Unfallversicherung – Invaliditätsentschädigung bei Vorschädigung am Schultergelenk

OLG Stuttgart – Az.: 7 U 35/14 – Urteil vom 07.08.2014

1. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Landgerichts Heilbronn vom 28.01.2014 – 4 O 223/12 – wie folgt abgeändert:

a) Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.283,20 € Tagegeld nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 02.08.2012 zu zahlen.

b) Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger weitere 26.880,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 02.08.2012 zu bezahlen.

c) Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger vorgerichtliche Kosten in Höhe von 1.599,25 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 08.01.2013 zu bezahlen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Beklagte darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des aus dem Urteil vollstreckbaren Betrages abwenden, es sei denn, der Kläger leistet vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages.

4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Berufungsstreitwert: 30.163,20 €.

Gründe

I.

Der Kläger macht gegenüber der Beklagten Ansprüche aus einer Unfallversicherung auf Zahlung von weiterem Krankentagegeld und einer weiteren Invaliditätsleistung geltend.

Unfallversicherung - Invaliditätsentschädigung bei Vorschädigung am Schultergelenk
Symbolfoto: Von edwardolive /Shutterstock.com

Am 03.02.2011 rutschte der Kläger beim Entladen von Ware aus seinem vor seiner Gaststätte abgestellten Pkw auf einer vereisten Stelle aus und fiel auf die rechte Schulter. Nach einer kernspintomografischen Untersuchung wurde wegen des Verdachts auf eine Rotatorenmanschettenruptur an der rechten Schulter am 28.02.2011 eine Operation durchgeführt, bei der ein Defekt der Rotatorenmanschette zum Teil operativ verschlossen und die lange Bizepssehne durchtrennt wurde. Der Raum unter dem Schulterdach wurde erweitert. Nachfolgend kam es zu einer postoperativen Infektion und es erfolgten Revisionseingriffe.

Soforthilfe vom Anwalt – Kontaktieren Sie uns!

Da eine dauerhafte Funktionsbeeinträchtigung vorlag, beantragte der Kläger bei der Beklagten, bei der er seit 1979 eine Unfallversicherung unterhielt, Leistungen aufgrund von Invalidität und ein Krankentagegeld. Die Beklagte ließ im Juli 2011 ein fachorthopädisch-unfallchirurgisches Sachverständigengutachten durch … (Anlage B 2, Bl. 66 ff d.A.) sowie im Juli 2012 ein unfallchirurgisch/orthopädisches Gutachten durch … (Anlage K 3, Bl. 20 ff d.A.) erstellen. Sie leistete sodann entsprechend dem Abrechnungsschreiben vom 02.08.2012 (Anlage K 2, Bl. 17 ff d.A.) an den Kläger Krankentagegeld in Höhe von 3.308,80 € und eine Invaliditätsleistung aufgrund eines Invaliditätsgrades von 11,2 % in Höhe von 17.920,00 €. Hierbei nahm die Beklagte eine Herabsetzung des Prozentsatzes des Invaliditätsgrades sowie eine teilweise Leistungskürzung beim Tagegeld vor und berief sich auf die Feststellungen der Sachverständigen und die Bestimmung in Ziffer 3 der im Vertragsverhältnis der Parteien vereinbarten „Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen … – im Folgenden: AUB 2008.

Dort heißt es wie folgt (vgl. Anlage B 1, Bl. 58 ff, 62 d.A.)

„Welche Auswirkungen haben Krankheiten und Gebrechen?

Als Unfallversicherer leisten wir für Unfallfolgen. Haben Krankheiten oder Gebrechen bei einer durch ein Unfallereignis verursachten Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt, mindert sich

– im Falle einer Invalidität der Prozentsatz des Invaliditätsgrades,

– im Todesfall und, soweit nichts anderes bestimmt ist, in allen anderen Fällen die Leistung

entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens.

Beträgt der Mitwirkungsanteil weniger als 25 %, unterbleibt die Minderung.“

Die Beklagte hat mit Schreiben vom 24.08.2012 (Anlage K 4, Bl. 46f. d.A.) weitere Leistungen abgelehnt.

