Wahlleistungsvereinbarung – Rechtmäßigkeit

Brandenburgisches Oberlandesgericht

Az: 11 U 73/03

Urteil vom 10.02.2004

aufgehoben durch BGH, Urteil vom 04.11.2004, Az.: III ZR 201/04

In dem Rechtsstreit hat der 11. Zivilsenat des Brandenburgischen Oberlandesgericht auf die mündliche Verhandlung vom 20. Januar 2004 für Recht erkannt:

Das am 3. Juli 2003 verkündete Urteil des Landgerichts Potsdam – 11 O 4/03 – wird abgeändert.

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Dem Kläger bleibt nachgelassen, die Zwangsvollstreckung durch den Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages abzuwenden.

Die Revision wird zugelassen.

Gründe:

I.

Die Parteien streiten um ärztliche Vergütungsansprüche des Klägers.

Der Beklagte wurde am 06.02.2002 nach einem Herzinfarkt und einem Schlaganfall im B…-Krankenhaus aufgenommen und von dort am 15.02.2002 zur Durchführung einer Herzoperation in das … Herzzentrum … verlegt.

Im Herzzentrum wurden dann am 15.02.2002 ausweislich der vorgelegten Liquidation (Bl. 6 ff d. A.) bei dem Beklagten die operationsvorbereitenden Untersuchungen durchgeführt.

Darüber hinaus unterzeichnete der Beklagte eine Wahlleistungsvereinbarung (Bl. 4, 5 d. A.)

In dem vorgedruckten Formular kreuzte der Beklagte zunächst den Wunsch nach ärztlichen Leistungen aller beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen und darüber hinaus den Wunsch nach der Unterbringung in einem Einbettzimmer an. Bereits die Wahlleistungsvereinbarung enthält den Hinweis, dass die Inanspruchnahme der Wahlleistungen nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden kann.

Im Zusammenhang mit der Unterzeichnung der Wahlleistungsvereinbarung wurde dem Beklagten ein Informationsblatt über die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen ausgehändigt (Bl. 61, 62 d. A.).

Das Informationsblatt enthält den herausgehobenen Hinweis, dass dem Patienten auch ohne Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung alle medizinisch erforderlichen Leistungen zuteil werden, sich die Person des behandelnden Arztes dann indes ausschließlich nach der medizinischen Notwendigkeit richte.

Darüber hinaus ist der ebenfalls hervorgehobene Hinweis enthalten, dass die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung bedeuten kann verbunden mit der Aufforderung an den Patienten, zu prüfen, ob seine Krankenversicherung diese Kosten deckt.

Zu den Kosten, die dem Patienten durch den Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung entstehen könnten, enthält das Informationsblatt einen allgemeinen Hinweis auf die GOÄ. Es erläutert kurz das Abrechnungssystem der GOÄ. Eingefügt ist dann ein Rechnungsbeispiel:

Ziffer|Leistungsbeschreibung|Punktzahl|Preis (Einfachsatz)
1|Beratung – auch mittels Fernsprecher|80|€ 4,66

Am nächsten Tag, am 16.02.2002, wurde der Beklagte operiert.

Unter dem 30.08.2002 erstellte der Kläger gegen über dem Beklagten eine Liquidation über insgesamt 11.283,46 DM = 5.769,14 €.

Die Gesamtbelastung des Beklagten aus Anlass der Unterzeichnung der Wahlleistungsvereinbarung betrug nach der von ihm erstellten Übersicht (Bl. 32 d. A.) 11.905,00 €.

Der Kläger hat die Auffassung vertreten, die Erbringung ärztlicher Wahlleistungen sei wirksam vereinbart worden.

Er hat beantragt,

den Beklagten zu verurteilen, an ihn 5.769,00 € nebst Zinsen zu zahlen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat die Auffassung vertreten, die Wahlleistungsvereinbarung sei nicht wirksam. Er sei im Zeitpunkt der Unterzeichnung nicht in der Lage gewesen abschließend zu beurteilen, was er unterschrieben habe. Im Übrigen habe er darauf vertraut, nur solche Leistungen zu erhalten, die seine private Krankenversicherung auch übernehme.

Durch das angefochtene Urteil hat das Landgericht der Klage stattgegeben.

Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt:

Die Wahlleistungsvereinbarung sei wirksam. Sie sei insbesondere nicht nichtig wegen einer etwaigen Geschäftsunfähigkeit des Beklagten. Der Beklagte habe die Unterzeichnung der Wahlleistungsvereinbarung auch nicht wegen eines Irrtums über ihren Inhalt oder aufgrund einer dem Kläger zuzurechnenden Täuschung wirksam angefochten.

Der Beklagte sei auch entsprechend § 22 Abs. 2 BPflVO hinreichend informiert worden. Hierbei sei insbesondere zu berücksichtigen, dass es sich bei dem Beklagten um einen Notfallpatienten gehandelt habe und das Krankenhaus daher nicht in der Lage gewesen wäre, die voraussichtlichen Kosten der bevorstehenden Operation mit einem zumutbaren Verwaltungsaufwand zu ermitteln.

Gegen dieses Urteil wendet sich der Beklagte mit seiner Berufung, mit der er seinen Klageabweisungsantrag in Vertiefung seines erstinstanzlichen Vorbringens weiterverfolgt.

Er beantragt,

in Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er erachtet das angefochtene Urteil für zutreffend.

Wegen des Vorbringens der Parteien im Übrigen wird auf die überreichten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

II.

Die in formeller Hinsicht bedenkenfreie Berufung hat in der Sache Erfolg.

Das angefochtene Urteil erweist sich zunächst als zutreffend, soweit die Kammer in der angefochtenen Entscheidung die Nichtigkeit der Unterzeichnung der Wahlleistungsvereinbarung aus allgemein bürgerlich-rechtlich Grundsätzen unter dem Gesichtspunkt der Geschäftsunfähigkeit, des Irrtums oder der arglistigen Täuschung verneint hat.

Die Wahlleistungsvereinbarung ist indes unwirksam, da der Beklagte bei Unterzeichnung der Wahlleistungsvereinbarung nicht, wie dies § 22 Abs. 2 BPflVO fordert, über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen unterrichtet worden ist.

Die Bestimmung des § 22 Abs. 2 S. 1 BPflVO stellt eine Nachfolgeregelung zu § 7 Abs. 2 S. 1 BPflVO in der Fassung vom 21.08.1985 dar. Die Bestimmung in ihrer ursprünglichen Fassung lautete:

„Wahlleistungen sind vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluss der Vereinbarung über die Entgelte der Wahlleistungen zu unterrichten.“

Die redaktionelle Neufassung der Vorschrift weicht in der jetzt gültigen Fassung insoweit ab, als nunmehr nicht nur eine Unterrichtung des Patienten, sondern eine Unterrichtung „im Einzelnen“ vorgeschrieben ist. Dabei bezieht sich die Hinzufügung des Begriffes im Einzelnen auch auf die „Unterrichtung über die Entgelte“ (BGH-Urteil vom 27.11.2003 – III ZR 37/03 – S. 11, 12).

Welchen Anforderungen die danach erforderliche Belehrung genügen muss, ist nach dem Schutzzweck der Bestimmung einerseits und andererseits nach dem zu bestimmen, was von dem aufnehmenden Krankenhaus als Information des Patienten unter Berücksichtigung des anfallenden Verwaltungsaufwandes zumutbarer Weise noch erwartet und geleistet werden kann (BGH a.a.O., S. 12).

Dabei ist eine Unterrichtung des Patienten, die sich darauf beschränkt, diesen über die Entgeltlichkeit als solche aufzuklären, nicht ausreichend, nachdem nach dem klaren Wortlaut der Verordnung der Patient über das Entgelt im Einzelnen aufzuklären ist (BGH NJW 1996, 781, 782).

Maßgeblich für die Anforderungen, die an die Aufklärung des Patienten zu stellen sind, ist der erkennbare Normzweck. Dem Patienten soll eine möglichst vollständige Grundlage für die sachgerechte Entscheidung der Frage erhalten, ob er, auch unter Berücksichtigung der möglicherweise erheblichen finanziellen Mehrbelastungen, die auf ihn zukommen können, den mit dem Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung gegebenenfalls verbundenen höheren medizinischen Standard der ärztlichen und sonstigen Leistungen erkaufen will. Erforderlich ist daher jedenfalls eine Aufklärung, die dem Patienten eine Vorstellung von den finanziellen Risiken vermittelt, die durch den Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung auf ihn zukommen können (Thüringisches OLG VersR 2002, 1499; OLG Zweibrücken OLGR 2002, 401; LG Dortmund VersR 2002, 1033; LG Hagen RuS 2002, 433; LG Kiel ArztR 2001, 292; LG Duisburg MedR 2001, 213).

