Muss die Krankenkasse eine Schlankheitskur bezahlen?

Muss die Krankenkasse eine Schlankheitskur bezahlen?

SOZIALGERICHT KOBLENZ

Az.: S 11 ER 247/00

Verkündet am 21.06.2001


In dem Rechtsstreit hat die 11. Kammer des Sozialgerichts Koblenz auf die mündliche Verhandlung vom 21.6.2001 für Recht erkannt:

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1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

T a t b e s t a n d

Die Beteiligten.streiten darüber, ob der Klägerin die Kosten für das von ihr durchgeführte Optifast-Programm zu erstatten sind.

Die am X geborene Klägerin beantragte im Januar 2000 bei der Beklagten, deren Mitglied sie ist, die Kostenübernahme für die Teilnahme am sogenannten Optifast-Programm. Nach einer beigefügten Bescheinigung des Facharztes für Innere Medizin und Arbeitsmedizin Dr. X aus Dormagen leidet die Klägerin unter einer Adipositas permagna. Beschrieben wird ein Körpergewicht von 105 kg.bei einer Körpergröße von 162 cm, Bluthochdruck, degenerative Gelenkerkrankungen, Hypertriglyceridämie, Hypercho-. lesterinämie und Bewegungsmangel. Eine Teilnahme an dem Optifast-Programm wird dringend empfohlen. Das Optifast-Programm, welches von der Firma Novartis Nutrition GmbH begründet wurde, versteht sich als ganzheitlich-interdisziplinäres Adipositas-Therapie-Programm und wird seit 1989 in der Bundesrepublik angeboten. Es umfasst ein Kern- und ein Folgeprogramm, welches als Ziele definiert eine drastische Gewichtsabnahme, eine dauerhafte Gewichtsstabilisierung und die Erhaltung bzw Verbesserung der Leistungs- und Arbeitsfähigkeit. Dies soll durch eine Änderung des Ernährungsverhaltens und gesteigerte Bewegung erreicht werden. Unter ambulanter ärztlicher Leitung wird der Adipositaspatient von einem interdisziplinären Team, bestehend aus Ärzten, Psychologen, Sozialpädagogen, Krankenpflegern, Arzthelfern, Bewegungstherapeuten und Ernährungsberatern betreut. Im Kernprogramm ist vorgesehen eine Aufnahmephase mit medizinischen und psychologischen Eingangsuntersuchungen, eine Vorbereitungsphase zur Feststellung der Ernährungs- und Essgewohnheiten, eine Fastenphase in der Regel über 12 Wochen mit bilanzierter Diät Optifast 800, eine Umstellungsphase über etwa 5 Wochen mit persönlich abge-stimmter ausgewogener Mischkost sowie über weitere etwa 6 Wochen eine Stabilisierungsphase, in der Verhaltensweisen trainiert und verinnerlicht werden sollen, um Rückschläge zu vermeiden. Das Gesamtprogramm erstreckt sich über etwa 26 Wochen mit wöchentlich stattfindenden Gruppenabenden. An medizinischen Leistungen werden geboten eine Anamneseerhebung, eine ärztliche Eingangsuntersuchung mit Statuserhebung, EKG, Messung und Bewertung von BMI, Taille-Hüft-Verhältnis und Körperfett, Laboruntersuchungen, wöchentliche ärztliche Kontrollen in Kooperation mit dem Hausarzt und Anfertigung von Berichten an die Krankenkassen.

Mit Bescheid vom XX.XX.2000 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Die beantragte Leistung gehöre nicht zu den Vertragsleistungen und nicht zu den schulmedizinischen Behandlungsmethoden.

Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein und reichte ein ärztliches Attest Dr. X vom 21.6.2000 nach. In jenem Attest ist ausgeführt, dass die Klägerin seit ihrer Kindheit an einer ausgeprägten Adipositas mit zunehmender Krankheitssymptomatik bei Leberzellschaden, Bluthochdruck und Verhaltensstörungen im Sinne von Depressionen, Phobien und Unruhezuständen leide. Im Vordergrund stehe eine therapieresistente Hypertonie mit schwerer Überlastung des Kreislaufs. Die Patientin wiege 112 kg bei einer Körpergröße von 160 cm, was einem Body-Maß-Index von 43,98 entspreche. Sie habe zahllose Diätversuche durchgeführt, wobei es ihr nie gelungen sei, das reduzierte Gewicht langfristig zu halten. Die Adipositas habe zwischenzeitlich Krankheitswert. Neben der erheblichen psychischen Belastung durch das ausgeprägte Übergewicht seien mittlerweile weitere körperliche Folgekrankheiten wie Bluthochdruck aufgetreten. Die Patientin sei hoch motiviert,. Gewicht abzunehmen. Bisher habe sie 18 kg abgenommen was einer Reduzierung des Body-Maß-Indexes auf etwa 30 entspreche. Um eine weitere Erkrankung gerade im psychosomatischen Bereich zu vermeiden, sei die Therapie und Normalisierung der Grunderkrankung medizinisch angezeigt. Eine Therapie müsse die Gesamtbreite-der Erkrankung miteinbeziehen, wobei Ernährungsberatung,. Bewegungstherapie und psychotherapeutische Führung besonders wichtig seien. Er halte daher aus medizinischer Sicht die Durchführung des Optifast-Programms für indiziert.

Mit Widerspruchsbescheid vom XX.XX.2000 wies due Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Gem. § 1 S.2 Fünftes Buch Sozilgesetzbuch (SGB V.) seien die Versicherten für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie seien heitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beizutragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Bei dem Optifast-Programm handele es sich um ein Kombinationsprogramm zur Langzeitbehandlung der Adipositas. Es falle nicht in den Leistungsbereich der Krankenversicherung, vielmehr sei diese Maßnahme dem eigenverantwortlichen Bereich der Versicherten zuzuordnen.

Hiergegen hat die Klägerin am 3.8.2000 Klage vor dem Sozialgericht Köln erhoben und ihr Begehren, gerichtet auf Übernahme der Kosten für das Optifast-Programm in Höhe von mindestens 5.550,– DM weiterverfolgt. Sie trägt vor:

Es bestehe ein Rechtsanspruch auf Kostenübernahme der notwendigen Behandlungskosten des Optifast-Programms nach §§ 1, 11, 27 SGB V. Die Fastenkur sei medizinisch indiziert. Ein Eigenver-chulden, auf welches sich die Beklagte zu Unrecht berufe, liege nicht vor. Es bestehe eine genetische Disposition, da eine lebenslange Übergewichtigkeit bereits bei der Mutter und beim Bruder bestanden habe. Sie habe unter erheblichem finanziellen Aufwand, physischen und psychischen Anstrengungen zahlreiche Fasten- und Reduktionskuren durchgeführt. Gerade zur Erzielung eines langfristigen dauerhaften Erfolges sei daher die Optifast-Kur auch nach der ärztlichen Stellungnahme Dr. X medizinisch indiziert. Sie habe unter dem Optifast-Programm bereits 18 kg Körpergewicht abgenommen, was für sich spreche. Die Beklagte habe es versäumt, vor einer pauschalen Ablehnung der Kostenübernahme die Begutachtung eines Vertrauensarztes einzuholen. Sie habe die positiven Stellungnahmen der Fachwelt des Optifast-Programms unberücksichtigt gelassen. Die Begründung der Ablehnung erwecke den Eindruck der ablehnenden Voreingenommenheit bei undifferenzierter Sachbehandlung. Völlig außer Acht gelassen habe die Beklagte die Notwendigkeit der Gewichtsreduktion zur Vorbeugung ansonsten späterer zwangsläufig infolge Übergewichtigkeit eintretender Folgeerkrankungen, die zu Lasten der Solidargemeinschaft gingen.

Die Klägerin hat Unterlagen zum Optifast-Programm beigefügt und Beweis für die Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide angeboten durch Einholung eines ärztlichen Gutachtens über diemedizinischen Indikationen zur Durchführung des OptifastProgramms.

Das Sozialgericht Köln hat den Rechtsstreit mit Verweisungsbeschluss vom 4.9.2000 an das örtlich zuständige Sozialgericht Koblenz verwiesen.

Die Klägerin beantragt, den Bescheid vom X in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom X aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Kosten für das Optifast-Programm zu übernehmen bzw zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte und die Kassenakte der Beklagten Bezug genommen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Bescheid der Beklagten vom X in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom X ist nicht zu beanstanden. Die Beklagte hat ursprünglich die Kostenübernahme und nunmehr die Kostenerstattung für das von der Klägerin selbstbeschaffte OptiFast-Programm zu Rocht abgelehnt.

