Berufsunfähigkeitsrente und Krankentagegeldversicherung

Berufsunfähigkeitsrente und Krankentagegeldversicherung

Oberlandesgericht Karlsruhe

Az.: 12 U 89/06

Urteil vom 06.07.2006

Vorinstanz: Landgericht Heidelberg, Az.: 5 O 264/05


Leitsatz:

Rentenbezug aus einer Berufsunfähigkeitsrente steht dem Anspruch auf Krankentagegeld auch dann entgegen, wenn tatsächlich keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit festgestellt ist.


In dem Rechtsstreit wegen Forderung hat der 12. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Karlsruhe auf die mündliche Verhandlung vom 06. Juli 2006 für Recht erkannt:

1. Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Landgerichts Heidelberg vom 15.02.2006 -5 O 264/05- wird zurückgewiesen.

2. Der Beklagte hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe:

I.

Die Klägerin nimmt den Beklagten auf Rückzahlung von ihr erbrachter Krankentagegeldleistungen vom 28.09.2004 bis 03.05.2005 (EUR 14.490,46) sowie Beiträge für die Anwartschaftsversicherung (EUR 42,96) abzüglich vom Beklagten gezahlter Beitragsleistungen für die Krankentagegeldversicherung (EUR 161,28) in Anspruch, nachdem sie

nachträglich erfahren hat, dass der Beklagte für diesen Zeitraum zugleich Leistungen eines Berufsunfähigkeitsversicherers erhalten hatte.

Der Beklagte hat bei der Klägerin eine Krankentagegeldversicherung abgeschlossen.

Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung einschließlich Musterbedingungen MB/KT 94 zu Grunde. In § 15 ist bezüglich der Beendigung des Versicherungsverhältnisses und in Tarif V, Teil A Ziffer 2 Folgendes bestimmt:

§ 15

(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Person

a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende eines Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. ………

b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund mit bisher ausgeübten Beruf auf absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist.

(2) Wird das Versicherungsverhältnis wegen Wegfalls einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit beendet, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis für die Dauer der Unterbrechung der Erwerbstätigkeit, die Dauer der Berufsunfähigkeit oder die Dauer des Bezugs von Berufsunfähigkeitsrente hinsichtlich der betroffenen versicherten Person im Rahmen einer Anwartschaftsversicherung fortsetzen. Der Antrag auf diese Umwandlung des Versicherungsverhältnisses ist innerhalb von zwei Monaten seit Aufgabe der Erwerbstätigkeit, seit Eintritt der Berufsunfähigkeit oder seit Bezug der Berufsunfähigkeitsrente, bei erst späterem Bekanntwerden des Ereignisses gerechnet ab diesem Zeitpunkt, zu stellen.

Tarif V, A) Allgemeine Bestimmungen Ziffer 2

2. Versicherungsfähiger Personenkreis

… Nicht versicherungsfähig ist, wer Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit, Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit oder Altersruhegeld bezieht.

Der Beklagte, der bei der M Lebensversicherungs AG eine Berufsunfähigkeitsversicherung abgeschlossen hatte, erhielt aufgrund einer Vereinbarung vom 30./31.05.2005 wie folgt Leistungen (Anlage B 1):

1. Die M Lebensversicherung AG leistet mit Blick auf die besonderen Umstände dieses Sachverhalts und auf dem Kulanzwege sowie mit Rücksicht auf die Interessen des Versicherungsnehmers ohne Anerkennung einer Rechts- und Leistungspflicht für den Zeitraum 28.06.2004 bis zum 30.09.2005 die für den Fall der Berufsunfähigkeit bedingungsgemäß versicherten Leistungen (Beitragsbefreiung und Rentenzahlung).