Es genügt daher nicht, wenn der Patient allein darauf hingewiesen wird, dass sich die Entgelte für die wahlärztliche Leistung nach der GOÄ berechnen und ihm darüber hinaus die Möglichkeit gegeben wird, in diese Einsicht zu nehmen (so aber OLG Köln OLGR 1998, 212, anders BGH a.a.O.).

Erforderlich ist jedenfalls eine Aufklärung des Patienten, in der die wahlärztlichen Leistungen kurz charakterisiert werden, die Art der Preisermittlung erläutert, weiter darauf hingewiesen wird, dass sich bei der Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen die Vereinbarung zwingend auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten liquidationsberechtigten Ärzte erstreckt und schließlich der deutliche Hinweise darauf, dass die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen eine erhebliche finanzielle Mehrbelastung zur Folge haben kann (BGH a.a.O., S. 12 – 14).

Diesen Anforderungen genügt dem Grunde nach die Belehrung, die der Beklagte vor Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung erhalten hat. Die von dem Beklagten unterzeichnete Wahlleistungsvereinbarung weist ausdrücklich darauf hin, dass die Wahl nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden kann. Die übrigen Hinweise sind dann in dem Informationsblatt (Bl. 61, 62 d. A.) enthalten, welches dem Beklagten vor Unterzeichnung der Wahlleistungsvereinbarung ausgehändigt worden ist.

Der Wert der sich aus diesem Formular ergebenden Informationen wird indes durch das in das Informationsblatt aufgenommene Rechenbeispiel nachhaltig entwertet.

Das Rechenbeispiel weist die Abrechnung einer einzigen Leistung auf und als den geschuldeten Preis einen Betrag von 4,66 € aus.

Der Betrag von 4,66 € ist offensichtlich nicht geeignet, einem Patienten, der vor einer komplizierten, aufwendigen Herzoperation steht, auch nur ein in etwa zutreffendes realistisches Bild der Kosten zu vermitteln, die mit der Unterzeichnung der Wahlleistungsvereinbarung auf ihn zukommen werden. Gerade der zu entscheidende Fall zeigt dies deutlich. Wie sich aus den vom Beklagten im Rechtsstreit vorgelegten kumulierten Rechnungen der einzelnen liquidationsberechtigten Ärzte ergibt, sah er sich nach Abschluss der Operationen und der stationären Behandlung auf der Grundlage der Wahlleistungsvereinbarung Gebührenforderungen in Höhe von insgesamt rd. 10.000,00 € ausgesetzt. Dieser Betrag macht in etwa das Zweitausendfache des Betrages aus, der in dem Informationsblatt erwähnt wird. Dies beruht letztlich darauf, dass auf der Grundlage des Gebührensystems der GOÄ die Höhe des tatsächlich geschuldeten Honorars sich aus der Addition einer Vielzahl einzelner Gebührenziffern ergibt, bei denen die einzelne Gebührenziffer durchaus einen absolut niedrigen Betrag aufweisen mag. Dies verdeutlicht auch die von dem Kläger in diesem Verfahren gestellte streitgegenständliche Liquidation über einen Gesamtbetrag von 5.769,14 €, die insgesamt 229 Positionen aufweist, von denen nur eine mit 1.147,52 € über 1.000,00 € und nur sieben über 100,00 € liegen. Der Gesamtbetrag der zu erwartenden ärztlichen Liquidation ergibt sich damit nicht aus der Höhe der Rechnungsposition für die einzelne Leistung sonder aus der Kumulation einer Vielzahl einzelner Gebührenansätze. Die Höhe des einzelnen Gebührensatzes bietet daher kaum eine sachgerechte Grundlage, die Höhe der zu erwartenden Kosten abschätzen zu können.

Dies mag dem mit ärztlichen Abrechnungen und der Struktur des Gebührenssystems der GOÄ Vertrauten ohne weiteres bewusst sein. Dem Patienten, der, wie der Beklagte, sich mit der Struktur ärztlicher Gebührenrechnungen nie befasst hat und darüber hinaus mangels vorangegangener Krankenhausaufenthalte auch nicht auf eigene Erfahrungen zurückgreifen kann, fehlen diese Kenntnisse. Er kann aus der Hervorhebung eines solchen Beispiels allenfalls folgern, dass die in dem Merkblatt beschriebene erhebliche finanzielle Belastung ein Mehrfaches des genannten Beispielbetrages darstellen wird. Er wird aber von dem Schluss geradezu abgehalten, dass bei der endgültigen Abrechnung der beauftragten ärztlichen Leistung die tatsächliche Mehrbelastung ein mehr als tausendfaches des in dem Beispiel genannten Betrages sein kann.