Der Kläger ist der Auffassung, eine Kürzung der Versicherungsleistung aufgrund eines Vorschadens scheide aus. Er habe bis zum Unfalltag keine Einschränkungen oder andauernde Funktionsbeeinträchtigungen an der rechten Schulter verspürt. Etwaige Vorschädigungen seien normale Verschleißerscheinungen und altersentsprechend.

Ausgehend vom Abrechnungsschreiben der Beklagten vom 02.08.2012 trägt er vor, dass für die eingetretene Invalidität eine Gesamtzahlung in Höhe von 44.800,00 € abzüglich der von der Beklagten hierauf geleisteten Zahlung in Höhe von 17.920,00 € sowie hinsichtlich des Krankentagegelds eine weitere Zahlung in Höhe von 3.283,20 € begründet seien.

Die Beklagte ist der Auffassung, dass eine Kürzung ihrer Leistungen gemäß Ziff. 3 der zwischen den Parteien vereinbarten AUB 2008 zu Recht erfolgt sei.

Die Vorschädigung der rechten Schulter des Klägers habe deutlich über dem altersgerechten Verschleiß gelegen. Der unfallfreie Mitwirkungsanteil liege weit oberhalb von 25 %.

Das Landgericht hat nach Einholung eines Gutachtens des Leitenden Oberarztes und Facharztes für Unfallchirurgie/Orthopädie sowie spezielle Unfallchirurgie … vom 08.07.2013 (Bl. 103 ff d.A.) die Klage abgewiesen.

Wegen der Begründung wird auf das angefochtene Urteil Bezug genommen.

Mit der Berufung verfolgt der Kläger seine erstinstanzlichen Anträge weiter; er wiederholt und vertieft sein erstinstanzliches Vorbringen.

Er verweist ergänzend auf den Beschluss des Bundesgerichtshofs vom 08.07.2009 – IV ZR 216/07 (VersR 2009, 1525).

Der Kläger ist der Ansicht, bei der Beurteilung degenerativer Veränderungen sei auf einen individuellen Maßstab abzustellen, insbesondere auf die konkreten Belastungen und Beanspruchungen des Klägers.

Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Abänderung des am 03.02.2014 verkündeten Urteils des Landgerichts Heilbronn zu Aktenzeichen 4 O 233/12 zu verurteilen

1. an den Kläger 3.283,20 € Tagegeld nebst Zinsen in Höhe von 5% über dem jeweiligen Basiszinssatz aus seit dem 02.08.2012, hilfsweise ab dem 20.08.2012 zu zahlen,

2 . an den Kläger weitere 26.880,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5% über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 02.08.2012, hilfsweise ab dem 20.08.2012 zu zahlen,

3. an den Kläger vorgerichtliche Kosten in Höhe von 1.599,25 € zzgl. Zinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie behauptet, der Sturz bzw. Unfall des Klägers sei nur die auslösende Ursache der weiteren gesundheitlichen Folgen gewesen, wobei die Beklagte nach wie vor davon ausgehe, dass der Mitwirkungsanteil unfallfremder Ursachen 60 % betrage, mindestens aber 25 %.

Im Übrigen mache die Beklagte keine sog. „Vorinvalidität“ geltend.

Wegen der Einzelheiten des Berufungsvorbringens wird auf die eingereichten Schriftsätze verwiesen.

Der Senat hat nach entsprechendem Hinweis (Bl. 184 ff d.A.) Beweis erhoben durch ergänzende Anhörung des Sachverständigen …. Es wird insoweit auf die Sitzungsniederschrift vom 14.07.2014 (Bl. 197 ff d.A.) Bezug genommen.

II.

Die zulässige Berufung des Klägers ist begründet.

Der Kläger hat aufgrund des mit der Beklagten abgeschlossenen Unfallversicherungsvertrages Anspruch auf Zahlung von weiteren 3.283,20 € Krankentagegeld und einer weiteren Invaliditätsleistung von 26.880,00 € sowie auf Zahlung der geltend gemachten Nebenforderungen.

1.

Aufgrund des Abrechnungsschreibens der Beklagten vom 02.08.2012 (Anlage K 2, Bl. 17 ff d.A.) ist zwischen den Parteien unstreitig, dass der Kläger nach dem Unfall vom 03.02.2011 eine Funktionsbeeinträchtigung des rechten Arms in Höhe von 4/10 des Armwerts (10/10 = 70 % Invalidität) erlitten sowie für insgesamt 206 Tage einen Anspruch auf Krankentagegeld erworben hatte.