Das Landgericht hat der auf EUR 14.372,14 gerichteten Klage stattgegeben. Der Klägerin stehe ein vertraglicher Rückzahlungsanspruch der nach dem 28.09.2004 erbrachten Leistungen zu. Wegen Wegfalls der Versicherungsfähigkeit des Beklagten gemäß § 15 Abs.1a MB/KT 94 habe zu diesem Zeitpunkt das Versicherungsverhältnis geendet, da der Beklagte für den gleichen Zeitraum aufgrund einer Vereinbarung mit der M Versicherungs AG Leistungen wegen Berufsunfähigkeit bezogen habe. Die Versicherungsbedingungen seien wirksam, da dem Beklagten in den Versicherungsbedingungen zugleich die Möglichkeit eingeräumt worden sei, die Krankentagegeldversicherung in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzuführen. Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit durch den Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente sei unabhängig davon, ob der Berufsunfähigkeitsversicherer lediglich befristet Leistungen erbracht habe bzw. die Leistungen lediglich kulanzweise erfolgt seien.

Der Beklagte greift im Wege der Berufung seine Verurteilung an und beantragt:

Das Urteil des Landgerichts Heidelberg vom 15.02.2006 wird aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Das Urteil beruhe auf einer unrichtigen Rechtsanwendung des erstinstanzlichen Gerichts.

Das Landgericht sei zu Unrecht davon ausgegangen, dass der Beklagte für den streitgegenständlichen Zeitraum eine Rente wegen Berufsunfähigkeit bezogen habe.

Die Leistungen der M Lebensversicherungs AG führten, da sie ohne Anerkennung einer Rechtspflicht, zeitlich begrenzt und lediglich kulanzweise erfolgt seien, nicht zum Wegfall der Versicherungsfähigkeit gem. Tarif V A Nr. 2.

Diese Klausel sei ohnehin unwirksam, da sie den Versicherten in grober Art und Weise benachteilige. Nach dem Wortlaut der Versicherungsbedingung würde bereits bei einer Rente einer 20%-iger Minderung der Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit die Versicherungsfähigkeit entfallen.

Die in den Versicherungsbedingungen der Klägerin in § 15 Abs.2 vorgesehene Anwartschaftsversicherung sei keine ausreichende Kompensation für das Entfallen der Versicherungsfähigkeit und daher gem. § 307 BGB unwirksam. Nach dem Wortlaut der Versicherungsbedingung stehe es nämlich der Klägerin frei, ob sie den Vertrag als Anwartschaftsversicherung fortsetzen wolle.

Zu Unrecht habe das Landgericht einen vertraglichen Rückforderungsanspruch bejaht.

Wenn überhaupt sei allenfalls ein Bereicherungsanspruch der Klägerin denkbar; diesbezüglich könne sich der Beklagte jedoch auf Entreicherung berufen.

Die Klägerin beantragt unter Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vortrags, die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Landgerichts Heidelberg vom 15.02.2006 -5 O 264/05- zurückzuweisen.

Das Landgericht habe zutreffend ausgeführt, dass die Klägerin leistungsfrei sei, da die Versicherungsfähigkeit des Beklagten im streitgegenständlichen Zeitraum nicht vorgeleben habe, da der Beklagte von der M Lebensversicherungs AG eine Rente wegen Berufsunfähigkeit bezogen habe.

Wegen der weiteren Einzelheiten des beiderseitigen Parteivorbringens wird auf die vorgetragenen Inhalte der gewechselten Schriftsätze nebst aller Anlagen verwiesen.

II.

Die zulässige Berufung des Beklagten ist unbegründet. Das angefochtene Urteil beruht nicht auf einem Rechtsfehler (§ 513 Abs.1 1. Alt., § 546 ZPO).

1.

Der Klägerin steht ein vertraglicher Anspruch auf Rückzahlung des geleisteten Krankentageldes zu. Die Klägerin hat die Zahlungen in Unkenntnis ihrer Leistungsfreiheit erbracht.

a. Für den streitigen Zeitraum kann der Beklagte gem. § 15 Abs.1 a MB/KT kein Krankentagegeld verlangen. Danach endet das Versicherungsverhältnis bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit.

In A Ziffer 2 S.2 des Tarifs ist bestimmt, dass nicht versicherungsfähig ist, wer Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit bezieht. Die Leistungen der M Lebensversicherungs AG aufgrund der Vereinbarung vom 30./31.05.2005 (Anlage B 1) stellen entgegen der Auffassung des Beklagten eine solche Rentenzahlung wegen Berufsunfähigkeit dar. Ob beim Beklagten tatsächlich eine Berufsunfähigkeit vorgelegen hat, bedarf hier – anders als im Anwendungsbereich des § 15 Abs. 1 b MB/KT 94 – keiner Klärung.