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Die Verknüpfung des Hinweises auf eine mögliche erhebliche finanzielle Belastung mit einem Rechenbeispiel, das als finanzielle Belastung einen Betrag von 4.66 € darstellt, ist damit jedenfalls offensichtlich objektiv geeignet, in einem im Gebührenrecht nicht bewanderten Patienten falsche Vorstellungen über die Höhe der finanziellen Auswirkung der Unterzeichnung einer Wahlleistungsvereinbarung zu erwecken. Die Gefahr derartiger Fehlvorstellungen lag nahe und drängte sich geradezu auf. Eine solche Verknüpfung stellt mithin einen Verstoß gegen das Transparenzgebot dar, welches dem Grunde nach fordert, bei einer gebotenen Aufklärung wirtschaftliche Nachteile und Belastungen soweit erkennen zu lassen, wie das nach den Umständen erwartet werden kann (BGH NJW 1999, 2279). Sie ist darüber hinaus geeignet, den in dem Informationsblatt enthaltenen Hinweis auf mögliche erhebliche finanzielle Belastungen zu bagatellisieren. Bagatellisierung ist ein Verhalten, welches eine mögliche Schadensfolge zwar anspricht aber durch die Verknüpfung mit dem Beispiel einer nur geringfügigen Belastung geeignet ist, bei dem Gegenüber den Eindruck zu erwecken, das geschilderte Beispiel sei tauglichern Anhaltspunkt um eine Vorstellung über die Größenordnung der zu erwartenden Belastung zu gewinnen. Bagatellisierendes Verhalten ist, jedenfalls objektiv, ein irreführendes Verhalten (OLG Koblenz VRS 104, 164; VRS 103, 163; OLG Schleswig OLGR 2002, 113).

Eine irreführende Aufklärung ist keine Aufklärung, wie sie § 22 Abs. 2 BPflVO fordert. (BGH, Urteil vom 27.11.2003, III ZR 37/03, S. 14).

Stellte damit die Aufklärung des Beklagten keine genügende Aufklärung i.S.d. § 22 Abs. 2 BPflVO dar, ist die Wahlleistungsvereinbarung nichtig. Vergütungsansprüche stehen dem Kläger dann auch nicht aus anderem Recht, insbesondere auch nicht aus dem Recht der ungerechtfertigten Bereicherung zu (BGH NJW 2002, 3772).

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91, 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Die Zulassung der Revision war geboten, da die Frage, welche Anforderungen an die Aufklärungspflicht gem. § 22 Abs. 2 BPflVO zu stellen sind, eine grundsätzliche Rechtsfrage berührt.

BUNDESGERICHTSHOF

Az.: III ZR 201/04

Urteil vom 04.11.2004

Leitsatz:

Zur Pflicht eines Krankenhauses, den Patienten vor Abschluß einer Wahlleistungsvereinbarung über die Entgelte und den Inhalt der wahlärztlichen Leistungen zu unterrichten (Fortführung der Senatsurteile BGHZ 157, 87 ff, vom 8. Januar 2004 – III ZR 375/02 – NJW 2004, 686 und vom 22. Juli 2004 – III ZR 355/03 – NJW-RR 2004, 1428).

Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 4. November 2004 für Recht erkannt:

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des 11. Zivilsenats des Brandenburgischen Oberlandesgerichts vom 10. Februar 2004 aufgehoben.

Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil der 11. Zivilkammer des Landgerichts Potsdam vom 3. Juli 2003 wird zurückgewiesen.

Der Beklagte hat auch die Kosten der Rechtsmittelzüge zu tragen.
Von Rechts wegen

Tatbestand

Der Kläger ist Chefarzt der Abteilung für Herz-Thorax-Gefäßchirurgie des D. H. in B. . Der Beklagte befand sich dort wegen eines Herzinfarkts und Schlaganfalls vom 15. bis 25. Februar 2002 in stationärer Behandlung. Der Kläger operierte ihn am 16. Februar 2002.