Es fehlt an einer Rechtsgrundlage für einen solchen Anspruch. Zwar wäre § 20 Abs 3 S 1 und Fünftes Buch Sozialgsetzbuch (SGB V) in der bis zum 31.12.1996 geltenden Fassung als Anspruchsgrundlage geeignet gewesen, dem Begehren der Klägerin Rechnung zu tragen. Danach konnte eine Krankenkasse Maßnahmen zur Prävention als Ermessensleistung zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten vorsehen. Hieraus kann indessen nichts mehr hergeleitet werden, weil diese Vorschrift durch Art 2 des Gesetzes zur Entlastung der Beiträge der gesetzlichen Krankenversicherung (Beitragsentlastungsgesetz) vom 1.11.1996 (BGBl I, S 1631) ab dem 1.1.1997 aufgehoben wurde. Nach der seitdem geltenden und hier auch maßgeblichen Fassung sind Maßnahmen zur Gesundheitsförderung nicht mehr vorgesehen, so dass;sie nicht mehr zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, mithin von den Krankenkassen nicht mehr bezuschusst oder im Rahmen der Sachleistung übernommen werden dürfen. Dieses Ergebnis stimmt mit dem Zweck der Neuregelung des § 20 Abs 3 SGB V durch das Beitragsentlastungsgesetz überein. Mit der Ausgrenzung einer Vielzahl von Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung sollte „ein wichtiger Schritt zur Begrenzung des Pflichtenkatalogs der Krankenkassen“ getan werden (BT-Drucks 13/4615, S 8). Der Gesetzgeber hat folglich Maßnahmen wie das Optifast-Programm aus finanziellen Gründen vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausschließen wollen. Auch ausnahmsweise, dh in Härtefällen, wozu der vorliegende Fall gehört, sind Leistungen von den Kassen aufgrund dieser Gesetzeslage nicht zu erbringen.

Mangels einer gesetzlichen Anspruchsgrundlage auf eine entsprechende Sachleistung hat es die Beklagte auch nicht im Sinne von § 13 Abs 3 SGB V zu Unrecht abgelehnt, die Kosten für das von der Klägerin begehrte Optifast-Programm zu tragen. Nach dieser Vorschrift sind einem Versicherten in Abweichung vom Sach- und Dienstleistungsprinzip des § 2 Abs 2 SGB V Kosten für selbstbeschaffte Leistungen ausnahmsweise dann zu erstatten, wenn diese dadurch entstanden sind, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alt) oder wenn die Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde (2. Alt).

Dafür, dass es sich im vorliegenden Fall um einen Fall der nicht rechtzeitig erbrachten unaufschiebbaren Leistung von § 13 Abs 3, 1. Alt SGB V handelt, ist kein Anhaltspunkt ersichtlich. Zwar hat die Kammer keinen Zweifel daran, dass bei der Klägerin eine schwere Adipositas besteht, die einer fachkompetenten interdisziplinären Behandlung bedarf. Eine typische Notfallsituation, die es erforderlich macht, durch sofortige ärztliche Hilfe Gefahren für Leib und Leben abzuwenden, lag jedoch bei der Klägerin nicht vor. Akut lebensbedrohende Formen nahm das Übergewicht nicht an.