Die Tarifbestimmung ist dahingehend auszulegen, dass die Versicherungsfähigkeit und damit die Leistungspflicht der Klägerin entfällt, wenn der Versicherungsnehmer auf den Versicherungsfall bezogene Leistungen aus einem Versicherungsverhältnis privater oder sozialrechtlicher Natur erhält, das als Versicherungsfall die Berufsunfähigkeit oder die Erwerbsunfähigkeit vorsieht. Bei der Auslegung Allgemeiner Versicherungsbedingungen kommt es darauf an, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss (BGH 123, 83, 85).

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer erkennt, dass nach §§ 7, 15 Abs. 1 b MB/KT 94 der Eintritt der Berufsunfähigkeit als tatsächlicher Umstand seinen Anspruch auf Krankentagegeld in Wegfall bringt. Er entnimmt weiterhin der Regelung in §§ 7, 15 Abs.1 a MB/KT in Verbindung mit Ziffer A 2 S.2 des Tarifs V, dass ein Rentenbezug aus anderen Versicherungsverhältnissen, die das Risiko der Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit absichern, seine Versicherungsfähigkeit entfallen lässt und damit ebenfalls Ansprüchen auf Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung entgegen steht. Nach § 15 Abs.1 a MB/KT und Ziffer A 2 S.2 kommt es gerade nicht auf das tatsächliche oder nachweisliche Vorliegen von Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit an; vielmehr wird die Versicherungsfähigkeit allein vom Bezug einer hierfür geleisteten Rente abhängig macht. Danach liegt für den verständigen Versicherungsnehmer auf der Hand, dass mit dieser Regelung eine mehrfache Absicherung des Verdienstausfalls als Folge gesundheitlicher Störungen unterbunden werden soll. Dies schließt für ihn erkennbar auch den – hier vorliegenden – Fall ein, dass der Berufsunfähigkeitsversicherer eine geltend gemachte Berufsunfähigkeit zum Anlass nimmt, ohne abschließende Prüfung aus Kulanzgründen Rentenleistungen zu erbringen. Der um Verständnis bemühte Versicherungsnehmer wird sich hierdurch auch nicht unangemessen in seinen Rechten beschränkt sehen; er hat es vielmehr selbst in der Hand, seine Ansprüche aus den jeweiligen Versicherungsverhältnissen so geltend zu machen, dass sein Verdienstausfall entweder über das Krankentagegeld oder über die Berufsunfähigkeitsrente in Rahmen der versicherten Summen kompensiert wird.

Die Zahlungen der M Lebensversicherungs AG stellen keine „sonstige Zahlung“ ohne Bezug zu der mit dem Beklagten abgeschlossenen Berufsunfähigkeitsversicherung dar. Vielmehr ergibt sich aus dem Inhalt der Vereinbarung eindeutig, dass die Zahlungen zwar ohne Anerkennung einer Rechtspflicht, das heißt kulanzweise erfolgt sind, es sich hierbei gleichwohl um Rentenzahlungen wegen vom Beklagten behaupteter Berufsunfähigkeit gehandelt hat. Dies genügt, um die Zahlungen als Rentenzahlungen wegen Berufsunfähikgkeit zu qualifizieren. Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass die Zahlungen zeitlich befristet erfolgt sind (BGH VersR 89, 943,944; OLG Saarbrücken, r + s 1991, 247, OLG Köln, Beschluss vom 12.02.2003 5 U 194/02). § 15 Abs. 1 a MB/KT unterscheidet nämlich nicht danach, ob eine unbefristete oder zeitlich begrenzte Rentenzahlung erfolgt; vielmehr kommt es für den Wegfall der Versicherungsfähigkeit nur darauf an, ob eine Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit bezahlt wird. Nach Wegfall der zeitlich befristeten Zahlungen steht es dem Versicherungsnehmer

frei, erneut Ansprüche bei einer fortgeführten Anwartschaftsversicherung geltend zu machen.

