Contact for English speaking clientsAG Mülheim – Az.: 10 C 43/20 – Urteil vom 25.08.2020
1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 2.592,90 Euro nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13.09.2017 sowie 334,75 Euro vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 13.09.2017 zu zahlen.
2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
3. Die Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger zu 18 % und die Beklagte zu 82 %.
4. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für den Kläger jedoch nur gegen Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn die Beklagte nicht vor der Vollstreckung Sicherheit i.H.v. 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Parteien streiten um die Erstattung von ärztlichen Behandlungskosten.
Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif A16. Auf den Versicherungsschein (Bl. 62 GA) und die zugrundeliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Bl. 63 ff. GA) wird verwiesen.
In der Zeit vom 13.03.2017 bis 15.03.2017 unterzog sich der Kläger einer Katarakt-Operation an beiden Augen im Zentrum für Augenheilkunde in Duisburg, wobei der behandelnde Arzt jeweils einen Femtosekundenlaser einsetzte.
Der Behandler stellte dem Kläger für die Kataraktoperationen 1.606,89 Euro bzw. 1.812,55 Euro in Rechnung. Diese Summen wurden von der Beklagten an den Kläger erstattet. Zusätzlich wurden dem Kläger vom Behandler pro Auge 1.577,93 Euro für den Einsatz des Femtosekundenlaser in Rechnung gestellt. Diese Beträge zahlte die Beklagte u.a. mit Begründung aus dem Schreiben vom 26.07.2017 (Bl. 80 ff. GA) nicht. Der Kläger macht diese Beträge nunmehr mit der Klage geltend.
Der Kläger behauptet, die streitgegenständliche Behandlung sei insgesamt medizinisch notwendig gewesen. Der Einsatz des Femtosekundenlasers sei als Vorbehandlung verselbstständigt und stelle nicht lediglich einen bloßen Teilschritt des Linsenaustausches dar, sondern sei nach Position 5855 GOÄ zusätzlich abrechenbar. Denn ohne diese Laseranwendung wäre das operative Procedere ein anderes gewesen und hätte bei Eingehung größerer Operationsrisiken zu einem schlechteren Behandlungsergebnis geführt.
Der Kläger beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 3.155,86 Euro nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
2. die Beklagte zu verurteilen, an ihn vorgerichtliche Rechtsverfolgungskosten i.H.v. 413,64 Euro nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu zahlen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Die Beklagte bestreitet die medizinische Notwendigkeit des Einsatzes eines Femtosekundenlasers. Die Beklagte trägt weiter vor, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers nicht als selbstständige Leistung i.S.v. § 4 Abs. 2, Abs. 2a GOÄ gesondert berechnet werden könne, da der Einsatz über die Gebührenziffer 1375 bereits erfasst und abgegolten sei. Es handele sich zwar um einen notwendigen Bestandteil jener Augenoperation, dieser könne aber auch händisch und ohne den Einsatz besonderer Techniken vorgenommen werden, sodass es sich nicht um eine selbstständige Leistung handele. Der Einsatz des Lasers im Zusammenhang mit einer ambulanten operativen Leistung, hier einer Katarakt-Operation nach Gebührenziffer 1375 GOÄ, sei als Zuschlag nach 440 bis 445 GOÄ abrechenbar.
Hilfsweise sei gem. § 5 Abs. 2 GOÄ maximal der 1,8-fache Satz als Regelhöchstsatz für technische Leistungen anzunehmen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens, eines Ergänzungsgutachtens sowie der Anhörung des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vom 04.08.2020. Hinsichtlich des Inhalts der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. … vom 07.07.2018 (Bl. 141 ff. GA), die ergänzende Stellungnahme vom 31.03.2020 (Bl. 407 ff. GA) und das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 04.08.2020 (Bl. 566 ff. GA) verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist größtenteils begründet.
Der Kläger hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von 2.592,90 Euro aus dem Krankheitskostenversicherungsvertrag i.V.m. § 192 Abs. 1 VVG.
Der Kläger litt unstreitig u.a. an einem behandlungsbedürftigen grauen Star (Katarakt). Die beim Kläger durchgeführte Augenoperation war in vollem Umfang, insbesondere im Hinblick auf die Verwendung eines Femtosekundenlasers, medizinisch notwendig.
Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird – für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar – zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger, Maßstab eingeführt, vgl. BGH, Urteil vom 10.07.1996, Az. IV ZR 133/95, r+s 96, 457. Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, vgl. BGH, Urteil vom 10.07.1996, Az. IV ZR 133/95, r+s 96, 457, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers, vgl. BGH, Urteil vom 10.07.1996, Az. IV ZR 133/95, r+s 96, 457. Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen, vgl. BGH, Urteil vom 10.07.1996, Az. IV ZR 133/95, r+s 96, 457. Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden, vgl. BGH, Urteil vom 10.07.1996, Az. IV ZR 133/95, r+s 96, 457.
Die Verwendung des Femtosekundenlasers während der im Zeitraum vom 13.03.2017 bis 15.03.2017 durchgeführten Katarakt-Operation und deren Vorbereitung war medizinisch notwendig.
Das steht zur Überzeugung des Gerichts fest aufgrund des Ergebnisses der durchgeführten Beweisaufnahme, § 286 ZPO. Das Gericht stützt sich hierbei maßgeblich auf die Ausführungen des Sachverständigen … aus seinem Gutachten vom 07.07.2018, seinem ergänzendem Gutachten vom 31.03.2020 sowie die mündliche Erläuterung seines Gutachtens in der mündlichen Verhandlung vom 04.08.2020.
Der Sachverständige … beschreibt nachvollziehbar, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers dem Kläger bei der – unstreitig medizinisch notwendigen – Katarakt-Operation einen relevanten medizinischen Vorteil gegenüber der konventionellen Behandlung verschafft hat. Durch die Verwendung des Femtosekundenlasers werde eine Vorzerteilung und -zerkleinerung des harten Linsenkerns mit dem Laser durchgeführt, so dass das Absaugen des harten Linsenkerns bei deutlich geringerem Ultraschallenergieaufwand als bei der normalen Katarakt-Operation durchgeführt werden könne, eventuell entfalle sogar die Ultraschallzerkleinerung der Linse. Dies führe zu einem geringeren Endothelzellverlust, was die optische Rehabilitation begünstige. Die Zertrümmerung der Linse durch den Laser stelle einen wesentlichen Schritt der Operation dar, welcher nicht Teil der herkömmlichen Katarakt-Operation sei. Die Zertrümmerung der Linse durch den Laser sei deutlich schonender als die Ultraschallzerkleinerung der Linse. Postoperativ werde bei den Patienten ein eher besserer Visus in den ersten Tagen nach der Operation durch weniger Epithelödem (Hornhautschwellungen) beobachtet. Des Weiteren komme es durch die Operation mittels Laser zu weniger postoperativen Hornhautkrümmungen. Zwar könne es durch die Kataraktoperation mittels Laser zu vermehrten zystoiden Makulaödemen kommen, dies könne jedoch durch das postoperative Injizieren nicht kortisonhaltiger Mittel wie Voltaren verhindert werden. Es sei festgestellt worden, dass bei erwiesenen Vorteilen der Femtosekundenlaser-Operation keine erwiesenen Nachteile für den Patienten bestehen würden.
Das Gericht folgt den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. …. Als Facharzt für Augenheilkunde ist der Sachverständige für die vorliegende Begutachtung besonders qualifiziert. Das Gutachten ist in sich schlüssig und nachvollziehbar. Insbesondere ist der Sachverständige von zutreffenden Tatsachen ausgegangen und hat die daraus gezogenen Konsequenzen nachvollziehbar und widerspruchsfrei dargestellt.
Die Durchführung der Katarakt-Operation mittels Femtosekundenlaser konnte gem. § 6 Abs. 2 GOÄ durch den Behandler des Klägers analog der Gebührenziffer 5855 GOÄ abgerechnet werden, weil es sich nicht gem. § 4 Abs. 2a GOÄ um einen Bestandteil oder eine besondere Ausführung der unter der Gebührenziffer 1375 GOÄ abgerechneten Leistung handelt. Es liegt eine Selbstständigkeit des Einsatzes des Femtosekundenlasers vor. Selbstständig ist eine Leistung nur, wenn für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht, vgl. BGH, Urteil vom 21.01.2010, Az. III ZR 147/09, VersR 10, 1042. Eine solche lag hiervor.