Aber selbst für den Fall der Annahme des Vorliegens einer anderen dringlichen Bedarfs.lage wegen der drohenden, nicht mehr korrigierbaren Manifestation des gesundheitlichen Zustandes durch die Annahme,. dass eine andere alternative Sachleistung, zB wegen einer Versorgungslücke, nicht rechtzeitig zur Verfügung gestanden hätte, käme eine weitergehende Kostenerstattung aus anderen Gründen nicht in Betracht. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSGE 19, 21 = SozR Nr 14 § 184 RVO, BSG-Urteil vom 10.2.1993 – 1 RK 31/93 – in SozR 3-2200 § 182 RVO Nr 15) hat ein Versicherter vor Inanspruchnahme einer Leistung außerhalb des gesetzlichen Leistungsspektrums vor Inanspruchnahme der selbstbeschafften Leistung die Frage bestehender Möglichkeiten der kassenärztlichen Behandlung einer Klärung zuzuführen. Er darf der Entscheidung der Kasse nicht dadurch vorgreifen, dass er die erstrebte Behandlung durchführen lässt und die Klärung an das Verfahren der Kostenerstattung verlagert. Die an den Versicherten gestellte Anforderung folgt insbesondere aus der auch an sie gerichteten Verpflichtung, auf eine sparsame und wirtschaftliche Mittelverwendung hinzuwirken (vgl dazu auch KassKomm, Sozialversicherungsrecht, RdZ 9 zu § 14 SGB V). Außerdem dient es dem Schutz. der Versicherten, da es sie von dem Risiko entlastet hätte, bei einer nicht auf dem Sachleistungsweg beschafften Leistung die Kosten selbst tragen zu müssen, wenn eine Versorgungslücke wider Erwarten doch nicht vorliegt.

Wie zuvor ausgeführt hat es die Beklagte mangels gesetzlicher Anspruchsgrundlage auf eine entsprechende Sachleistung auch nicht im Sinne von § 13 Abs 3, 2. Alt SGB V zu Unrecht abgelehnt, die Kosten für das Optifast-Programm zu tragen.

Auch aus § 27 Abs 1 S 1 und 2 Nr 1 SGB V lässt sich kein Anspruch auf Kostenerstattung ableiten. Danach haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Es handelt sich jedoch bei der bestehenden schweren Adipositas der Klägerin nicht um eine Krankheit im Sinne dieser Bestimmung. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist eine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (vgl BSGE 13, 134; 72, 96). Für die Feststellung der Regelwidrigkeit ist vom „Leitbild des gesunden Menschen“ auszugehen, der zur Ausübung „normaler“ körperlicher und psychischer Funktionen in der Lage ist (vgl etwa BSGE 35, 10; 72, 96). Eine erhebliche Abweichung von dieser Norm führt zur Regelwidrigkeit des körperlichen, seelischen oder geistigen Zustandes, Störungen, die keine wesentliche funktionelle Beeinträchtigung zur Folge haben, reichen nicht aus. Es genügen auch nicht Abweichungen von einer morphologischen Idealnorm, die noch befriedigende körperliche und psychische Funktionen zulässt (vgl BSGE 35, 10). Bei der bei der Klägerin bestehenden Adipositas handelt es sich nicht um eine Krankheit’im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung, weil es an einer erheblichen Abweichung von normalen körperlichen Funktionen mangelt. Zwar wog die Klägerin nach den Angaben ihres behandelnden Arztes Dr. 112 kg bzw 106 kg bei einer Körpergröße von 160 cm oder 162 cm (Atteste vom 21.6.2000 und 31.1.2000), was einem BMI von 43 entspricht. Sie mag auch im ästhetischen Sinne in einem erheblichen Ausmaß von einer morphologischen Idealnorm abgewichen sein. Die Abweichung führt jedoch nicht zu einem nicht mehr befriedigenden Ausmaß im funktionellen Sinne. Die Klägerin hat nicht vorgetragen; dass sie sich wegen ihrer Adipositas nicht mehr habe bewegen können. Auch in den Attesten Dr.X finden sich hierfür keinerlei Hinweise. Es mag sein, dass die Klägerin.sich angesichts ihrer Körperfülle nicht mehr wohlgefühlt hat, diese bloße Befindlichkeit stellt aber keine erhebliche Abweichung von der Funktionsfähigkeit des Körpers dar. Die mittelbar auf die Adipositas zurückzuführenden Krankheiten der Klägerin sind für sich genommen zu betrachten, weil das Optifast-Programm nicht der Behandlung jener Krankheiten, sondern unmittelbar der Gewichtsreduktion dienen sollte und daher nur maßgeblich ist, ob es sich bei der Adipositas an sich um eine Krankheit handelt.

Die Kammer lässt nicht außer Acht, dass die Klägerin unter zahlreichen mittelbaren Folgen der Adipositas leidet. Diese mittelbaren Auswirkungen sind allerdings unmittelbar mit den ent- sprechenden probaten Methoden auf den jeweiligen vertragsärztlichen Fachgebieten zu behandeln, weil die Krankenbehandlung unmittelbar an der eigentlichen Krankheit anzusetzen hat.