In der von dem aufnehmenden Krankenhausmitarbeiter und dem Beklagten unterzeichneten schriftlichen Wahlleistungsvereinbarung vom 15. Februar 2002 kreuzte dieser unter Überschrift „Ich wünsche die folgenden Wahlleistungen“ unter anderem das Kästchen „ärztliche Leistungen aller an der Behandlung beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind, …“ an. Der Vordruck mit der Wahlleistungsvereinbarung enthielt den Hinweis, daß die Inanspruchnahme der Wahlleistungen nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden könne. Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstrecke sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte des Krankenhauses, einschließlich der von diesen Ärzten veranlaßten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

Zusammen mit dem Vordruck der Wahlleistungsvereinbarung wurde dem Beklagten ein Informationsblatt über die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen ausgehändigt. Der Text dieses Schriftstückes lautet, soweit hier von Interesse:

„Die BPflV unterscheidet zwischen allgemeinen Krankenhausleistungen und Wahlleistungen.

1. Allgemeine Krankenhausleistungen sind Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Sofern Sie gesetzlich krankenversichert sind, entstehen Ihnen für die Inanspruchnahme der allgemeinen Krankenhausleistungen außer den gesetzlichen Zuzahlungen keine gesonderten Kosten.

Wahlleistungen hingegen sind über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehende Sonderleistungen. Diese sind gesondert zu vereinbaren und vom Patienten zu bezahlen.

Für sogenannte wahlärztliche Leistungen bedeutet dies, daß Sie sich damit die persönliche Zuwendung und besondere fachliche Qualifikation und Erfahrung der liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses (i.d.R. Chefärzte oder Oberärzte) hinzu kaufen.

Selbstverständlich werden Ihnen auch ohne Abschluß der Wahlleistungsvereinbarungen alle medizinisch erforderlichen Leistungen zuteil, jedoch richtet sich dann die Person des behandelnden Arztes ausschließlich nach der medizinischen Notwendigkeit.

Im einzelnen richtet sich die konkrete Abrechnung nach den Regeln der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte/Gebührenordnung für Zahnärzte (GOÄ/GOZ). Diese Gebührenwerke weisen folgende Grundsystematik auf:

In einer ersten Spalte wird die abrechenbare Leistung mit einer Gebührenziffer versehen. Dieser Grundziffer ist in einer zweiten Spalte die verbale Beschreibung der abrechenbaren Leistungen zugeordnet. In einer dritten Spalte wird die Leistung mit einer Punktzahl bewertet. Dieser Punktzahl ist ein für die ganze GOÄ einheitlicher Punktwert zugeordnet, welcher in Cent ausgedrückt ist. Der ab 01.01.2002 gültige Punktwert liegt gemäß § 5 Abs. 1 GOÄ bei 5,82873 Cent. Aus der Multiplikation von Punktzahl und Punktwert ergibt sich der Preis für diese Leistung, welche in einer Spalte 4 der GOÄ ausgewiesen ist.

Beispiel:

Ziffer Leistungsbeschreibung Punktzahl Preis (Einfachsatz)

1 Beratung – auch mittels Fernsprecher 80 € 4,66

Bei dem so festgelegten Preis handelt es sich um den sogenannten GOÄ-Einfachsatz. Dieser Einfachsatz kann sich durch Steigerungsfaktoren erhöhen. Diese berücksichtigen die Schwierigkeit und den Zeitaufwand der einzelnen Leistung oder die Schwierigkeit des Krankheitsfalles. Innerhalb des normalen Gebührenrahmens gibt es Steigerungssätze zwischen dem Einfachen und dem 3,5fachen des Gebührensatzes, bei technischen Leistungen zwischen dem Einfachen und dem 2,5fachen des Gebührensatzes und bei Laborleistungen zwischen dem Einfachen und dem 1 ,3fachen des Gebührensatzes. Der Mittelwert liegt für technische Leistungen bei 1,8, für Laborleistungen bei 1,15 und für alle anderen Leistungen bei 2,3.

Welche Gebührenpositionen bei Ihrem Krankheitsbild zur Abrechnung gelangen und welche Steigerungssätze angewandt werden, läßt sich nicht abstrakt vorhersagen. Hierfür kommt es darauf an, welche Einzelleistungen konkret erbracht werden, welchen Schwierigkeitsgrad die Leistung besitzt und welchen Zeitaufwand sie erfordert.