b. Die Regelungen in § 15 Abs. 1 AVB (entspricht § 15 MB/KT) und lit. A Ziffer 2 des Tarifs sind wirksam. Zwar ist, wie bereits das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, nach der Rechtsprechung des BGH die zwingende Beendigung des Vertrages nach § 9 ABGB (jetzt § 307 BGB) unwirksam (BGH Z 117,92). Die Klägerin hat jedoch entgegen der Auffassung des Beklagten dieser Rechtsprechung durch die Möglichkeit einer Anwartschaftsversicherung (§ 15 Abs.2 der AVB) Rechnung getragen, so dass unter diesem Gesichtspunkt keine Unwirksamkeit der Bedingungen vorliegt. Dass nach den Versicherungsbedingungen die Krankentagegeldversicherung nur dann als Anwartschaftsversicherung fortgesetzt wird, wenn dies vom Versicherten beantragt wird, steht der Wirksamkeit nicht entgegen. Vielmehr wird dadurch dem Versicherteren die Möglichkeit eingeräumt selbst zu entscheiden, ob er den Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortsetzen möchte. Entgegen der Auffassung des Beklagten ist nach den Versicherungsbedingungen der Krankentagegeldversicherer verpflichtet, bei entsprechendem Antrag, die Versicherung fortzuführen. Der Versicherer kann den Antrag nicht ablehnen.

c. Die im Tarif V A Ziffer 2 enthaltene Regelung, dass nicht versicherungsfähig ist, wer Rente wegen Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit oder Altersruhegeld bezieht, hält einer Inhaltskontrolle stand. Nach § 1 Abs. 1 Satz 2 MB/KT hat der Krankentagegeldversicherer das vereinbarte Krankentagegeld nämlich nur für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu zahlen. Berufsunfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit schließen sich gegenseitig aus (Grundsatz der Spezialität zwischen Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsversicherung, BGH VersR 1989, 392). Die vom Beklagten im Berufungsschriftsatz angesprochene Versicherungslücke bei einer angenommenen Berufsunfähigkeit von nur 20% besteht nicht, da nämlich eine Rente wegen Berufsunfähigkeit erst bei einer Berufsunfähigkeit von 50% bezahlt wird (§ 1 BUZ). Darauf hat auch das Landgericht zutreffend hingewiesen.

Ob die Regelung zur Versicherungsfähigkeit bei verminderter Erwerbsfähigkeit wirksam ist, bedarf keiner abschließenden Entscheidung. Ein solcher Sachverhalt liegt hier nicht vor.

2.

Leistet wie vorliegend ein Krankenversicherer in Unkenntnis des Umstandes, dass die Versicherungsfähigkeit wegen des Bezugs einer Berufsunfähigkeitsrente nicht gegeben war, steht dem Versicherer ein vertraglicher Rückgewähranspruch (§ 11 MB/KT) zu (BGH Urteil vom 26.02.1992 -IV ZR 339/90 in VersR 92, 479, OLG Celle Urteil vom 11.12.2003 -8U 61/03). Neben diesem vertraglichen Anspruch bleibt für einen bereicherungsrechtlichen Anspruch kein Raum (BGH a.a.O.). In diesem Urteil hat der BGH ausdrücklich zum Verhältnis eines vertraglichen Rückgewähranspruchs zum Bereicherungsanspruch Stellung genommen. In seiner kurz zuvor getroffenen Entscheidung vom 22.01.1992 -IV ZR 59/91- wurde noch die Möglichkeit des Einwands der Entreicherung angesprochen, ohne jedoch ausdrücklich zum Verhältnis beider Anspruchsgrundlagen Stellung zu nehmen.

Der Einwand der Entreicherung ist somit dem Beklagten von Rechts wegen verwehrt.

Ein Rückgriff auf das Bereicherungsrecht ist auch deshalb nicht erforderlich, da in § 11 Satz 2 MB/KT geregelt ist, dass beide Vertragsparteien verpflichtet sind, die empfangenen Leistungen jeweils zurückzugewähren und zwar ohne dass diesem Rückgewähranspruch Einwendungen entgegengehalten werden können.

III.

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 97 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 708 Nr.10 ZPO. Gründe für eine Zulassung der Revision (§ 543 Abs. 2 ZPO) liegen nicht vor.