2.

(Mit-)ursächlich für diese Invalidität und die im Abrechnungsschreiben genannten unfallbedingten Krankheitstage ist nach dem Ergebnis der durchgeführten Beweisaufnahme das Unfallereignis vom 03. Februar 2011.

Eine solche (Mit-)Kausalität genügt zur Begründung des Leistungsanspruchs (vgl. Knappmann in Prölss/Martin, 28. A., § 178 VVG Rn. 18).

Vorliegend wäre eine Invalidität ohne den Unfall nicht so und nicht zu diesem Zeitpunkt eingetreten. Dies wird von der Beklagten auch nicht in Zweifel gezogen.

3.

Soweit sich die Beklagte auf die Kürzung ihres Leistungsanspruches gemäß Ziff. 3 der AUB 2008 beruft, hat sie den ihr obliegenden Nachweis (vgl. § 182 VVG) des Mitwirkens von Krankheiten oder Gebrechen an der verursachten Gesundheitsschädigung oder deren Folgen nicht erbracht.

a) Gemäß § 182 VVG hat der Versicherer die Voraussetzungen für einen Wegfall oder eine Minderung des Anspruchs nachzuweisen. Dafür gelten die Regeln des Strengbeweises. Zweifel am Vorliegen einer mitwirkenden Krankheit oder eines mitwirkenden Gebrechens gehen daher zu Lasten der Beklagten.

b) Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist zwar davon auszugehen, dass bei dem Kläger nicht unerhebliche, über das geschlechts- noch altersentsprechende Maß hinausgehende, degenerative Vorschädigungen im Bereich des rechten Schultergelenks vorgelegen haben.

Es lässt sich aber nicht feststellen, dass es sich dabei um „Krankheiten oder Gebrechen“ im Sinne von Ziff. 3 AUB 2008 handelte.

c) Für die Abgrenzung der beiden Begriffe sind folgende Definitionen allgemein anerkannt (vgl. Bruck/Möller, 9.A., § 182 VVG, Rn. 6 m. w. N.):

Unter Krankheit ist ein regelwidriger – in der Regel heilbarer – Körper- oder Geisteszustand von einer gewissen (eher vorübergehenden) zeitlichen Dauer zu verstehen, der eine ärztliche Behandlung erfordert.

Als Gebrechen wird ein dauernder abnormer Gesundheitszustand verstanden, der die Ausübung normaler Körperfunktionen jedenfalls teilweise behindert (vgl. z.B. BGH NJW-RR 2010, 39).

d) Die Beweisaufnahme, insbesondere die mündliche Anhörung des Sachverständigen durch den Senat, hat nicht ergeben, dass der Kläger hinsichtlich seiner Vorschädigung behandlungsbedürftig gewesen wäre oder unter irgendwelchen Funktionseinschränkungen vor dem Unfall gelitten hätte.

Weder anhand der im Rechtsstreit vorgelegten bzw. des vom Landgericht eingeholten schriftlichen Sachverständigengutachtens und der hierfür herangezogenen schriftlichen Unterlagen noch anhand der weiteren Befragung des Sachverständigen … durch den Senat lassen sich ausreichende Tatsachen für das Vorliegen einer Krankheit oder eines Gebrechens feststellen.

aa) Die Beklagte hat weder dazu vorgetragen noch liegen sonst Anhaltspunkte dafür vor, dass der Kläger vor dem Unfallereignis vom 03.02.2011 wegen degenerativen Vorschädigungen am rechten Schultergelenk in ärztlicher Behandlung gewesen war.

Der vom Senat angehörte Sachverständige … erklärte, dass es zahllose Menschen gebe, die nachweisbar eine solche degenerative Vorschädigung wie der Kläger aufweisen und nichts davon spüren und nicht eingeschränkt seien. Deshalb sei plausibel, wenn jemand trotz ausgeprägter degenerativer Vorschäden angebe, keine Beschwerden zu haben. In diesen Fällen sei eine ärztliche Behandlung auch nicht angezeigt und würde selbst dann nicht erfolgen, wenn eine entsprechende Diagnose bekannt wäre. Erst wenn Beschwerden auftreten, sei es angezeigt, diese zu lindern.