Insgesamt kann die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung bedeuten. Prüfen Sie bitte, ob Ihre private Krankenversicherung/Beihilfe etc. diese Kosten deckt“.

Ferner enthielt das Informationsblatt den Hinweis, daß die GOÄ/GOZ jederzeit zur Einsicht zur Verfügung stehe.

Die auf Zahlung von 5.769,14 € gerichtete Honorarklage hatte mit Ausnahme eines Teils der Zinsforderung in erster Instanz Erfolg. Das Berufungsgericht hat die Klage abgewiesen. Hiergegen richtet sich die vom Berufungsgericht zugelassene Revision des Klägers.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision hat auch in der Sache Erfolg.

Das Berufungsgericht hat zur Begründung der Klageabweisung ausgeführt, die Wahlleistungsvereinbarung sei nicht wirksam zustande gekommen, weil die Belehrung des Beklagten unzureichend gewesen sei. Zwar genügten die dem Beklagten erteilten Hinweise „dem Grunde nach“ den an eine Belehrung zu stellenden Anforderungen, jedoch verharmlose das in dem Informationsblatt angeführte Berechungsbeispiel für die Arztgebühren, das anhand der gering bewerteten Gebührennummer 1 entwickelt worden sei, in irreführender Weise die auf den Patienten zukommenden finanziellen Lasten.

Hiergegen wendet sich die Revision mit Recht.

1. Die zwischen den Parteien geschlossene Wahlleistungsvereinbarung ist wirksam. Sie verstößt insbesondere nicht gegen § 22 Abs. 2 Satz 1

der hier anwendbaren Bundespflegesatzverordnung (BPflV) vom 26. September 1994 (BGBl. I S. 2750). Nach dieser Bestimmung sind Wahlleistungen vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluß der Vereinbarung über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im einzelnen zu unterrichten. Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats ist eine Wahlleistungsvereinbarung, die ohne hinreichende vorherige Unterrichtung des Patienten abgeschlossen worden ist, unwirksam (vgl. zuletzt Senatsurteile BGHZ 157, 87, 90; vom 8. Januar 2004 – III ZR 375/02 – NJW 2004, 686 und vom 22. Juli 2004 – III ZR 355/03 – NJW-RR 2004, 1428 jeweils m.w.N.). Die Vorinstanz hat zu Unrecht angenommen, der Beklagte sei nicht zureichend unterrichtet worden.

2. Der Senat hat inzwischen die Anforderungen präzisiert, die an eine ausreichende Unterrichtung zu stellen sind (Urteile BGHZ aaO, S. 95 f; vom 8. Januar 2004 aaO, S. 687 f und vom 22. Juli 2004 aaO; siehe auch Kern, LMK 2004, 59 f). Danach reicht es einerseits nicht aus, wenn der Patient lediglich darauf hingewiesen wird, daß die Abrechnung eines selbst liquidierenden Chefarztes nach der Gebührenordnung für Ärzte erfolge; andererseits ist es nicht erforderlich, daß dem Patienten unter Hinweis auf die mutmaßlich in Ansatz zu bringenden Nummern des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte detailliert und auf den Einzelfall abgestellt die Höhe der voraus-sichtlich entstehenden Arztkosten – etwa in Form eines im wesentlichen zutreffenden Kostenanschlags – mitgeteilt wird. Der Senat hat vielmehr Kriterien aufgestellt, an denen sich die Unterrichtung des Patienten zu orientieren hat. Ausreichend ist danach in jedem Fall:

– eine kurze Charakterisierung des Inhalts wahlärztlicher Leistungen, wobei zum Ausdruck kommt, daß hierdurch ohne Rücksicht auf Art und Schwere der Erkrankung die persönliche Behandlung durch die liquidationsberechtigten Ärzte sichergestellt werden soll, verbunden mit dem Hinweis darauf, daß der Patient auch ohne Abschluß einer Wahlleistungsvereinbarung die medizinisch notwendige Versorgung durch hinreichend qualifizierte Ärzte erhält;

– eine kurze Erläuterung der Preisermittlung für ärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. für Zahnärzte (GOZ) (Leistungsbeschreibung anhand der Nummern des Gebührenverzeichnisses; Bedeutung von Punktzahl und Punktwert; Möglichkeit, den Gebührensatz je nach Schwierigkeit und Zeitaufwand zu erhöhen); Hinweis auf Gebührenminderung nach § 6a GOÄ;