Das Gericht stützt seine Überzeugung, dass es sich um eine eigenständige, selbstständige Leistung handelt, die nach der Ziffer 5855 GOÄ analog abgerechnet werden kann, maßgeblich auf die Ausführungen des Sachverständiger … Der Sachverständige hat ausgeführt, dass die Femtosekundenlaser-Katarakt-Operation die Zielsetzung habe, die Nachteile der konventionellen Katarakt-Operation zu vermeiden. Es handele sich um eine selbständige Leistung im gebührenrechtlichen Sinne für die eine eigenständige medizinische Indikation bestehe. Die Methode des Femtosekundenlasers existiere in der Gebührenordnung nicht, sodass eine Analogziffer heranzuziehen sei. Eine Abrechnung analog der Ziffer 5855 GOÄ sei geboten. Ziffer 5855 GOÄ gelte nach der Leistungsbeschreibung für eine intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen mit der ein laserchirurgischer Eingriff wie die vorliegende Femtosekundenlaser-Katarakt-Operation vergleichbar sei.
Mit der bloßen Zuschlags-Ziffer 441 der GOÄ [wie von der Beklagten angeführt] sei die eigenständige Leistung nicht hinreichend abgebildet. Der Zeitaufwand der Femtosekundenlasertechnik liege ca. 10 bis 15 Minuten über dem Aufwand einer konservativen Katarakt-Operation. Die GOÄ gelte seit 1996 und die seitdem entwickelten medizinischen Leistungen würden über Analogziffern abgerechnet. Im größeren Stil werde die Katarakt-Operation mittels Femtosekundenlaser erst seit den Jahren 2012/2013 durchgeführt.
Die Abrechnung des Einsatzes des Femtosekundenlasers über die Ziffer 5855 GOÄ war demnach möglich. Der Einwand der Beklagten, dass es sich bei dem Einsatz des Femtosekundenlasers nur um die Erleichterung einer bestehenden Operationsmethode handeln würde, überzeugt nicht. Der Femtosekundenlaser ersetzt nicht die manuelle Schnittführung mit dem Skalpell. Vielmehr handelt es sich bei dem Einsatz des Lasers um eine eigenständige zweistufige Behandlungsmethode, die über die herkömmliche manuelle Schnitttechnik hinausgeht.
Der Erstattungsanspruch des Klägers ist i.H.v. 2.592,90 Euro gerechtfertigt. Die Rechnungen vom 13.03.2017 und 15.03.2017 (Bl. 4 f. GA) hinsichtlich des Einsatzes des Femtosekundenlasers sind lediglich im Hinblick auf die Abrechnung eines 2,5-fachen Ansatzes der Gebührenziffer 5855 GOÄ (= 1.005,46 Euro) zu beanstanden. Es fehlt vorliegend an der Begründung eines Steigerungssatzes. Statthaft ist hier lediglich der Ansatz des 1,8-fachen Satzes (= 723,93 Euro), sodass jeweils ein Abzug von 281,53 Euro anzusetzen war. Pro Auge sind daher nur 1.296,40 Euro, mithin insgesamt 2.592,90 Euro, von der Beklagten an den Kläger zu erstatten.
Der Sachverständige … ausgeführt, dass sich die Ziffer 5855 der GOÄ im Abschnitt O der GOÄ befinde, für den der eingeschränkte Gebührenrahmen von 1,0- bis 1,8-fach gelte. Lediglich mit Begründungen auf der Rechnung könne bei Leistungen unter diesem Abschnitt ein maximaler Gebührensatz von 2,5 berechnet werden, vgl. § 5 Abs. 3 GOÄ. Eine Begründung sei auf den Rechnungen Bl. 4 und 5 der Gerichtsakte nicht vorhanden, so dass maximal der 1,8-fachen Satz abrechenbar sei.
Der Kläger hat gegen die Beklagte auch einen Anspruch auf Freistellung von den vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten i.H.v. 334,75 Euro aus §§ 280, 286 BGB. Der Kläger hat seinen Prozessvollbemächtigten mit der Geltendmachung des Betrages i.H.v. 3.155,86 Euro beauftragt. Berechtigt war lediglich die Geltendmachung von 2.592,90 Euro. Zwischen den beiden Summen liegt ein Gebührensprung vor. Die Beklagte hat dem Kläger daher außergerichtliche Rechtsanwaltskosten i.H.v. lediglich 334,75 Euro zu erstatten.
Der Kläger hat zudem einen Anspruch auf Zahlung von Prozesszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit aus §§ 288, 291 BGB.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 11, 709, 711 ZPO.
Der Streitwert wird auf 3.155,86 Euro festgesetzt.
