinerzeit nicht ausreichenden Thrombozytenaggregationshemmung ausgegangen werden. Der Kläger hat behauptet, eine alleinige Therapie mit ASS berge das Risiko eines erneuten Hinterwandinfarktes.

Der Kläger hat in erster Instanz beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an ihn 1.001,96 € nebst 5 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB seit dem 23.10.2006 sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 155,30 € nebst 5 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24.04.2007 von einem Betrag von 89,55 € und seit dem 16.01.2008 von einem Betrag von 155,30 € zu zahlen.

Die Beklagte hat in erster Instanz beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat in erster Instanz die medizinische Notwendigkeit der Behandlung des Klägers mit dem Präparat Q bestritten und den Kläger auf die kostengünstigere Behandlung mit dem Wirkstoff ASS verwiesen. Diese sei die Therapie der ersten Wahl. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Tatbestand des erstinstanzlichen Urteils Bezug genommen.

Das Amtsgericht hat Beweis erhoben durch Einholung und Ergänzung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Es hat die Klage sodann mit Urteil vom 14.10.2008, dem Kläger am 17.10.2008 zugestellt, abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die medizinische Notwendigkeit der Behandlung des Klägers mit Q sei nicht bewiesen. Hiergegen richtet sich die am 10.11.2008 bei Gericht eingegangene und am 09.12.2008 begründete Berufung des Klägers.

Mit der Berufung verfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter. Er nimmt Bezug auf sein erstinstanzliches Vorbringen und ist der Auffassung, nach dem Ergebnis der durchgeführten Beweisaufnahme könne an der medizinischen Notwendigkeit nicht gezweifelt werden. Kostengesichtspunkte seien nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit nicht zu berücksichtigen.

Der Kläger beantragt, unter Aufhebung des Urteils des Amtsgerichts Köln vom 14.10.2008, 146 C 78/07, die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 1.001,96 € nebst 5 % Zinsen p.a. über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB seit dem 23.10.2006 sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 155,30 € nebst jeweils 5 % Zinsen p.a. über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB aus einem Betrag von 89,55 € seit dem 24.04.2005 und aus einem weiteren Betrag in Höhe von 65,75 € seit dem 16.01.2008 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte nimmt auf ihr erstinstanzliches Vorbringen Bezug. Sie hält das amtsgerichtliche Urteil für richtig, da Ausnahmeindikationen für eine Anwendung von Q bei dem Kläger nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht vorlägen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie die zu den Akten gereichten Urkunden Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig, insbesondere statthaft sowie form- und fristgerecht eingelegt worden. Sie hat aber in der Sache keinen Erfolg. Das Amtsgericht hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen, da sie zulässig, aber nicht begründet war. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Erstattung der streitgegenständlichen Kosten aus dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag in Verbindung mit §§ 1, 49 VVG a.F., 1 II AVB.