– ein Hinweis darauf, daß die Vereinbarung wahlärztlicher Leistung eine erhebliche finanzielle Mehrbelastung zur Folge haben kann;

– ein Hinweis darauf, daß sich bei der Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen die Vereinbarung zwingend auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten liquidationsberechtigten Ärzte erstreckt (vgl. § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV);

– und ein Hinweis darauf, daß die Gebührenordnung für Ärzte/Gebührenordnung für Zahnärzte auf Wunsch eingesehen werden kann; die ungefragte Vorlage dieser Texte erscheint demgegenüber entbehrlich, da diesen für sich genommen kein besonderer Informationswert zukommt. Der durchschnittliche Wahlleistungspatient ist auch nicht annähernd in der Lage, sich selbst anhand des Studiums dieser umfänglichen und komplizierten Regelungswerke einen Überblick über die Höhe der auf ihn zukommenden Arztkosten zu verschaffen.

3. Den hiernach zu stellenden Anforderungen an die Unterrichtung des Patienten gemäß § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV werden der Vordruck für die Wahlleistungsvereinbarung und das Infomationsblatt im wesentlichen gerecht.

a) Die Charakterisierung des Inhalts wahlärztlicher Leistungen befindet sich in Nummer 1 des Informationsblattes. Nummer 2 bringt zum Ausdruck, daß die Wahlleistungsvereinbarung die persönliche Behandlung durch die liquidationsberechtigten Ärzte sicherstellt. Der Hinweis darauf, daß der Patient auch ohne Abschluß der Wahlleistungsvereinbarung die medizinisch notwendige Versorgung durch hinreichend qualifizierte Ärzte erhält, ist ebenfalls in Nummer 2 des Informationsblattes – in Fettdruck hervorgehoben – enthalten.

Der Beklagte macht demgegenüber geltend, diese ihm mitgeteilte Information genüge nicht den gesetzlichen Anforderungen, weil Nummer 2 Abs. 2 des Informationsblattes nicht hinreichend deutlich zum Ausdruck bringe, daß das Krankenhaus auch ohne Abschluß der Wahlleistungsvereinbarung einen Arzt einsetzen werde, der für die jeweils erforderlichen Leistungen die notwendige ärztliche Qualifikation habe.

Dem ist nicht beizupflichten. Die Information bringt zum Ausdruck, daß der Patient auch dann alle medizinisch erforderlichen Leistungen erhält, wenn er die Wahlleistungsvereinbarung nicht abschließt. Die Person des behandelnden Arztes richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit. Der Erhalt der medizinisch erforderlichen Leistungen schließt, wie sich für einen durchschnittlich verständigen Leser ohne weiteres erschließt, die Behandlung durch Ärzte ein, die über die hierfür notwendige Qualifikation verfügen. Anderenfalls wäre nicht gewährleistet, daß die Leistungen den medizinischen Erfordernissen entsprechen. Die Qualifikation der „Regelbehandlungsärzte“ muß nicht gesondert herausgestellt werden.

b) Die Erläuterung der Preisermittlung für ärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte unter Einschluß des Hinweises auf die Leistungsbeschreibung anhand der Nummern des Gebührenverzeichnisses, der Bedeutung von Punktzahl und Punktwert sowie der Möglichkeit, den Gebührensatz je nach Schwierigkeit und Zeitaufwand zu erhöhen, befindet sich in Nummer 3 des Informationsblattes. Die dort gegebenen detaillierten Informationen enthalten alle notwendigen Elemente und sind klar und verständlich aufgebaut.

Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts wirkt das dort anhand der punktmäßig gering zählenden Gebührennummer 1 entwickelte Berechnungsbeispiel nicht verharmlosend und irreführend. Es ist für den hinreichend verständigen Leser ohne weiteres zu erkennen, daß es sich lediglich um ein Beispiel zur Erläuterung des zuvor abstrakt beschriebenen Berechnungsvorganges handelt, und daß es Gebühren gibt, die mit höheren Punktzahlen bewertet sind (vgl. auch Senatsurteil vom 8. Januar 2004 aaO, S. 688). Hinzu tritt, daß im fünften Absatz von Nummer 3 des Informationsblattes ausdrücklich darauf hingewiesen wird, daß sich eine Vorhersage, welche Gebührenpositionen bei dem jeweiligen Krankheitsbild zur Abrechnung gelangen und welche Steigerungssätze anzuwenden sind, nicht treffen lasse. Dies unterstreicht den lediglich exemplarischen Charakter des anhand der Gebührennummer 1 der GOÄ vorgenommenen Berechnungsbeispiels.