Diesen Ausführungen schließt sich der Senat auch unter Berücksichtigung des Inhalts der vorgelegten vorgerichtlichen Gutachten, die sich zu diesem Aspekt nicht äußern, an.

Ein behandlungsbedürftiger regelwidriger Körperzustand kann daher beim Kläger nicht festgestellt werden.

bb) Es kann auch nicht festgestellt werden, dass an der rechten Schulter des Klägers vor dem Unfall ein Gebrechen vorgelegen hätte.

Der Sachverständige … hat insoweit ausgeführt, trotz des objektiven klinischen Erscheinungsbildes sei es häufig so, dass solche Vorschädigungen klinisch stumm verliefen und die Betroffenen keinerlei Symptome verspüren und keinerlei Einschränkung des Schultergelenks bestehe.

Anhaltspunkte dafür, dass dies beim Kläger anders gewesen sei, lassen sich nicht feststellen. Die Beklagte hat nicht geltend gemacht, dass der Kläger vor dem Unfallereignis vom 03.02.2011 an der Ausübung normaler Körperfunktionen im Bereich der rechten Schulter teilweise behindert gewesen wäre.

Es lässt sich somit nicht feststellen, dass beim Kläger vor dem Unfall ein dauernder abnormer Gesundheitszustand, welcher eine einwandfreie Ausübung normaler Körperfunktionen nicht mehr zugelassen hätte, bereits vorgelegen hat.

Den ihr obliegenden Nachweis für die Voraussetzungen einer Leistungsminderung gemäß Ziff. 3 AUB 2008 hat die Beklagte damit nicht erbracht.

4.

Der eingetretene Invaliditätsgrad und die Anzahl der zu erstattenden Krankheitstage sind zwischen den Parteien unstreitig.

Ausgehend vom Abrechnungsschreiben der Beklagten vom 02.08.2012 errechnet sich für den Krankentagegeldanspruch noch ein Betrag in Höhe von 3.283,20 € (206 Tage x 32,– €/Tag = 6.592,– € ./. der bereits gezahlten 3.308,80 €); vergleiche die Berechnung des Klägers in der Klage (Bl. 3, 5 d.A.).

Bezüglich der Invaliditätsleistung ergibt sich aufgrund der eingetretenen Funktionsbeeinträchtigung des rechten Armes bei einer vereinbarten Gliedertaxe von 70 % für den vollständigen Funktionsverlust des Armes ein Invaliditätsgrad von 28 %. Bei einer versicherten Invaliditätssumme von 160.000,00 € ergibt dies einen berechtigten Anspruch in Höhe von 44.800,00 €. Die Beklagte hat hierauf bereits 17.920,00 € bezahlt, sodass dem Kläger noch weitere 26.880,00 € zustehen.

5.

Die Entscheidungen zu den Nebenforderungen beruhen auf §§ 280, 286, 288 BGB. Die Beklagte hat den Vortrag des Klägers zum Verzugseintritt hinsichtlich der geltend gemachten Zinsen nicht bestritten.

Ebenfalls nicht bestritten wurde der zu Grund und Höhe schlüssige Vortrag des Klägers zum Anfall und Ersatz vorgerichtlicher Rechtsverfolgungskosten.

6.

Auf den Schriftsatz des Beklagtenvertreters vom 25.07.2014 war eine Wiedereröffnung der Verhandlung nicht veranlasst. Die Auffassung der Beklagten zum Verständnis der Ausführungen des Bundesgerichtshofs in der Entscheidung vom 08.07.2009 – IV ZR 217/07 war Grundlage der Befragung des Sachverständigen.

III.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO.

Die Entscheidungen zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf §§ 708 Nr. 10, 711, 709 S. 2 ZPO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO nicht vorliegen. Die Sache hat keine über den Einzelfall hinausweisende grundsätzliche Bedeutung. Die Entscheidung weicht auch nicht von rechtlichen Obersätzen gleich- oder höherrangiger Gerichte in vergleichbaren Fällen ab.