Zwar könne man die Auffassung vertreten, dass der Beklagten durch eine erfolgreiche Teilnahme am Optifast-Programm mit einer deutlichen Gewichtsabnahme Kosten für die Behandlung von Folgeerscheinungen der Adipositas der Klägerin (ärztliche Behandlung, Medikamente, Krankengymnastik etc) erspart bleiben würden, eine Kostenübernahme bzw Kostenerstattung mithin aus diesem Grund sinnvoll oderzweckmäßig sei. Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung kennt aber das Prinzip des Finanzausgleichs zwischen Versichertenvermögen und Kassenvermögen mit dem Effekt, dass (angeblich) ersparte Aufwendungen der Kasse den Versicherten gutzubringen seien, nicht (Urteil des Bundessozialgerichts vom 10.11.1977 in.BSGE 45, 13 ff, 131 = BSG in SozR 2200 § 185 Nr 2). Eine Kostenerstattung kommt daher auch unter diesem Gesichtspunkt nicht in Betracht.

Dass Pflegebedürftigkeit vorgelegen oder zumindest gedroht hätte, ist von der Klägerseite nicht vorgetragen worden.. Anhaltspunkte hierfür waren aus den ärztlichen Attesten nicht ersichtlich.

Ein Anspruch ließe sich auch nicht damit begründen, dass andere Krankenkassen die Kosten des Optifast-Programms übernehmen. Das Gericht ist ebenso wie die Beklagte bei seiner Entscheidung an Recht und Gesetz gebunden, wonach eine Kostenübernahme oder erstattung hierfür nicht vorgesehen ist. Nach allgemeinen Grundsätzen kann ein Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht nicht durchgesetzt werden.

§ 20 SGB V idF des Beitragsentlastungsgesetzes ist auch nicht verfassungswidrig, da ein verfassungsrechtlich gesicherter Anspruch gegen die Krankenkasse auf alle als notwendig antgesehenen Leistungen nicht besteht (BVerfG in SozR 2200 § 179 Nr 6; ebenso BSG in SozR 3-2500 § 33 Nr 12).

Schließlich bestehen mit dem Optifast-Zentrum keine vertraglichen Vereinbarungen, die dieses Zentrum in die Leistungserbringung durch die gesetzliche Krankenversicherung einbinden. Dementsprechend dürfte der Klägerin auch eine Privatbehandlung in Rechnung gestellt worden sein.

Dass das Optifast-Programm seitens ihres behandelnden Arztes Dr. befürwortet wurde, vermag für sich genommen selbstverständlich ebenfalls keinen Anspruch gegen einen Dritten, nämlich die Beklagte, zu rechtfertigen. Selbst wenn Dr. der Klägerin mündlich zugesagt hätte, dass die Beklagte die Kosten übernehme, so würde diese Zusage die Kasse nicht binden. Dies gilt ebenso für eine eventuelle Zusage des Optifast-Zentrums.

Wie zuvor dargelegt, hat der Gesetzgeber bewusst Maßnahmen dieser Art vom gesetzlichen Leistungskatalog ausgeschlossen. Es macht daher auch keinen Unterschied, dass bei der Klägerin eine besondere genetische Disposition vorliegt, die möglicherweise zu der extremen Adipositas geführt ‚hat. Ebenso ist ohne Belang, welches Ausmaß die Adipositas bei der Klägerin erreicht hat. Der Ausschluss der beantragten Leistungen gilt ohne Ausnahme.

Auch mit Hilfe des sogenannten sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs kann ein Kostenerstattungsanspruch im vorliegenden Fall nicht hergeleitet werden. Selbst wenn man eine unzureichende Beratung durch die Beklagte zugunsten der Klägerin unterstellen würde, so wäre die Rechtsfolge des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs grundsätzlich nur auf rechtmäßiges Verwaltungshandeln gerichtet. Die Klägerin hätte indessen bei noch so intensiver Beratung. durch die Beklagte unter keinem denkbaren Gesichtspunkt einen Anspruch darauf haben können, dass die Beklagte die Kosten des Optifast-Programms trägt.

Nach alledem war die Klage mit der Kostenfolge aus den §§ 183, 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) abzuweisen.