c) Der Hinweis auf die möglichen erheblichen finanziellen Mehrbelastungen infolge des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung ist auf Seite 2 des Informationsblattes in Fettdruck enthalten. Wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 8. Januar 2004 (aaO) entschieden hat, ist die dort gewählte Formulierung mit der doppelten Verneinung „nicht unerhebliche finanzielle Belastung“ selbst bei oberflächlicher Lektüre verständlich.

Der Beklagte meint demgegenüber, die Belehrung über die möglichen finanziellen Mehrbelastungen sei intransparent, da der entsprechende Passus erst auf der zweiten Seite des Informationsblattes enthalten sei. Die erste Seite des Blattes lasse nicht erkennen, daß es überhaupt noch eine Fortsetzung der Informationen auf einer zweiten gebe. Der Text zur Erläuterung der GOÄ sei mit dem letzten Satz auf der ersten Seite inhaltlich abgeschlossen. Ein Hinweis auf die zweite Seite sei nicht vorhanden.

Auch dem ist nicht zu folgen. Das Berufungsgericht hat festgestellt, daß dem Beklagten beide Seiten des Informationsblattes übergeben wurden. Von einem durchschnittlich informierten und verständigen Patienten kann erwartet werden, daß er sich vergewissert, ob die erste Seite eines Informationsblattes ihre Fortsetzung auf einer zweiten findet, auch wenn die auf der ersten Seite gegebenen Informationen inhaltlich abgeschlossen zu sein scheinen. Dabei spielt es entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung keine Rolle, ob die zweite Seite auf einem gesonderten Blatt oder auf der Rückseite eines einzigen Blattes abgedruckt ist. Es ist deshalb unbeachtlich, daß das Berufungsgericht insoweit keine Feststellungen getroffen hat.

Die Unterrichtung darüber, daß sich die Vereinbarung bei der Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten liquidationsberechtigten Ärzte erstreckt (§ 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV), ist unter Angabe dieser Vorschrift in den Hinweisen des Wahlleistungsvereinbarungsvordrucks enthalten.

Die Angabe der Möglichkeit, die Gebührenordnung für Ärzte einzusehen, befindet sich in der letzten Zeile des Informationsblattes.

f) In den Vordrucken fehlt allerdings eine Verweisung auf § 6a GOÄ, wonach die Gebühren der behandelnden Ärzte bei stationären und teilstationären Leistungen um 15 v.H. zu mindern sind. Dies ist hier jedoch unschädlich. Die nach § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV erforderliche Information über Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt dient dazu, den Patienten vor finanziellen Belastungen, die möglicherweise nicht von seinem Krankenversicherungsschutz gedeckt sind, zu warnen, und ihn so vor übereilten Entscheidungen zu bewahren, die seine wirtschaftliche Leistungsfähigkeit oder -willigkeit überfordern. Zur Wahrung dieses Warn- und Schutzzweckes ist es nicht erforderlich, den Patienten, der ärztliche Wahlleistungen in Anspruch genommen hat, nur deshalb von Forderungen aus dem Vertrag freizuhalten, weil er nicht zuvor über § 6a GOÄ belehrt worden war. Der Patient würde treuwidrig handeln, wenn er sich zur Vermeidung jeglicher Zahlung auf die Unvollständigkeit einer Belehrung berufen würde, der nur der Hinweis auf eine kostenmindernde Bestimmung fehlt (vgl. Senatsurteil vom 8. Januar 2004 aaO).

4. Die Vorinstanzen haben – von dem Beklagten unbeanstandet – festgestellt, daß er bei Abschluß der Wahlleistungsvereinbarung geschäftsfähig war und seine Willenserklärung nicht wegen Irrtums oder arglistiger Täuschung anfechtbar ist. Gegen die Höhe der geltend gemachten Forderung erhebt der Beklagte keine Einwendungen. Es sind auch keine ersichtlich.

Da der Rechtsstreit zur Entscheidung reif ist, hat der Senat in der Sache selbst entschieden (§ 563 Abs. 3 ZPO).