Entgegen den Ausführungen des Amtsgerichts im erstinstanzlichen Urteil steht einem Erstattungsanspruch des Klägers aus Sicht der Kammer jedoch nicht die fehlende medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlung des Klägers mit dem Präparat Q (Wirkstoff Clopidogrel) entgegen. Die Behandlung war medizinisch notwendig. Dies steht nach dem Ergebnis der in erster Instanz durchgeführten Beweisaufnahme zur Überzeugung der Kammer fest, § 286 ZPO. Nach § 1 II AVB besteht Versicherungsschutz für medizinisch notwendige Heilbehandlungen einer versicherten Person wegen Krankheit. Darunter ist nach ständiger Rechtsprechung zu verstehen, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (vgl. BGH VersR 1979, 221; BGH VersR 1987, 287; BGH VersR 1991, 987; BGH VersR 2006, 535; OLG Köln r+s 1995, 431; OLG Köln r+s 1998, 34). Davon ist dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Nach Maßgabe dieser Grundsätze ist von der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung des Klägers mit dem Wirkstoff Clopidogrel auszugehen. Denn der in erster Instanz beauftragte Sachverständige hat in seinem Gutachten eindeutig ausgeführt und daran auch im Rahmen der ergänzenden Stellungnahme festgehalten, dass Clopidogrel und ASS in Wirkung und Nebenwirkungsprofil absolut äquivalent und gleichermaßen geeignet für die Behandlung der Erkrankung des Klägers sind. Vor diesem Hintergrund kann an der medizinischen Notwendigkeit unter Anlegung der vorskizzierten, in der höchstrichterlichen Rechtsprechung entwickelten Grundsätze nicht gezweifelt werden. Soweit der Sachverständige und ihm folgend das Amtsgericht aus dem Umstand, dass die Therapie mit ASS aus Kostengründen üblicherweise als Standardtherapie eingesetzt wird und die Therapie mit dem – deutlich teureren – Clopidogrel üblicherweise nur bei Vorliegen bestimmter – in der Person des Klägers nach den eindeutigen Feststellungen des Sachverständigen nicht vorliegender – Ausnahmeindikationen eingesetzt wird, den rechtlichen Schluss gezogen hat, die Therapie mit Clopidogrel sei nicht medizinisch notwendig, kann dem vor dem Hintergrund der „Alpha-Entscheidung“ des Bundesgerichtshofes (BGH VersR 2003, 581) nicht gefolgt werden. Denn Kostengesichtspunkte sind nach dieser Rechtsprechung, der die Kammer folgt, bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit grundsätzlich nicht zu berücksichtigen. Es handelt sich vorliegend auch nicht um eine Übermaßbehandlung gemäß § 5 II AVB. Denn es stehen weder eine Übermaßvergütung des behandelnden Arztes noch übermäßige Behandlungsmaßnahmen im Streit.

Einem Erstattungsanspruch des Klägers steht jedoch nach Auffassung der Kammer § 242 BGB entgegen. Insoweit hat der BGH in der „Alpha-Entscheidung“ (BGH VersR 2003, 581) betont, dass das private Versicherungsverhältnis in besonderem Maße den Grundsätzen von Treu und Glauben unterliegt. Der Versicherungsnehmer muss bei der Inanspruchnahme einer besonders kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwendigen Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die Versichertengemeinschaft nehmen. Dies bedeutet nicht, dass der Versicherungsnehmer verpflichtet wäre, sich vom Versicherer auf die jeweils kostengünstigste Behandlung bzw. die kostengünstigsten Medikamente verweisen zu lassen. Lediglich in ganz besonderen Ausnahmefällen, in denen die durchgeführte Behandlung nicht nur mit höheren, sondern mit gänzlich unverhältnismäßigen Kosten verbunden ist, besteht eine Erstattungspflicht des Versicherers nicht (BGH VersR 2003, 581). Um einen solchen Ausnahmefall handelt es sich jedoch vorliegend. Die vom Kläger geltend gemachten Kosten der lebenslangen Behandlung mit dem Wirkstoff Clopidogrel sind nach dem Ergebnis der in erster Instanz durchgeführten Beweisaufnahme 90 mal teurer als die alternative Behandlung mit ASS. Diesen erheblich höheren Kosten stehen nach den Feststellungen des Sachverständigen keinerlei Vorteile für den Kläger gegenüber. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten überzeugend ausgeführt, dass beide Präparate absolut gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten darstellen. In der Person des Klägers liegen auch weder Umstände vor, die eine Behandlung mit ASS kontraindiziert oder eine Behandlung mit Clopidogrel vorteilhafter erscheinen ließen. Vital lebensnotwendig ist für den Kläger lediglich die Durchführung irgendeiner Therapie, sei es eine solche mit ASS oder eine solche mit Clopidogrel. Die konkrete – zwischen den Parteien allein im Streit stehende – Behandlung des Klägers mit dem Wirkstoff Clopidogrel ist es hingegen nicht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 ZPO, der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf den §§ 708 Nr. 10, 711 S. 1, 709 S. 2 ZPO.

Die Zulassung der Revision beruht auf § 543 II 1 Nr. 1, 2 ZPO. Die Rechtssache hat grundsätzliche Bedeutung. Zudem erfordert die Fortbildung des Rechts und die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts, da diese für eine Vielzahl weiterer Verfahren von Bedeutung sein kann.

Streitwert für das Berufungsverfahren: 1.001,96 €.